Enuresis nocturna

Enuresis nocturna (EN) er ufrivillig natlig vandladning hos børn fra 5-års-alderen, som ikke skyldes medfødte eller erhvervede sygdomme i centralnervesystemet (1). Afgrænsningen ved 5-års-alderen er arbitrær, og mange vælger først at betegne det som en sygdom, når symptomet bliver et problem for barnet og/eller omgivelserne. For at stille diagnosen EN må man udelukke tilstedeværelsen af andre sygdomme, som kan medføre natlig urininkontinens. Dette gøres ved en grundig anamnese og en objektiv undersøgelse samt en undersøgelse af urinen. En udredning eller behandling for EN bør næppe starte før 6-7-års-alderen, medmindre der også er ufrivillig vandladning om dagen.

Det er vigtigt at afgrænse begrebet monosymptomatisk EN, hvor der kun forekommer ufrivillig vandladning om natten. Hvis der tillige er symptomer om dagen, kan problemet skyldes andre og mere alvorlige tilstande, som bør udredes nøje (2). EN defineres som primær, hvis barnet ikke har ligget tørt i mindst seks måneder, og som sekundær, hvis der forinden har været en »tør periode« på mindst seks måneder. Den sekundære EN afspejler opfattelsen af EN som en psykosocial lidelse, hvor EN tænkes udløst af en hændelse under barnets opvækst. Børn med sekundær EN bør dog altid undersøges nøje for andre mulige årsager.

Årsagen til EN er ukendt, men der er en arvelig tilbøjelighed, og man har fundet genetiske loci, der disponerer til sygdommen, på kromosom 8, 12, 13 og 22 (3). Der er ikke sikker evidens for, at søvnmønsteret har særlig betydning for EN, og tidligere tiders teorier om, at børn med EN sover dybere, holder næppe stik (4). Det er dog stadig uafklaret, hvorfor børnene ikke vågner og går på toilettet, når blæren er fyldt op.

Tidligere betragtede man symptomet enuresis som en enhed. Det spiller helt sikkert ind, når man skal tolke behandlingsresultater som i den aktuelle analyse. I dag ved vi, at der er flere forskellige typer, ligesom sværhedsgraden har betydning for spontanprognose og formodentlig også for behandlingsresultatet. Overordnet er enuresis et misforhold mellem blærens kapacitet og den urinproduktion, der er i løbet af natten.

Enurikere har meget hyppigt en helt normal blærefunktion (4, 5). Denne er imidlertid ledsaget af en stor natlig urinproduktion, som i de fleste tilfælde skyldes, at den normale natlige stigning i mængden af antidiuretisk hormon ikke er til stede (6). Andre enurikere har en normal reduktion af urinproduktionen om natten, men til gengæld har de en lille blærekapacitet (7). Foruden disse to hovedgrupper, men i øvrigt med samme symptomer som disse, er der enurikere, som har en udtalt natlig natriurese (8), og nogle som har enuresis på baggrund af hyperabsorptiv hyperkalcuri, der medfører øget diurese. Der findes også enurikere, hvor en stor natlig urinproduktion skyldes obstruktiv lidelse i øvre luftveje, hvilket aktiverer saltudskillende hormoner. Der er sikkert mange flere årsager, så over de næste år vil der givet dukke nye forklaringer op på, hvorfor visse enurikere har den ene eller den anden type enuresis. Derimod synes den tidligere betoning af psykiske årsager til enuresis ikke at holde stik. Den seneste litteratur på dette område viser næsten samstemmende, at psykiske påvirkninger, der ledsager enuresis, er sekundære til enuresis.

Man skelner endnu mellem primær og sekundær enuresis, men patofysiologien synes at være den samme, så den arbitrære opdeling ved hjælp af enuresisfrie intervaller, man tidligere har anvendt, synes ikke at være anvendelig i behandlingsstrategien.

EN ses hos 15-20% af 5-6-årige, og prævalensen aftager uden behandling med ca. 15% per år, indtil den i teenageårene når en prævalens på 2-3%. Hos omkring 1% af voksne fortsætter symptomerne livet ud. Svær enuresis synes at have en dårligere spontanprognose end lettere grader.

Skønt der er en høj spontan helbredelsesprocent, er de sociale, følelsesmæssige og psykologiske følger store.

Formålet med behandling af EN kan defineres ud fra forskellige ambitionsniveauer:

• Undgå sengevædning ved specielle lejligheder (besøg hos kammerater, lejrskole ture etc.)

• Reduktion i antallet af våde nætter

• Reduktion af de sociale og psykiske følger til EN (drilleri, manglende selvværd)

• Opnå symptomfrihed

• Undgå tilbagefald efter behandlingssucces

Som estimater for effekten af behandling har man anvendt følgende:

• 14 konsekutive tørre nætter (behandlingssucces)

• Markant reduktion i gennemsnitligt antal våde nætter per uge

• Intet tilbagefald efter initial behandlingssucces

• Tørre nætter efter behandlingsophør

Mange typer af behandling har været forsøgt gennem tiderne, men behandling med vækkealarm, antidiuretisk hormon og antidepressiva er de bedst undersøgte. Den høje spontane helbredelsesprocent gør, at de fleste behandlinger er associeret med behandlingssucces.

Vækkealarm er en attraktiv behandling, da barnet slipper for medicin, og metoden kan accepteres af de fleste børn og deres forældre. Alarmen består oftest af et ringeapparat, som aktiveres, når lagnet bliver vådt, men der findes forskellige typer, både med lyd og lyssignal. Hensigten med alarmen er at ændre barnets fornemmelse af en fyldt blære fra en trang til at lade vandet til et signal om at knibe sammen, tilbageholde vandladningen og vågne op.

I en nylig gennemført Cochrane-analyse har man vurderet effekten af vækkealarm på EN og sammenlignet metoden med andre behandlinger, herunder medicinske behandlinger. Undersøgelsen viste, at alarmmetoden fører til høj initial succes og lav tilbagefaldsrate. Effekten af både antidiuretisk hormon og antidepressiva var på højde med alarm, men effekten varede ikke ved efter ophør med medicinen, og alarmmetoden var på længere sigt den mest effektive behandling.

Den aktuelle Cochrane-analyse

Formålet med metaanalysen var at undersøge effekten af vækkealarm ved enuresis nocturna hos børn og sammenligne effekten med andre behandlingsmetoder. Metaanalysen omfattede 22 randomiserede studier, som tilsammen inkluderede 1.125 personer under 16 år med EN, randomiseret til behandling med vækkealarm, anden behandling eller kontrol. Patienter med kendt årsag til sengevædning var udelukket fra studiet. Som mål for effekt anvendtes forskellen i antallet af våde nætter per uge før, under og efter behandlingen. Kvaliteten af flere af de inkluderede studier var ringe, og sammenligninger kunne kun gennemføres for enkelte analyser.

Børn behandlet med vækkealarm havde signifikant færre episoder med natlig sengevædning end en ubehandlet kontrolgruppe. Den relative risiko (RR) for ikke at opnå behandlingssucces (14 konsekutive tørre nætter) var 0,27 (95% sikkerhedsinterval (SI) 0,19-0,39), og der var mindre risiko for tilbagefald (RR 0,58; 95% SI 0,46-0,74) hos børn, der anvendte vækkealarmmetoden. Undersøgelsen kunne ikke vise, om der var forskel i effekt mellem forskellige typer af alarmer, og effekten af vækkealarm øgedes ikke ved at kombinere med andre ikke-medikamentelle initiativer (blæretræning, overvågning, vækning).

Behandling med antidiuretis k hormon (desmopressin, DDAVP) og tricykliske antidepressiva var lige så effektiv som ringeapparat. En enkelt undersøgelse viste, at effekten af antidiuretika satte tidligere ind end effekten af vækkealarm, men forholdene var omvendt efter tre måneder. Der var mindre risiko for tilbagefald efter alarmmetoden end efter behandling med medicin. Sikkerhedsgrænserne for den relative risiko var dog meget vide (RR 0,11; 95% SI 0,02-0,78).

Diskussion

Der er flere fundamentale svagheder ved såvel analyserede studier som Cochrane-gruppens fortolkning af analysen. Studierne er generelt af dårlig kvalitet med begrænset eller ingen beskrivelse af enuresistyper og sværhedsgrad. I flere undersøgelser var randomiseringen ikke gennemført optimalt. Det samlede antal undersøgte børn var lavt, og de fleste analyser måtte baseres på få sammenlignende studier. Derfor er sikkerhedsgrænserne på alle estimater ret vide. Effekten af alarmapparat over for kontrol kunne kun analyseres i fem studier, og ingen af studierne anvendte en ikke-fungerende alarm som kontrol.

I alle studier var børn med kendt årsag til deres urininkontinens ekskluderet fra undersøgelsen, men kun fire studier havde ekskluderet børn, som også havde vandladningsproblemer om dagen. De bagvedliggende årsager til monosymptomatisk EN var forskellige fra årsagerne til tilfælde med en blanding af enuresis nocturna og diurna, og den monosymptomatiske EN havde generelt en bedre prognose end den blandede type (9). Resultaterne af metaanalysen havde været nemmere at fortolke, hvis analysen kun havde været foretaget på studier, der ekskluderede børn med vandladningsproblemer om dagen. Datagrundlaget ville imidlertid have været meget lille og analysen næppe gennemførlig. De opnåede behandlingseffekter må derfor ses på denne baggrund.

Alle de undersøgte alarmer havde en bedre effekt end effekten i den ubehandlede kontrolgruppe, og effekten holdt sig efter ophør. Der var ingen sikker forskel i effekt mellem de forskellige alarmmetoder. Effekten af vækkealarm skal imidlertid vurderes i lyset af, at kontrolpersonerne var ubehandlede børn. Det er vanskeligt at foretage blinding ved studier af vækkealarm, idet barnet hurtigt opdager, hvis en placeboalarm ikke sætter i gang, når lagnet bliver vådt.

Der er evidens for, at man opnår bedre effekt ved initialt at kombinere vækkealarm med et antidiuretikum, men evidensen er baseret på kun ét studie, og effekten efter behandlingsophør blev ikke undersøgt. Det er muligt, man også kan opnå en forstærket effekt ved at kombinere alarmmetoden med tricykliske antidepressiva, men der forelå ikke data i analysen, som kunne bekræfte dette.

Det skal imidlertid bemærkes, at indikationen for tricykliske antidepressiva er begrænset og måske slet ikke eksisterende. Der er ikke patofysiologiske fund, der støtter anvendelsen på indikationen dyb søvn. Den parasympatolytiske effekt af stoffet er begrænset, og blærekapacitetsproblemer forekommer i begrænset mængde hos enurikere. En styrkelse af urinrørets modstand er ej heller indiceret, men enkelte undersøgelser har vist, at tricykliske antidepressiva har en antidiuretisk virkning, som kunne være årsag til den effekt, der er observeret.

Det er en svaghed ved metaanalysen, at der i størstedelen af studierne af vækkealarm var en høj frafaldsfrekvens. Det kunne skyldes kompliansproblemer. Brug af vækkealarm kræver høj motivation hos familien, og det er vigtigt, at barn og forældrene er nøje instrueret i teknikken, inden metoden tages i brug. Undersøgelser har vist, at visse karakteristika hos børn og forældre (børn med adfærdsproblemer og manglende selvværd, forældre med lav tolerancetærskel) kan prædicere dårlig komplians og risiko for tidligt ophør med brug af vækkealarm (10). Inden man iværksætter behandling, bør man derfor sikre sig, at familien er egnet og besidder tilstrækkelig motivation.

De fleste studier, der indgik i metaanalysen, udgik fra hospitalsafdelinger eller enuresis-klinikker. Disse patienter tilhører en selekteret gruppe og er formentlig ikke repræsentative for flertallet af patienter med EN i den primære sundhedssektor. Resultaterne af metaanalysen kan derfor ikke uden videre overføres til danske børn i almen praksis.

Bivirkninger til vækkealarm begrænser sig til de ulemper, der kan være forbundet med apparatfejl, og de natlige forstyrrelser for hele familien. Omvendt kan bivirkningerne ved den medikamentelle behandling være mere alvorlige og omfatte hjerterytmeforstyrrelse, kramper, leverskader og påvirkninger af blodbilledet. Risikoen for accidentel overdosis hos børn må ligeledes tages i betragtning ved valg af behandling.

Almindeligvis tager det flere uger at opnå behandlingssucces (14 tørre nætter). I Danmark udlånes vækkealarm som regel gratis fra det offentlige (socialforvaltning, hospital), og familien kan få økonomisk støtte til at dække de øgede udgifter, der kan være forbundet med lidelsen (øgede udgifter til vask). Behandling med antidiuretisk medicin (næsespray, 20 mg DDAVP per døgn) koster ca. 400 kr. for en måneds behandling, og behandling med tricyklisk antidepressivum (imipramin 25 mg per dag) ca. 30 kr. Forudsat at familien kan låne en vækkealarm, er det den billigste behandling. Effekten af en vækkealarm kræver dog en betydelig motivation fra familien, og forældrene må være indstillet på en længere periode med afbrudt søvn og natlig uro. Det tager tid at lære at bruge apparatet rigtigt, og den forventede effekt sætter ind senere end ved den medikamentelle behandling. Endelig er det vigtigt at udvælge de rigtige patienter til behandlingen. Ved valg af behandling må man imidlertid også vurdere langtidseffekten, og her er vækkealarm på den rette indikation måske overlegen i forhold til den medikamentelle behandling

Konklusion

Vækkealarm er en effektiv behandling af EN, og effekten holder sig efter behandlingsophør. Behandling med antidiuretisk hormon og antidepressiva er lige så effektiv som vækkealarm, mens behandlingen står på, men effekten af den medikamentelle behandling klinger af, når behandlingen afsluttes.

Alarm interventions for nocturnal enuresis in children

Glazener CMA, Evans JHC

This review should be cited as: Glazener CMA, Evans JHC. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.

A substantive amendment to this systematic review was last made on 24 November 2000. Cochrane reviews are regularly checked and updated if necessary.

Background: Enuresis (bedwetting) is a socially disruptive and stressful condition which affects around 15-20% of five year olds, and up to 2% of young adults. Although there is a high rate of spontaneous remission, the social, emotionel and psychological costs to the children can be great.

Objectives: To assess the effects of alarm interventions on nocturnal enuresis in children, and to compare alarms with other interventions.

Search strategy: The following electronic databases were searched: MEDLINE to June 1997; AMED; ASSIA; BIDS; BIOSIS Previews (1985-1996); CINAHL; DHSS Data; EMBASE (1974 to June 1997); PsycLIT and SIGLE. Organisations, manufacturers, researchers and health professionals concerned with enuresis were contacted for information. The reference sections of obtained studies were also checked for further trials. Date of the most recent search: July 1997.

Selection criteria: All randomised trials of alarm interventions for nocturnal enuresis in children were included in the review. Trials were eligible for inclusion if: children were randomised to alarm treatment compared with controls, other behavioural methods or drugs for nocturnal bedwetting; participants with organic causes for their bedwetting were excluded; and baseline assessments of the level of bedwetting were reported. Trials focused solely on daytime wetting were excluded.

Data collection and analysis: Two reviewers independently assessed the quality of the eligible trials, and extracted data.

Main results: Twenty-two randomised trials met the inclusion criteria, involving 1125 children who received treatment with alarms. The quality of many of the trials was poor, and many comparisons were addressed only by single trials. Children treated with alarms were significantly more likely than untreated controls to become dry during treatment (RR for failing to achieve 14 dry nights 0.27, 95% CI 0.19 to 0.39) and failing to remain dry (RR 0.58, 95%CI 0.46 to 0.74). There was insufficient evidence to judge whether one type of alarm is better than another and whether alarms alone were as good as or better than other behavioural interventions alone or as a supplement to alarm treatment. Desmopressin or tricyclics seem as effective as alarms while on treatment. There was limited evidence to suggest that the relapse rate might be longer efter stopping alarm treatment than efter desmopressin (RR 0.11, 95% CI 0.02 to 0.78).

Reviewers' conclusions: Alarm interventions are an effective treatment for nocturnal bedwetting in children. Desmopressin and tricyclics appeared as effective while on treatment, but this effect was not sustained after treatment stopped, and alarms may be more effective in the long term. Comparisons between drugs and behavioural treatments are needed, and should include relapse rates after treatment is finished.

Reprints: Lars Bjerrum, Forskningsenheden for Almen Medicin, Syddansk Universitet, Winsløwparken 19, DK-5000 Odense C.

E-mail: lbjerrum@health.sdu.dk

Antaget den 6. marts 2002.

Syddansk Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin.