Eosinofil akut lymfatisk leukæmi hos yngre mand hjemvendt fra rejse i troperne

Eosinofili efter rejse i troperne er ofte et udtryk for parasitær sygdom [1, 2], men eosinofili kan også skyldes allergi, hypereosinofilt syndrom og andre hæmatologiske lidelser [3].

Eosinofil akut lymfatisk leukæmi (eALL) er en sjælden hæmatologisk lidelse, der kun er beskrevet ca. 50 gange i verdenslitteraturen. Sygdommen ses oftest hos drenge (medianalder 14 år), og typiske præsentationer omfatter feber, dyspnø, myalgi/artralgi, lymfadenopati, hepatosplenomegali, purpura og forhøjede leukocyttal med eosinofili. Ofte er diagnosen eALL forudgået af en længere udredningsperiode (1-9 måneder) [3].

Her beskrives en sygehistorie, i hvilken præsentationen af eALL er typisk, men hvor diagnosen vanskeliggøres af rejseanamnese i troperne.

Sygehistorie

En 22-årig tidligere rask mand blev fem uger efter hjemkomst fra troperne henvist til Infektionsmedicinsk Klinik med dyspnø, vekslende febrilia samt ekstremitets- og lænderygsmerter på grund af mistanke om malaria. Patienten havde opholdt sig 14 dage på de Dansk Vestindiske Øer og en uge i den Dominikanske Republik. Patienten havde ikke været syg under rejsen og var relevant vaccineret. Han havde ingen kendt allergi og havde ikke taget anden medicin end klorokin som malariaprofylakse.

Den objektive undersøgelse var upåfaldende, og patienten var afebril. Malariaudstryg og bloddyrkninger var negative. Rutineblodprøver viste leukocytter på 19,6 × 109 /l med en eosinofil overvægt på 11,9 × 109 /l (60%), hæmoglobin 7,9 mmol/l, trombocytter 140 × 109 /l og C-reaktivt protein 22 mg/l. Røntgen af thorax og udvidet lungefunktionsundersøgelse var begge normale. Følgende undersøgelser var alle negative: Afføring for orme, æg, cyster og patogene tarmbakterier, elektrokardiografi, HIV, immunglobulin (Ig) E, dyrkning for strongyloides samt antistof mod mycoplasma pneumoniae, entamoeba, filarier, toxocara og trichinella species.

En måned efter første kontakt blev patienten indlagt med lænderygsmerter og fortsat uforklaret eosinofili på 60%. Objektivt var patienten forpint og havde kløende udslæt på truncus. Røntgen og magnetisk resonans-skanning af columna var uden sammenfald eller rodpåvirkning. Der fandtes forstørrede lymfeknuder i flere regioner, og ultralydsundersøgelse af abdomen viste splenomegali. Hæmoglobin og trombocytter var faldende til henholdsvis 5.9 mmol/l og 84 × 109 /l, og der var fortsat et højt eosinofiltal.

Der blev foretaget knoglemarvsundersøgelse. Perifert udstryg var uden blaster, men med betydelig eosinofili. Mikroskopi af marv viste 60% lymfoblaster, og markørundersøgelsen viste præ-B-celle akut lymfatisk leukæmi (præ-B ALL). Kromosomundersøgelse viste kompleks karyotype med bl.a. t(5;14) (q31;q32) (Figur 1 ).

Patienten blev overflyttet til en hæmatologisk specialafdeling, hvor man påbegyndte induktionsbehandling med prednisolon, og almentilstanden bedredes. Grundet sin unge alder indgik patienten i NOPHO ALL-2008 protokollen (pædiatrisk protokol), hvor han påbegyndte firestofskemoterapi, der blev givet intravenøst og intratekalt. Der var initialt respons på behandlingen (dag +29: eosinofiltal: 0,01 × 109 /l (< 1%); blastfraktion: 0,8%), men dag +79 viste flowcytometri fortsat mere end 0,5% maligne celler i knoglemarven, hvorfor patienten overgik til højrisikobehandlingsarmen med henblik på allogen knoglemarvstransplantation.

Diskussion

Vores patient præsenterede sig med uspecifikke symptomer efter udenlandsrejse. De mest udtalte symptomer var svær eosinofili og lænderygsmerter. Retrospektivt var der også oplysninger om febrilia og udslet. Der var ingen tegn på organskade som følge af eosinofilien, hvilket ellers ofte overskygger de primære symptomer ved eALL. Som yngre mand passer vores patient ind i tidligere rapporterede sygehistorier. De svære muskel- og ledsmerter er ikke tidligere fremhævet ved eALL.

Ofte vil en akut leukæmi manifestere sig med klonalt betinget leukocytose og nedsat produktion inden for de øvrige cellelinjer. Initialt havde vores patient diskret nedsat hæmoglobulin- og trombocyttal men ingen lymfocytose, lymfadenopati eller organomegali, der kunne sandsynliggøre hæmatologisk lidelse.

Den påviste translokation t(5;14)(q31;32), er karakteristisk for eALL og er central i patogenesen. Den resulterer i fusion af immunglobulin heavy-chain -genet på kromosom 14 og IL3-genet på kromosom 5. IL3 kommer under kontrol af en enhancer fra IgH-genet, og ekspressionen af IL3 øges. Overekspressionen af IL3 fører formentlig til øget produktion af eosinofile celler [4]. Data er begrænsede, men tyder på at patienter med eALL har en mere behandlingsresistent sygdom og dermed dårligere prognose end patienter med ALL uden eosinofili [5].

Denne sygehistorie illustrerer vigtigheden af at huske, at internmedicinsk sygdomme kan debutere under udlandsrejser, samt at eosinofili kan ses ved et bredt spektrum af sygdomme [3].

Mette Vang Larsen, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. E-mail: mvlarsen@dadlnet.dk.

Antaget: 8. juni 2010

Først på nettet: 27. september 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Overlæge, dr.med. Gitte Kronborg og overlæge, dr.med. Ole Weis Bjerrum takkes for vejledning og kritisk gennemlæsning af manuskript.

1. Schulte C, Krebs B, Jelinek T et al. Diagnostic significance of blood eosinophilia in returning travelers. Clin Infect Dis 2002;34:407-11.
2. Whetham J, Day JN, Armstrong M et al. Investigation of tropical eosinophilia; assessing a stra tegy based on geographical area. J Infect 2003;46:180-5.
3. Andersen CL, Vestergaard H, Norgaard P et al. [Eosinophilia--pathogenesis, classification and therapy]. Ugeskr Læger 2009;171:3256-62.
4. Grimaldi JC, Meeker TC. The t(5;14) chromosomal translocation in a case of acute lymphocytic leukemia joins the interleukin-3 gene to the immunoglobulin heavy chain gene. Blood 1989;73:2081-5.
5. Sutton R, Lonergan M, Tapp H et al. Two cases of hypereosinophilia and high-risk acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2008;22:1463-5.