Epilepsikirurgi

Epilepsi forekommer hos knap 1% af befolkningen og rammer såvel børn som voksne [1]. På trods af de seneste årtiers fremskridt inden for den medicinske behandling af epilepsi vedbliver ca. en tredjedel af patienterne med epilepsi med at få epileptiske anfald [2] med alvorlige personlige og samfundsmæssige konsekvenser
i form af traumer, psykiatrisk komorbiditet, kognitiv dysfunktion, reduceret uddannelses- og erhvervsevne samt tidlig død til følge [3]. Med epilepsikirurgi kan man potentielt helbrede epilepsi. Det er et tilbud til denne gruppe patienter, hvis det i udredningsforløbet kan sandsynliggøres, at alle epileptiske anfald starter
ét sted i hjernen (den epileptogene zone), og at det vil være muligt at operere uden væsentlige neurologiske og neuropsykologiske skader til følge [4].

Formålet med denne artikel er at beskrive forløbet af det danske epilepsikirurgiudredningsprogram, de nyeste resultater og fremtidige indsatsområder.

DET EPILEPSIKIRURGISKE FORLØB

I henhold til Sundhedsstyrelsen retningslinjer fra 2004 for epilepsikirurgi i Danmark [5] varetages præoperativ udredning, operation og postoperativ kontrol som en landsfunktion i landscenteret »epilepsikirurgiteamet«. Epilepsikirurgiteamet er et multidisciplinært team bestående af neurologer, neurokirurger, neuropædiatere, neurofysiologer, neuroradiologer, nuklearmedicinere, neuropsykologer, psykiatere, neuropatologer, sygeplejersker og neurofysiologiassistenter fra Rigshospitalet og Epilepsihospitalet i Dianalund.

Andre neurologiske afdelinger, p.t. overvejende fra Aarhus Universitetshospital, Sjællands Universitetshospital, Roskilde og Odense Universitetshospital, bidrager alle i visse tilfælde med parakliniske undersøgelser, specielt MR-skanning, positron emission
tomography (PET), videoelektroencefalografi (vEEG) og magnetencefalografi (MEG).

DET PRÆOPERATIVE UDREDNINGSPROGRAM

I Figur 1 vises et flowdiagram over det danske præoperative epilepsikirurgiprogram. Programmet er baseret på international konsensus [6], hvor den initiale vurdering af, om en henvist patient er kandidat til epilepsikirurgi er baseret på de tre hovedkriterier: semiologi, EEG og MR-skanning.

SEMIOLOGI

Ved et epileptisk anfalds semiologi forstås summen af patientens egne oplevelser ved indledningen af et anfald (epileptisk aura) og de kliniske tegn, som observeres af andre [7]. Eksempler på epileptisk aura er en kildrende opadstigende fornemmelse fra maven, hvilket tyder på udgangspunkt i hippocampus/insula, eller musik, som patienten hører i sit øre kontralateralt til Heschls gyrus. Eksempler på observerbare symptomer er gesturale automatismer (formålsløse fumlende bevægelser med hånden) ipsilaterale til mediale temporale strukturer eller rytmiske kontraktioner i den distale ekstremitetsmuskulatur kontralateralt til de primære motoriske eller præmotoriske områder [7].

ELEKTROENCEFALOGRAFI

Alle patienter indlægges til femdøgns-vEEG, hvorunder de kontinuerligt får målt EEG under videoovervågning [8]. Som regel aftrappes patientens medicin under indlæggelsen med henblik på at fremkalde minimum tre af patientens sædvanlige anfald. Dette har til formål at dokumentere, at patientens anfald er epileptiske, at de alene udspringer fra ét sted i hjernen og at fastlægge den tidsmæssige sammenhæng mellem elektriske forandringer under anfald (iktalt EEG) og semiologi. Epilepsi er en netværkssygdom, og anfald kan starte et sted i hjernen og medføre semiologi eller elektriske forandringer fra funktionelt koblede, men anatomisk adskilte områder. Ydermere kan elektriske forandringer mellem anfald (interiktalt EEG) ofte benyttes til understøttelse af en hypotese om det epileptiske anfalds elektroencefalografiske lokalisation.

MR-SKANNING

MR-skanning foretages altid efter den samme ekstensive præoperative protokol ved en feltstyrke på 3 tesla og med en voxelstørrelse på 1 mm i alle planer. Det er af stor betydning, at kvaliteten af skanningen er optimal. Det kan være nødvendigt at MR-skanne i universel anæstesi for at undgå bevægeuro. Der gives altid intravenøs kontrast med henblik på at visualisere kar forud for kirurgi. Påvisningen af en mulig epileptogen læsion er det hovedkriterium, der har den største prædikative værdi for anfaldsfrihed efter epilepsikirurgi [9].

Hvis der er manglende overensstemmelse mellem alle tre hovedkriterier, men det fortsat vurderes som sandsynligt, at man kan identificere én epileptogen zone, suppleres der med yderligere undersøgelser (Figur 1).

POSITRON EMISSION TOMOGRAphy

PET med ¹⁸F-fluordeoxyglukose (FDG) anvendes uden for anfald til at påvise områder i hjernen med abnormt nedsat metabolisme pga. dysfunktion i de funktionelle netværk regionalt i hjernen. I kliniske serier har PET
bidraget væsentligt til at sandsynliggøre bilateral patologi og guide intrakranial EEG hos ca. halvdelen af patienterne [10].

SINGLE PHOTON EMISSION
COMPUTED TOMOGRAPHY

Single photon emission computed tomography (SPECT) med ^99mTc-hexamethylpropylenaminoxim (HPAO)
anvendes til påvisning af områder med øgning i den
cerebrale blodgennemstrømning under et epileptisk anfald (Figur 2). Hvis det epileptiske anfald har en
varighed over ca. 30 s, og det ikke propagerer for hurtigt ind i funktionelt koblede regioner, er metoden
velegnet til lokalisering af det epileptiske fokus bl.a. hos patienter med normalt resultat af MR-skanning [11, 12].

KILDELOKALISERING MED ELEKTROENCEFALOGRAFI OG MAGNETENCEFALOGRAFI

I Danmark benyttes der såvel 256-kanalers-EEG (Rigshospitalet og Epilepsihospitalet i Dianalund) (Figur 3) og MEG (Aarhus Universitetshospital) til at lokalisere kortikale områder, som genererer epileptiform aktivitet. Metoderne er værdifulde ved planlægning af intrakranial EEG [13, 14]. Præliminære danske resultater bekræfter, at man med de to metoder helt overvejende genererer identiske resultater.

Hvis der på baggrund af det samlede undersøgelsesprogram kan formuleres flere plausible hypoteser for det anatomiske udgangspunkt for patientens epilepsi, kan disse testes mod hinanden med intrakranial EEG-registrering, hvortil der i 2017 helt overvejende benyttes stereo-EEG (SEEG).

STEREO-ELEKTROENCEFALOGRAFI

SEEG er illustreret i Figur 4 og Figur 5 [15]. Der monitoreres typisk i 5-8 dage, undertiden op til 14 dage. Herefter kan dybdeelektroderne fjernes på stuen uden bedøvelse. Det er muligt at stimulere på elektroderne og herved udløse de af patienten kendte aurafænomener, hvilket yderligere styrker en given hypotese for lokalisation af den epileptogene zone. Ligeledes er det muligt ved stimulation på elektroderne at afgrænse
resektionen i forhold til funktionelt betydende (elokvente) dele af cortex.

Såfremt der er overensstemmelse mellem de tre hovedkriterier eller overensstemmelse mellem to hovedkriterier og yderligere resultaterne fra to supplerende undersøgelser, eller der under anfald ved SEEG påvises ét fokus, kan patienten tilbydes operation. Forud for operation foretages der såvel neuropsykologisk som psykiatrisk undersøgelse.

NEUROPSYKOLOGISK UNDERSØGELSE

Ved den præoperative neuropsykologiske undersøgelse vurderes patientens kognitive og psykosociale funktionsniveau i hverdagen (skolegang, uddannelse, erhverv og subjektive gener), og der udføres en objektiv testning af alle kognitive domæner. Præoperativt kan undersøgelsen bidrage til vurdering af risici for postoperativ kognitiv reduktion, men også til fokuslokalisering på baggrund af eventuelle kognitive deficitter i relation til bestemte kortikale områder [16].

PSYKIATRISK UNDERSØGELSE

Psykiatrisk undersøgelse foretages for at få kortlagt samtidig psykiatrisk lidelse eller sårbarhed. Sværere psykiatrisk sydom kan evt. udelukke operation. Endvidere bliver patientens risiko for psykiatriske følgevirkninger vurderet [17].

OPERATION

Operation på temporallappen er den hyppigst udførte. Den omfatter sædvanligvis fjernelse af amygdala, hippocampus, entorinal cortex og gyrus parahippocampale enten selektivt eller i kombination med den anterolaterale del af temporallappen [18].

Uden for temporallappen foretages der »skræddersyede« operationer med henblik på at reducere risikoen for tab af vigtige funktioner. Disse indbefatter bl.a. operationer med elektrisk stimulering/monitorering og neuropsykologisk testning med patienten vågen. Hvis der opereres tæt på områder, der er af betydning for f.eks. sprog eller motorik, tilbydes der ofte initialt en begrænset resektion, som senere kan udvides, hvis der ikke opnås anfaldsfrihed efter første operation.

Netværksdelingsoperationer som f.eks. kallosotomi (effektiv mod atoniske anfald) og den funktionelle
hemisferektomi (stor sandsynlighed for anfaldsfrihed) har til formål at hindre spredning af den epileptiske aktivitet. Operationerne foretages sjældent (0-2 gange årligt), men er relevante ved meget alvorlige epilepsisyndromer, hvor generaliserede anfald er fremtrædende, barnets udvikling går i stå, og barnet taber færdigheder. Trods omfattende resektioner har børn under 6-7 år mulighed for reorganisering af centre for motorik og sprog med efterfølgende positiv udvikling. Ingen af disse operationer må ifølge de gældende regler udføres i Danmark.

RESULTATER

Effekten af epilepsikirurgi er veldokumenteret i to
nyligt publicerede systematiske oversigtsartikler [19, 20]. Anfaldsfrihed minimum et år efter operation ses hos 53-84% af patienterne med medial temporallapsepilepsi, hos 36-76% af patienterne med epilepsi uden for den mediale temporallap og hos 43-79% af patienterne efter hemisferektomi [21]. Resultaterne af det danske epilepsikirurgiprogram fra perioden 2009-2014 er i overensstemmelse med internationale resultater [22]. Kun ca. 10% af patienterne rapporterer ikke at have haft gavn af kirurgisk behandling, og patienterne, der havde de mest komplicerede tilstande og blev opereret efter SEEG, klarede sig lige så godt som patienterne, der havde mere ukomplicerede tilstande og ikke fik foretaget SEEG [22]. Positive prognostiske faktorer for anfaldsfrihed efter epilepsikirurgi er: abnormt MR-skanningsresultat, fjernelse af hele læsionen, tilstedeværelse af medial temporallapssklerose (MTS) eller tumor cerebri samt tilfælde af feberkramper tidligt i barndommen [19]. De mest udbredte patologiske fund i det danske materiale var MTS, kortikale malformationer og tumorer [22]. Resultaterne af operationerne af de første 95 børn var, at 67% ikke havde invaliderende anfald ved seneste kontrol [23].

KOMPLIKATIONER I FORBINDELSE MED
EPILEPSIKIRURGI

Komplikationer i forbindelse med epilepsikirurgi er veldokumenterede i international litteratur [24]. Der er risiko for tab af hukommelses- og benævnelsesevne hos op til hhv. 44% og 34%, mens der i nogle tilfælde sker bedring af f.eks. eksekutive funktioner ved anfaldsfrihed [16]. Patienterne informeres om forventede komplikationer såsom nyudvikling af affektive symptomer hos ca. 10% [22] og partiel øvre kvadrantanapsi hos ca. 75% med mulig betydning for evnen til at køre bil hos ca. 20% [25] af patienter efter operation i den mediale temporallap. Patienterne følges i minimum to år efter operationen bl.a. med henblik på at diagnosticere komplikationer i forbindelse med operation og bistå ved behandling og organisering af rehabilitering.

I perioden 2009-2014 så vi i Danmark alvorlige komplikationer, der medførte persisterende nedsat kraft i ekstremiteterne, hos 3/169 patienter og betydelig afasi hos én patient [22].

KONKLUSION

Det danske epilepsikirurgiske program har udviklet sig betydeligt, siden det seneste notat blev udsendt fra Sundhedsstyrelsen i 2004. Centret ved Rigshospitalet opfylder kriterierne for et fourth level-epilepsikirurgisk center bl.a. som følge af udviklingen af intrakranial EEG-registrering og den fortsatte implementering af højtavancerede diagnostiske metoder og operative teknikker. Operationsresultaterne er fuldt på linje med
resultaterne på internationale centre, og ligeså modsvarer antallet af opererede patienter i Danmark (6,2 operationer/år/mio. indbyggere) tallene i sammenlignelige lande, nemlig 4,7 i USA [20], 5,7 i Norge, 5,2 i Sverige og 8,1 i Finland. Der er ingen væsentlig forskel i antallet af opererede patienter i de forskellige landsdele i Danmark [22]. Status for epilepsikirurgi i Danmark er et resultat af mange års tæt klinisk og forskningsmæssigt samarbejde på tværs af landsdelene og det forhold, at kirurgien er samlet på ét sted i landet.

ØNSKER FOR EN FORBEDRET FREMTIDIG INDSATS

Danske patienter venter fortsat ca. 11 år, fra det konstateres, at medicinen er virkningsløs, til de henvises til epilepsikirurgisk udredning [22], hvilket i praksis betyder, at de psykosociale konsekvenser af alvorlig hjernesygdom gennem barndom, ungdom og voksenliv ofte består også efter en operation. Internationalt anbefales det, at patienter henvises senest to år efter at være konstateret medicinsk behandlingsrefraktære [26]. Der er således behov for forbedret information om epilepsikirurgi til patienterne og de henvisende afdelinger. Mange patienter fravælger epilepsikirurgi af frygt for komplikationer i forbindelse med åben neurokirurgi.
I disse år udvikles der helt nye, langt mindre invasive behandlingsformer såsom MR-vejledt laserterapi [27] og ultralydterapi [28], som må forventes at ændre henvisningsmønstret. Teknikkerne er komplicerede og kostbare, og implementering af dem i det danske epilepsikirurgiprogram kræver politisk bevågenhed og økonomisk støtte.

Korrespondance: Lars H. Pinborg. E-mail: lars.pinborg@nru.dk

Antaget: 14. november 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. marts 2018

Interessekonflikter: ingen.