Epilepsikirurgisk behandling af danske børn 1996-2002

Introduktion: Epilepsikirurgi udføres for at fjerne eller reducere de epileptiske anfald hos udvalgte patienter, der ikke responderer på medicinsk behandling. Relativt få danske børn har fået tilbudt denne behandling, formentlig på grund af en række restriktioner fra Sundhedsstyrelsen. Dette er en præsentation af resultaterne hos de første 22 danske børn, der har fået foretaget epilepsikirurgisk behandling.

Materiale og metoder: Alle børn til og med 15 år, der blev opereret i perioden fra den 1. januar 1996 til den 1. maj 2002 indgik. I henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer er 17 børn blevet opereret i udlandet, fordi epilepsien udgik fra et focus uden for temporallappen, eller fordi temporær intrakranial eeg-registrering har været nødvendig. Opfølgningstiden varierer fra en måned til fem år og seks måneder.

Resultater: På operationstidspunktet havde alle børnene en langvarig svært behandlelig epilepsi, således at 18 børn havde daglige anfald, og 15 var mentalt retarderede. Multilobær resektion blev foretaget hos ti, hemisfærektomi hos tre og lobær resektion hos ni børn. Total anfaldsfrihed fandtes hos 12 børn, mens tre kun havde simple partielle anfald uden bevidsthedspåvirknng (i alt 68%). De øvrige havde alle mindst 50%'s anfaldsreduktion. Den kognitive funktion var i gennemsnit uændret hos de børn, der var blevet testet et år efter operationen. Flertallet af forældrene angav, at barnets adfærd på et eller flere områder var forbedret. Kun en mor angav, at hun delvist havde fortrudt operationen. Hos fire børn opstod der en uventet komplikation i form af let hemiparese og hemianopsi.

Diskussion: Resultaterne viste, at epilepsikirurgisk behandling er effektiv hos udvalgte børn trods langvarig og svær epilepsi. For at afbøde følgevirkninger af svær epilepsi mest muligt er det imidlertid vigtigt, at børnene henvises tidligt i sygdommens forløb. I Danmark opereres betydeligt færre børn end i udlandet. Der synes at være behov for flere tidlige henvisninger til epilepsikirurgisk behandling.

Epilepsi hos børn har oftest en god prognose, således at over halvdelen vokser sig fra anfaldene eller kan behandles effektivt med medicin (1). Omkring 20% er imidlertid medicinsk ubehandlelige og fortsætter med at have epileptiske anfald barndommen igennem (2). Børn med fortsatte epileptiske anfald taber med tiden ofte kognitive færdigheder (3). De kan udvikle adfærdsmæssige problemer (4), og de har en højere mortalitet (5). Det er derfor velbegrundet at overveje et kirurgisk indgreb hos disse børn.

Ved epilepsikirurgi forstås en operation, som alene udføres for at fjerne eller reducere de epileptiske anfald. Børn med tumorer, der viser tegn på vækst, indgår således ikke i materialet, selv om de måtte have intraktabel epilepsi. Forudsætningen for en operation er, at det drejer sig om medicinsk intraktabel epilepsi, hvor flere forskellige antiepileptiske præparater har været forsøgt både som mono- og polyterapi, og hvor epilepsien har sit udgangspunkt et bestemt sted i hjernen. Epilepsikirurgi har internationalt været et behandlingstilbud til voksne gennem mange årtier og for børns vedkommende i stigende grad inden for de seneste ti år. I Danmark pålagde Sundhedsstyrelsens retningslinjer for epilepsikirurgisk behandling i 1993 de behandlende læger at være yderst tilbageholdende med at operere børn (6). Rent faktisk medførte dette, at ingen børn blev opereret for epilepsi i en årrække op til 1996. I Sundhedsstyrelsens retningslinjer angav man samtidig, at der i Danmark ikke måtte opereres patienter med focus uden for temporallappen, eller hvor det temporært var nødvendigt at indlægge elektroder direkte på hjernen for præcist at lokalisere, hvorfra anfaldet startede. Såfremt de behandlende læger alligevel mente, at et operativt indgreb var indiceret, kunne patienten henvises til et center i udlandet og blive opereret der med udgifterne betalt af det danske sundhedsvæsen. Baggrunden for disse restriktioner må antages at være en skepsis over for indgrebets effektivitet og et ønske om at begrænse antallet af operationer. I Sundhedsstyrelsen overvejer man i øjeblikket at lempe disse restriktioner (7).

Nedenfor beskrives resultaterne hos de første 22 danske børn, der er blevet epilepsikirurgisk behandlet efter Sundhedsstyrelsens retningslinjer.

Patienter og metoder

Materialet omfatter alle børn til og med 15 år, der siden 1996 og til og med den 1. maj 2002 er blevet opereret for epilepsi i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer af 1993. De præoperative undersøgelser forestås af den danske epilepsikirurgigruppe, der udgøres af et samarbejde mellem Dianalund Epilepsihospital, Rigshospitalets pædiatriske klinikker, Rigshospitalets neurocenter og PET-afdeling, Hvidovre Hospitals MR-afdeling, Amtssygehuset i Glostrups SPECT-afdeling, Bispebjerg Hospitals børnepsykiatriske afdeling samt en øjenlæge på Amtssygehuset i Glostrups center for handicappede. Alle børnene har fået foretaget video-eeg-optagelser af de epileptiske anfald, på nær to, MR-scanning af cerebrum og neuropsykologisk testning. I nogle tilfælde er der suppleret med PET (stofskifteomsætning i hjernen) (11 børn), SPECT (blodgennemstrømning i hjernen) under og uden for anfald (14 børn), børnepsykiatrisk undersøgelse og øjenlægeundersøgelse. Undersøgelsesresultaterne forelægges ved en fælles konference i den danske epilepsikirurgigruppe. Det vurderes her, om der er overensstemmelse mellem anfaldenes kliniske karakteristika (semiologi), eeg-data, billeddannende undersøgelser og den neuropsykologiske testning, der peger på et bestemt focus, der kan opereres uden at lædere vitale centre. Samtidig afgøres det, om patienten kan opereres i Danmark, eller om det drejer sig om en ekstratemporal operation og/eller om det er nødvendigt at foretage intrakranial eeg-monitorering. I begge sidstnævnte tilfælde vil patienten blive henvist til et udenlandsk center i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Cleveland Clinic, USA, har opereret de fleste børn, der er behandlet i udlandet (14), to børn er blevet opereret i Bethel Bielefeld i Tyskland og et barn i Minneapolis, USA.

Børnenes anfaldsstatus er opgjort per den 1. maj 2002. Opfølgningstiden varierer således fra en måned til fem år og seks måneder. For fem af børnenes vedkommende er der foretaget en eller flere reoperationer på grund af utilfredsstillende resultat efter den primære operation. I opgørelsen er der angivet resultatet af den seneste operation.

Anfaldsopgørelsen er baseret på Engels klassifikation (8). Klassifikationen Engel I dækker børn uden anfald (A) eller kun simple partielle anfald (B). Engel II dækker børn med få, sjældne anfald (få per år). Engel III dækker børn med betydningsfuld anfaldsreduktion (mindst 50%'s anfaldsreduktion). Engel IV dækker børn med ingen betydningsfuld forbedring.

Efter operationen følges børnene normalt klinisk i mindst to år. Ved den neuropsykologiske testning blev der anvendt WISC III, WPPSI eller Baileys udviklingsskala, afhængig af barnets alder, til at beregne IQ eller UQ samt forskellige specifikke neuropsykologiske prøver.

Resultater

Som det fremgår af Tabel 1 , har de fleste børn haft epilepsi i adskillige år, oftest med debut i de første leveår. Anfaldshyppigheden på operationstidspunktet var høj, idet 18 ud af 22 børn havde daglige anfald. I alt 15 børn var mentalt retarderede med en IQ eller UQ under 70. Ved operationen blev der foretaget multilobær resektion hos ti børn, funktionel hemisfærektomi hos tre børn og hos resten lobær resektion, oftest temporalt (otte børn). Det hyppigste histologiske fund var kortikal dysplasi (ti børn) efterfulgt af lavgraduerede tumorer uden tegn på vækst, der fandtes hos fem børn. I årene 1996-1999 blev ti børn opereret, i 2000: fem børn, 2001: fem børn og indtil maj 2002: to børn.

Alle børn havde færre anfald efter operationen. Total anfaldsfrihed på opgørelsestidspunktet fandtes hos 12 børn, mens tre børn kun havde simple partielle anfald uden bevidsthedspåvirkning (68%, Engels klasse I). Blandt børn med mindst et års observationstid efter operationen blev 12 ud af 16 klassificeret i Engels klasse I. To børn havde fået seponeret al antiepileptisk medicin, og 14 havde fået reduceret medicinen i dosis eller antal af præparater. Der foreligger neuropsykologisk testning før og efter operationen af i alt 14 børn, heraf havde ti børn uændret IQ/UQ, to var forbedret med mere end ti IQ-point, og to børn var forværret med mere end ti IQ-point. To af de resterende børn var ikke testbare, og seks havde endnu ikke fået foretaget en opfølgende neuropsykologisk vurdering.

Ændring af barnets adfærd, bedømt af forældrene, efter operationen ses i Tabel 2 .

Forældrenes dagligdag var blevet forbedret i form af mindre stress og mere forudsigelighed i 15 familier. Ingen af forældrene fortrød direkte operationen, men moderen til et barn angav, at hun delvist havde fortrudt accept af operationen. Dette barn havde udviklet sig langt mindre end forudset. Fem forældrepar mente ikke, at deres forventning til operationen blev opfyldt, mens 11 mente, at dette var tilfældet fuldt ud, og seks mente, at dette delvist var tilfældet.

Hos fire børn opstod der blivende uventede komplikationer i form af tre tilfælde med en let hemiplegi, der ikke medførte betydende nedsat førlighed, mens der hos et barn blandt ovenstående desuden opstod en afasi, som et år postoperativt gav sig udslag i et fald i verbal IQ fra 55 til 43. Desuden fik et barn uventet hemianopsi. En forventet komplikation i form af let forværring af en præoperativ hemiplegi sås hos to ud af de tre hemisphærektomerede børn. En nyopstået hemiplegi sås hos et barn med Rasmussens syndrom (patient nr. 17). Dette barn har efter intensiv genoptræning opnået selvstændig gangfunktion, og samlet er IQ reduceret fra 115 til 89, hvilket er et mindre fald end forventet. Hos fire børn sås en forventet postoperativ nytilkommen eller forværret hemianopsi.

Diskussion

Målet for epilepsikirurgi er total anfaldsfrihed. Dette blev opnået hos 12 børn (54%; 95%'s sikkerhedsgrænser: 32-75%). Oftest anvendes Engels klassifikation, hvor den bedste gruppe omfatter både børn, der er totalt anfaldsfri og børn med simple partielle anfald (8). I vores materiale omfatter disse 15 børn (68%; 95%'s sikkerhedsgrænse = 45-86%), hvilket er sammenligneligt med de bedste publicerede resultater internationalt (9). Tilstedeværelse af kun simple partielle anfald opfattes som et godt resultat, idet disse anfald ikke påvirker bevidstheden og ikke antages at give kognitive følger. Samtidig er det væsentligt, at alle børn fik forbedret deres anfaldssituation. Resultaterne er afhængige af patientsammensætningen, især antallet af børn med kortikal dysplasi og multilobære resektioner, hvor postoperativ anfaldsfrihed erfaringsmæssigt er sjældnere end ved temporallapsresektion og tumorer. Ved kortikal dysplasi opnås ofte kun anfaldsfrihed hos under 50% (10). Årsagen til det gode resultat skal måske ses på baggrund af, at disse børn er blevet opereret på førende udenlandske centre. Kun et barn blev henvist til et udenlandsk center, uden at der blev foretaget epilepsikirurgisk operation, fordi det epileptiske focus ikke kunne lokaliseres.

Formålet med epilepsikirurgi hos børn er at afbøde anfaldenes hæmmende effekt på kognitiv og psykosocial udvikling samt undgå tab af opnåede færdigheder. Dette kan opnås primært ved anfaldsfrihed, men ses også såfremt det blot lykkes at reducere anfaldshyppigheden (11). I det danske program foretages den opfølgende neuropsykologiske undersøgelse et år efter operationen, og som helhed fandtes børnene at bevare deres kognitive IQ. Dette skete på trods af, at langt de fleste børn havde haft epilepsi i mange år og oftest var mentalt retarderede på operationstidspunktet. Såfremt man vil forsøge at undgå, at børnene bliver mentalt retarderede, er der næppe tvivl om, at børnene skal opereres meget tidligere. Dette forudsætter, at børnene bliver henvist tidligere, allerede efter 1-2 års forgæves medicinsk behandling, som det anbefales internationalt i dag (12). For børn med såkaldt catastrophic epilepsy , der debuterer i spædbarnsalderen med daglige anfald, udviklingsstop og en klar fokal patologi på MR-scanning, er det terapeutiske vindue endnu mindre, måske seks måneder. I en amerikansk undersøgelse har man dokumenteret denne påstand (13).

En subjektiv forældrebaseret vurdering viste, at der var sket en postoperativ forbedring i barnets adfærd hos et stort flertal på et eller flere af de områder, der kendetegner børn med epilepsi. Dette er også fundet ved mere objektive scoringssystemer i udenlandske materialer (11, 14). Dette kan dels skyldes en reduktion i den antiepileptiske medicinering, dels de færre anfald. Som forventet angav et flertal af forældrene en forbedring i familiens dagligdag. Når fem familier angav, at deres forventning til operationen ikke blev opfyldt, skal dette ses på baggrund af, at man før operationen kun kan vejlede forældrene om, at der er en vis procentdels chance for, at barnet bliver anfaldsfrit. Forældrene håber selvsagt, at barnet hører til den anfaldsfri gruppe, og når dette ikke er tilfældet, er forventningen ikke opfyldt. Et væsentligt resultat for epilepsikirurgiprogrammet er, at kun én familie delvist har fortrudt beslutningen om at lade deres barn blive opereret.

Komplikationshyppigheden er let øget i forhold til udenlandske resultater (15). En sammenligning er dog vanskelig på grund af forskellige definitioner og få børnematerialer. Det er her vigtigt at skelne mellem uventede og forventede komplikationer. De sidstnævnte skyldes, at det inden operationen er vurderet, at hvis operationen skal have mulighed for at medføre anfaldsfrihed, vil det være nødvendigt at fjerne fungerende hjernevæv. Alternativet til dette er, at fortsatte anfald med overvejende sandsynlighed vil destruere det fungerende hjernevæv og efterlade barnet med den samme dysfunktion som efter en operation. Ligeledes er det forudsigeligt, at resektion af et occipitalt epileptogent focus oftest vil medføre hemianopsi.

Det er i dag veldokumenteret, at børn, der ikke responderer på de første 2-3 medikamenter, og som har en fokal patologi på MR-scanningen, vil forblive intraktable (16). Der er ligeledes adskillige undersøge lser, der viser, at jo tidligere børnene bliver opereret, des bedre er resultatet med hensyn til deres sociale/uddannelsesmæssige situation (17). Der er derfor i Danmark behov for flere tidlige henvisninger til epilepsikirurgisk vurdering og behandling.

I nærværende undersøgelse har vi dokumenteret, at de hidtidigt opererede danske børn har fået afbødet følgerne af deres alvorlige kroniske sygdom i betydelig grad og fået forbedret deres og familiernes hverdag. Dette understreger, at flere børn med medicinsk intraktabel epilepsi bør henvises til operation, således at antallet af operationer bliver som i fx Norge og Finland, hvor der i øjeblikket opereres omkring 3-4 gange så mange børn per indbygger og år som i Danmark.

Peter V. Uldall , pædiatrisk klinik 1, Juliane Marie Centret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 20. september 2002.

H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centret, pædiatrisk klinik 1 og Neurocentret, neurokirurgisk afdeling,

Dianalund Epilepsihospital, klinisk neurofysiologisk klinik, og

H:S Hvidovre Hospital, MR-afdelingen.