Er den faglige standardisering af genoptræningen sygdomsspecifik?

Introduktion: Den ikkespecialiserede ambulante genoptræning varetages i dag af kommunen på baggrund af en genoptræningsplan, der er udarbejdet af hospitalet. Denne undersøgelse belyser, om den faglige standardisering af genoptræningen var sygdoms- og specialespecifik før strukturreformen.

Materiale og metoder: Danske hospitaler og kommuner blev før udmøntningen af strukturreformen i 2007 inviteret til at udfylde et spørgeskema om faglige retningslinjer samt brugen af standardiserede test ved genoptræning af personer med mobilitetsnedsættelser.

Resultater: I alt 47 hospitaler og 227 kommuner deltog, hvilket svarer til samlede svarprocenter på henholdsvis 69% og 84%. I alt 116 træningsenheder blev identificeret på hospitalerne, heraf 24 neurologiske, 34 ortopædkirurgiske, 22 reumatologiske, 19 geriatriske og 17 »almene". Udbredelsen af faglige retningslinjer og brugen af test var størst for geriatri (84%) og neurologi (83%). Kombinationen af anvendte test var stort set den samme i kommunerne og inden for geriatrien. De påviste forskelle mellem de kliniske specialer med hensyn til standardisering afspejler forskelle mellem de sygdomsformer, der behandles.

Konklusion: Genoptræningen af mobilitetsnedsættelser blev før strukturreformen styret og dokumenteret ved hjælp af specialespecifikke faglige retningslinjer og standardiserede test. Fremtidige undersøgelser må vise, hvordan det sygdoms- og specialespecifikke udgangspunkt for genoptræningen implementeres i de nye standarder for genoptræning.

Efter strukturreformens ikrafttræden i januar 2007 har danske kommuner overtaget en væsentlig del af genoptræningen af syge og svækkede mennesker. De nye større kommuner har fået i opdrag at opbygge stærke faglige miljøer, som forventes at kunne trække flere genoptrænings- og rehabiliteringsopgaver ud fra hospitalerne og over til lokalområderne f.eks. i lokale sundhedscentre [1].

Det er imidlertid ikke muligt entydigt at placere ansvaret for genoptræningen og rehabiliteringen hos kommunerne. Det er på hospitalerne, at patienternes genoptræningsbehov fastlægges. Det er hospitalslægen, som har ansvaret for, at genoptræningsplanen udarbejdes og sendes ud til kommunen, og dertil kommer, at en betydelig del af den faglige udvikling fortsat foregår på hospitalerne.

For at fremme det sammenhængende genoptræningsforløb og for at sikre videndeling mellem hospitaler og kommuner er der behov for at definere standardiserede metoder til systematisk monitorering af de tværsektorielle patientforløb. Standardiseringen af genoptræningens kliniske terminologi, kliniske processer og sundhedsfaglige indhold, som finder sted i disse år, bør gennemføres med udgangspunkt i den viden, som allerede fandtes i de rehabiliteringsfaglige specialer på hospitalerne før strukturreformen [2]. Samtidig bør den også inddrage de kommunale genoptræningsenheders forudsætninger og metoder [3].

I denne undersøgelse af standardisering ved genoptræningen af mobilitetsnedsættelser blandt voksne og ældre mennesker afdækker vi træningsenhedernes praksis og erfaring, inden de ikkespecialiserede opgaver blev overflyttet til kommunerne. Formålet med undersøgelsen var primært at beskrive standardiseringens udbredelse inden for neurologi, geriatri, ortopædkirurgi og reumatologi. Sekundært var formålet at undersøge, om der tegnede sig sygdomsspecifikke standardiseringer inden for de enkelte specialer. Et sidste formål var at sammenligne de kommunale træningsenheders standardisering af genoptræningsindsatsen med hospitalernes.

Materiale og metoder

Der blev gennemført en spørgeskemaundersøgelse i perioden fra juni 2006 til november 2006 blandt 68 hospitaler og 270 kommuner. Hospitalerne blev identificeret via Sundhed.dk. Oplysninger om kommunerne indhentedes via Danmarks Statistik [4] og Indenrigs- og Sundhedsministeriets Kommunale Nøgletal [5]. Spørgeskemaet blev stilet til »ledende/ansvarlige terapeut for genoptræningen«. Ved manglende respons blev spørgeskemaet genfremsendt efter en måned.

I alt 47 hospitaler (69%) og 227 kommuner (84%) returnerede spørgeskemaet. Blandt de 47 responderende hospitaler havde 43 mindst et af de efterspurgte specialer. En hospitalstræningsenhed blev defineret i forhold til klinisk speciale og geografisk lokalitet. De kommunale træningsenheder blev defineret som steder, hvor borgere fik tilbudt både genoptræning og vedligeholdelsestræning ved terapeut.

Valideringen af spørgeskemaet blev gennemført i tre kommuner og på tre hospitaler med forskellig organisering, kompetenceniveau og geografisk lokalitet. Ledende og menige fysioterapeuter og ergoterapeuter afprøvede skemaet såvel som de alfabetiske oversigter over relevante test/arbejdsredskaber, som blev vedlagt spørgeskemaet som bilag [6, 7]. De test, som indgik i hospitalets eller kommunens faglige retningslinjer, blev markeret på skemaerne med en ring. Desuden påførte hospitalets terapeuter inden for hvilke specialer, den angivne test blev anvendt. Test og arbejdsredskaber blev i spørgeskemaet defineret som: »værktøjer som terapeuterne gør brug af, når de skal tilrettelægge træningen og dokumentere effekten af denne«.

Data blev indtastet i EpiData og bearbejdet i SAS [8]. En hospitalstræningsenhed refererer til et geografisk afgrænset hospital således, at f.eks. to neurologiske afdelinger med fælles ledelse, men placeret på to geografisk adskilte hospitaler, tæller to gange.

Resultater

Antallet af kliniske træningsenheder, som blev identificeret, samt de specialespecifikke svarprocenter opgjort som procent af antallet af hospitalstræningsenheder fremgår af Tabel 1 . I alt 17 »almene« træningsenheder havde ikke daglig kontakt med en speciallæge. Deltagelsen var størst for afdelinger med lands- landsdelskompetenceniveau (ikke vist i tabellen) og for det geriatriske speciale (76%).

I Tabel 2 præsenteres antallet af inkluderede kommuner fordelt efter antal indbyggere. Der er desuden udregnet svarprocenter på baggrund af befolkningstal. De 227 kommuner viste sig at repræsentere 89% af ældrebefolkningen. Den laveste svarprocent fandt vi blandt kommuner med et befolkningstal på 10.000-19.999.

Omtrent 72% af hospitalsbesvarelserne var udfyldt af en fysioterapeut. Resten var udfyldt af enten en ergoterapeut (14%) eller af både en fysioterapeut og en ergoterapeut (12%). En besvarelse var blank. De kommunale besvarelser blev returneret af en fysioterapeut (52%), ergoterapeut (32%) eller personer med anden faglig baggrund (16%).

Standardisering af genoptræningen ved mobilitetsnedsættelser var mest udbredt inden for geriatri (84%) og neurologi (83%). Reumatologi lå lavest med 64%. Tabel 1 viser, at der blev tilbudt undervisning i anvendelsen af test til både fysioterapeuter og ergoterapeuter inden for alle specialer.

Samlet set havde knapt 45% af danske kommuner nedskrevne, tilgængelige faglige retningslinjer. Forskellen mellem små, middelstore og store kommuner var imidlertid markant. Således angav (jf. Tabel 2) mere end 70% af kommunerne med et befolkningstal på 20.000-79.000 at have faglige retningslinjer mod kun 30% af de små kommuner (under 10.000 indbyggere). Alle middelstore og store kommuner, som havde faglige retningslinjer, anvendte standardiserede test.

De fem hyppigst anvendte test inden for hvert klinisk speciale fremgår af Tabel 3 . Testene er ud fra en faglig vurdering opdelt i fire forskellige kategorier: 1) Ergoterapeutiske arbejdsredskaber; 2) Fysioterapeutiske test; 3) Symptomspecifikke test; 4) Sygdomsspecifikke arbejdsredskaber. Ergoterapeutiske arbejdsredskaber retter sig mod patientens aktivitetsniveau. Fysioterapeutiske test måler primært patientens kropskapacitet. De standardiserede symptomvurderinger anvendes typisk af flere forskellige faggrupper, herunder også læger. De sygdomsspecifikke arbejdsredskaber, som kun anvendtes inden for ortopædkirurgi og reumatologi, retter sig mod specifikke kropsproblemer, der er lokaliseret i f.eks. knæet. Disse omfatter også registreringer af de sygdomsrelaterede aktivitetsbegrænsninger.

Det neurologiske speciale havde en markant ergoterapeutisk testprofil - til forskel fra ortopædkirurgi og geriatri, som anvendte fysioterapeutiske test og ergoterapeutiske arbejdsredskaber i kombination (Tabel 3). Symptomspecifikke test indgik i standarden både på hospitalstræningsenhederne og i de kommunale træningsenheder. Det reumatologiske speciale anvendte fortrinsvis ergoterapeutiske og sygdomsspecifikke arbejdsredskaber ved siden af symptomspecifikke test. Ikke overraskende var der en høj grad af overensstemmelse mellem det geriatriske speciales testprofil og den kommunale træningsenheds testprofil. De almene afdelingers testprofil lå tæt på den reumatologiske testprofil. Den canadiske model Canadian Occupational Performance Measure (COPM) [9] var det eneste arbejdsredskab, som blev anvendt af alle typer af træningsenheder.

Diskussion

Undersøgelsen afdækkede, at genoptræningen af voksne og ældre mennesker med mobilitetsnedsættelser blev iværksat og dokumenteret ved hjælp af faglige retningslinjer og standardiserede test, allerede før strukturreformen trådte i kraft i 2007. Undersøgelsen viste desuden, at udbredelsen af faglige retningslinjer samt brugen af specifikke faglige test varierede mellem de fire kliniske specialer neurologi, ortopædkirurgi, reumatologi og geriatri. Neurologi og geriatri udviste stort set samme standardiseringsaktivitet, men benyttede forskellige kombinationer af test. Den neurologiske standardisering indeholdt næsten udelukkende ergoterapeutiske arbejdsredskaber. Inden for geriatrien indtog de korte fysioterapeutiske test førstepladsen sammen med Barthel Indeks (BI). Mere tidskrævende ergoterapeutiske metoder som COPM, Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) og Activities of Daily Living (ADL)-taksonomien indtog henholdsvis fjerde- og femtepladsen. Kun to test (blandt de fem hyppigst anvendte) var sygdomsspecifikke (Lysholm Knee Function Scoring og Roland Morris Questionnaire). Udbredelsen af faglige retningslinjer var generelt mere omfattende på hospitalerne end i kommunerne. Store og middelstore kommuner viste resultater, som lå på højde med ortopædkirurgi og reumatologi.

Optimalt set starter genoptræningen på hospitalet samtidigt med, at patienten modtager medicinsk og/eller kirurgisk behandling [10]. I denne tidlige fase er behandlingen primært rettet mod kropsstrukturer og kropsfunktioner (International classification of functioning -terminologi) [11], og genoptræningen har karakter af systematisk træning af bestemte kropsfunktioner (ved fysioterapeut). I takt med at patienten restitueres, flyttes målet for genoptræningen fra kropsfunktionen til evnen til at kunne udføre aktiviteter i hverdagslivet (ved ergoterapeut). Det er i denne fase, at to forskellige rehabiliteringsindsatser blander sig med hinanden i vekslende forhold [12]: 1) Den sygdomsorienterede indsats, som rettes mod kropskapaciteten, og 2) den situationsorienterede indsats, som har som mål at fremme patientens evne til at fungere i de omgivelser, han eller hun kommer til at leve i.

De anvendte arbejdsredskaber og test, som undersøgelsen afdækkede (Tabel 3), indikerer, at de to forskellige rehabiliteringsindsatser fandt sted inden for alle de undersøgte specialer, men i vekslende omfang. Desuden var der overensstemmelse mellem kombinationen og vægtningen af de forskellige test og de sygdomme og problemstillinger, som specialet håndterer. Neurologien, som behandler mennesker med svære og langvarige funktionsnedsættelser med omfattende behov for situationsorienteret indsats, benyttede i overvejende grad aktivitetsrettede arbejdsredskaber. Den ortopædkirurgiske genoptræningsenhed anvendte først og fremmest symptomspecifikke test og fysioterapeutiske test svarende til, at indsatsen her er rettet mod kropsfunktioner hos nyopererede patienter, som udskrives efter kort tids indlæggelse. De geriatriske afdelinger prioriterede kortere og længere fysioterapeutiske test med fokus på balance og mobilitet. Kommunens standardisering afspejlede først og fremmest, at den kommunale opgave før strukturreformen var genoptræningen af svækkede ældre mennesker.

Kun COPM-testen [9] var fælles for alle træningsenheder som dokumentationsredskab for genoptræningen af mobilitetsnedsættelser. Det individorienterede aktivitetsperspektiv på genoptræningsindsatsen, som denne test arbejder med, betragtes af terapeuten som væsentligt for at afdække og sikre patientens motivation til at gennemføre genoptræningen. Dette er formentlig forklaringen på, at en så forholdsvis krævende test blev benyttet over hele skalaen af specialer.

Det er en oplagt svaghed ved undersøgelsen, at vi ikke direkte kunne dokumentere, om de pågældende træningsenheder rent faktisk havde nedskrevne retningslinjer for træningen, og om disse blev omsat til konkrete testninger. Vedtagne retningslinjer følges langt fra altid. Københavns Kommunes otte træningscentre havde på undersøgelsestidspunktet retningslinjer for test med COPM og Senior Fitness Test (SFT) før og efter et træningsforløb for 65+-årige borgere. En undersøgelse viste, at ca. 20% og 40% havde både en før- og en eftertest med henholdsvis COPM og SFT [13]. Tilsvarende opgørelser kendes ikke fra den hospitalsbaserede genoptræning, men det er sandsynligt, at hospitalerne har de samme problemer som kommunerne. Det er derfor rimeligt at antage, at undersøgelsens resultater overvurderer den faktiske efterlevelse af de faglige retningslinjer for genoptræningen både på hospitalerne og i kommunerne. Til gengæld afspejler de forskelle, som vi fandt i testprofilerne mellem hospitaler og kommuner og mellem de kliniske specialer indbyrdes, formentlig reelle faglige forskelle i opgavevaretagelsen.

Undersøgelsen afdækkede standardiseringspraksis før strukturreformen og dermed de faglige løsninger og konkrete test, som de enkelte specialer havde valgt med udgangspunkt i de sygdomme, de behandlede og genoptrænede, før den ikkespecialiserede genoptræning blev overtaget af kommunerne. Undersøgelsens resultater er således det nærmeste, vi kan komme et fagligt bud på en standardisering af samlede genoptræningsforløb på tværs af hospitaler og kommuner. Kun to specialer (ortopædkirurgi og reumatologi) angav at arbejde med sygdomsspecifikke test (i et væsentligt omfang) som en del af standardiseringen af genoptræningen ved mobilitetsnedsættelser. Undersøgelsens resultater kunne således ikke direkte bekræfte, at standardisering af genoptræningen er sygdomsspecifik. Til gengæld arbejdede de enkelte specialer med forholdsvis specifikke kombinationer af test, som hver især kunne begrundes med den sygdomsform, der behandles inden for specialet. Dette opfatter vi som en indikation på, at genoptræning har et sygdoms- og specialespecifikt udgangspunkt.

Det endelige resultatet af et genoptræningsforløb, som efter strukturreformen foregår på tværs af hospital og kommune, vil således også afhænge af, hvordan kommunens terapeuter bliver informeret om patientens sygdom og behandlingsforløb. Denne information formidles via genoptræningsplanen. For at denne kan komme til at fungere som et reelt arbejdsgrundlag for kommunens terapeut, bør der udarbejdes en fælles standard mellem hospital og kommune. Fremtidige undersøgelser må vise, hvordan det sygdoms- og specialespecifikke udgangspunkt for genoptræningen implementeres i sådanne nye standarder for genoptræning, herunder specielt indholdet i de genoptræningsplaner, som hospitalet sender til kommunen.

Kirsten Schultz-Larsen Jürgensen, Center for Forskning og Udvikling på Ældreområdet, Øster Søgade 18, 2. sal, DK-1357 København K. E-mail: K.Schultz-Larsen@pubhealth.ku.dk

Antaget: 20. februar 2009

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Tak til medarbejdere på hospitaler og kommuner. En særlig tak til Bispebjerg Hospital: Tom Klein (souchef, Fysioterapien), Kirsten Parby (overergoterapeut), Nina Beyer (seniorforsker), Herlev Hospital: Birthe Ellegaard (fysioterapeut), Århus Sygehus: Ulla Skou (fysioterapeut), Thomas Maribo (forskningsfysioterapeut og faglig konsulent i Danske Fysioterapeuter), Ringsted Kommune: Pia Kragh (ledende fysioterapeut), Slagelse Kommune: Karen Hansen (ledende ergoterapeut) og Vejle Kommune: Ina Ahrensberg (ledende terapeut).

|Hanne Vinkel Sørensen døde 30.10.2007