Er der evidens for bypasskirurgi til behandling af kronisk underekstremitetsiskæmi?

Obstruktion af arterierne til underekstremiteterne med kronisk iskæmi til følge forekommer med stigende hyppighed med alderen. For mænd under 50 år er prævalensen 1,5% stigende til 5% i de ældre aldersgrupper. Den tilsvarende prævalens hos kvinder er lidt lavere. En del patienter får spontan remission (1).

I de fleste tilfælde er der tale om asymptomatisk obstruktion (grad 0) eller claudicatio intermittens (grad 1-3). En mindre del af patienterne har symptomer i hvile (grad 4) eller ikke helende sår/gangræn (grad 5-6). Grad 0 til 3 benævnes ikkekritisk iskæmi, grad 4 til 6 benævnes kritisk iskæmi. Denne opdeling er yderst væsentlig i det daglige kliniske arbejde (2).

Hvad angår symptomforværring er prognosen for claudicatio intermittens ganske god, idet under 10% vil opleve forværring af symptomerne, og kun ganske få procent vil opleve forværring med amputation til følge (3). Klaudikanter har dog en øget mortalitetsrisiko i forhold til baggrundsbefolkningen. Den væsentligste årsag hertil er en kardial overdødelighed, uanset om patienterne tidligere har haft kardiale iskæmisymptomer (3).

For de kritiske iskæmigrader er prognosen anderledes dyster. Inden for en tremånedersperiode er mortaliteten 8,7%, amputationsraten 12,2% og 17,7% har uændret kritisk iskæmi (4).

Behandling af underekstremitetsiskæmi med thrombendarterectomia (TEA) og bypass er udviklet gennem de seneste 50 år. Som inden for så mange andre medicinske specialer har udviklingen været rykvis betinget af tidens udvikling af den kirurgiske og endovaskulære teknik. Leathers relancering af in situ-venebypassteknikken (5) betød blandt andet en kolossal udvikling i antallet af foretagne perifere bypassprocedurer i Danmark. Udviklingen af perkutan transluminal angioplastik (PTA) har ført til, at mange læsioner, som tidligere måtte behandles kirurgisk, nu kan behandles endoluminalt (6).

Der behandles i Danmark årligt omtrent 1.000 patienter kirurgisk med perifere bypassprocedurer og 230 med perifere PTA-procedurer (7). Da claudicatio har en relativ god prognose og kirurgisk behandling ikke er risikofri, foretages den overvejende del af behandlingerne på grund af kritisk iskæmi.

De kirurgiske og endovaskulære procedurer er i lighed med andre kirurgiske procedurer indført uden forudgående evaluering gennem randomiserede studier. Der er på den baggrund udarbejdet en Cochrane-oversigt (8), som ved hjælp af randomiserede undersøgelser ideelt set skulle give svar på, om der for patienter med kritisk eller ikkekritisk iskæmi er gevinst ved kirurgisk bypass over for anden behandling som fx TEA, PTA, gangtræning eller elektrostimulation.

En eventuel gevinst vurderes ved hjælp af komplikationer ved behandlingen, herunder også mortalitet og amputationshyppighed, ved hjælp af gangdistance og ved hjælp af behandlingens holdbarhed.

Cochrane-oversigtens materiale og metoder

Oversigten (8) er baseret på undersøgelser, der er fundet via registeret i Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group trials register , MEDLINE, Embase, relevante referencelister fra udvalgte artikler og kontakt med disse undersøgelsers forfattere. Alle randomiserede undersøgelser, der omhandler bypasskirurgi sammenlignet med konservativ behandling eller anden behandling, blev inkluderet. Undersøgelser, der omhandlede patienter med mindre end 14 dages symptomer, blev ekskluderet.

Der blev fundet seks artikler, som opfyldte The Cochrane Librarys indgangskriterier. De fundne arbejder strakte sig fra 1972 til 1996. Samlet omhandler undersøgelserne cirka 700 patienter, og bortset fra Veterans Study var followuptiden begrænset til et år.

Kontrolgruppen bestod i to af undersøgelserne af PTA-behandlede patienter og i hver af de øvrige undersøgelser af patienter, der var behandlet med henholdsvis TEA på det aortoiliekale segment, trombolyse, gangtræning og elektrisk nervestimulation.

Som følge af den kirurgiske behandlings natur var ingen af undersøgelserne blindede.

Konklusionen af Cochrane-gennemgangen var, at der ikke var klar forskel på bypasskirurgi og PTA, idet holdbarheden af bypass var bedre end PTA på kort sigt (et år), men ikke på langt sigt (fire år), og mortalitets- og amputationsraterne var ikke signifikant forskellige. Ved sammenligning med trombolysebehandling fandt man en lavere amputationsrate hos de bypassopererede, men ingen forskel i mortalitetsraten. Ved sammenligning af thrombendarterectomia med bypasskirurgi fandt man en højere succesgrad med hensyn til at genoprette distal perfussion ved bypass, men ingen forskel i mortalitets- eller amputationsraten. Gangtræning fandtes at være lige så effektiv som bypass hos patienter med claudicatio. I undersøgelsen med elektrostimulation indgik der kun 12 patienter, så der kunne ikke drages sikre konklusioner om denne behandlingsform.

Forfatterne konkluderede, at der var begrænset evidens for effekten af den perifere bypasskirurgi, og at yderligere, større undersøgelser er nødvendige.

Kommentarer

Cochrane-gruppens søgen efter klarhed over evidensgrundlaget for udførte behandlinger er et helt essentielt led i den medicinske dokumentation. Videnskabeligt set er de forskellige Cochrane-rapporter derfor omgivet med megen respekt, hvilket uheldigvis kan foranledige, at læserne nøjes med at læse konklusionen. Man overser da, at der er meget stramme regler for, hvilke artikler der ligger til grund for et Cochrane-review . Dette betyder, at fundamentet for konklusionen kan blive betænkeligt spinkelt. Dette, mener jeg, er tilfældet i gruppens gennemgang af bypasskirurgi ved kronisk iskæmi af benene.

I denne rapport er der fundet seks artikler fra en 24-års-periode. Der er stor forskel på patienter med perifer iskæmi med hensyn til arteriosklerosens udbredelse, sværhedsgrad og de arterielle læsioners lokalisation. Det er oplagt, at de inkluderede undersøgelser omhandler selekterede patienter, som har været egnede til begge de behandlingsmodaliteter, der blev undersøgt. Andet ville ikke være etisk forsvarligt. Denne selektion bevirker, at de inkluderede patienter i de enkelte undersøgelser ikke er repræsentative for gruppen af patienter med perifer iskæmi generelt.

Det er langtfra sikkert, at holdbarhedskurverne for de forskellige kirurgiske eller endoluminale behandlinger er kongruente. En kort followupperiode på et år kan derfor meget vel tænkes at have favoriseret en behandling over for en anden.

Kun én undersøgelse har opdelt patienterne i ikkekritisk iskæmi og kritisk iskæmi, og det kan derfor være vanskeligt at overføre resultaterne til det daglige kliniske arbejde. Da der i rapporten ikke indgår undersøgelser, hvor der er foretaget randomisering af kirurgisk vs. konservativ behandling ved kritisk iskæmi, giver den intet fingerpeg om værdien af kirurgisk behandling af den gruppe patienter, som oftest vil få tilbudt denne behandling. Det vil på nuværende tidspunkt rejse etiske problemer at randomisere patienter med kritisk iskæmi til konservativ behandling.

Både nationalt og internationalt er man imidlertid i de videnskabelige selskaber, som beskæftiger sig med perifer iskæmi, klar ove r problematikken med den manglende dokumentation. Og da man ikke kan opnå højeste evidensgrad med tilstrækkelig mange randomiserede, blindede undersøgelser, må man søge den opnåelige evidensgrad. I Danmark har man indirekte påvist effekt af den karkirurgiske behandlingsindsats blandt andet ved at påvise fald i amputationsfrekvensen samtidig med stigende karkirurgisk aktivitet (9). Et forsøg på at løse problemet internationalt har været at konjugere den tilgængelige viden i konsensusdokumenter. Det seneste større konsensusarbejde er fra årene fra 1996 til 2000, hvor TransAtlantic Inter-Society Consensus Group (TASC) har udarbejdet et større dokument (10). Gruppen bestod af repræsentanter fra 14 videnskabelige selskaber på tværs af Atlanten, og i deres omfattende rapport blev 47 critical issues behandlet ud fra de tilgængelige data. Konsensusrapporten rummer 107 velfunderede rekommandationer vedrørende diagnosticering og behandling af perifer iskæmi. Dens konklusioner ligger meget godt på linje med de karkirurgiske principper, der følges i Danmark. Patienter med claudicatio behandles overvejende konservativt. Hos patienter med kritisk iskæmi med hvilesmerter og/eller vævstab står valget mellem primær amputation eller en eller anden form for revaskulariserende behandling. Patienterne tilbydes sidstnævnte, hvis det findes teknisk muligt, og patienterne ikke har andre væsentlige konkurrerende lidelser, der kontraindicerer kirurgisk eller endoluminal behandling.

Om end The Cochrane Librarys review korrekt påpeger, at der ikke foreligger særlig mange randomiserede undersøgelser af behandlingen af perifer iskæmi, mener jeg ikke, at dette giver anledning til at overveje at ændre behandlingsstrategien for denne gruppe af patienter.

Reprints: Franz von Jessen , karkirurgisk afdeling RK 3111, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 27. juni 2002.

H:S Rigshospitalet, karkirurgisk afdeling RK.