Er invitationer til mammografiscreening et rimeligt udgangspunkt for informeret samtykke? – Sekundærpublikation

Der er en hårfin balance mellem fordele og ulemper ved mammografiscreening, og kvinder skal selv bestemme, om de vil deltage, ved et informeret valg. Invitationen er den eneste kilde til information, som alle kvinder præsenteres for, og vi har undersøgt, om den indeholder den nødvendige information. Vi har indsamlet in-vitationer fra skandinaviske lande og engelsktalende lande. Den største fordel, en reduktion af brystkræftdødeligheden, blev omtalt i 30 ud af 31 invitationer, mens de vigtigste skadevirkninger, overdiagnostik og overbehandling, ikke blev nævnt.

Invitationen til mammografiscreening er central i den proces, der skal muliggøre et informeret samtykke, og det er den eneste information, som alle kvinder modtager. Når man har besluttet at tilbyde mammografiscreening, skal kvinderne i de relevante aldersgrupper gøres opmærksom på tilbuddet. Det gøres normalt med en invitation, og det virker indlysende, at man i brevet informerer om fordele og ulemper, da der er international konsensus om, at deltagelse skal ske på baggrund af et informeret samtykke [1, 2]. Imidlertid er de, der informerer, samtidig ansvarlige for programmets succes. Det skaber en interessekonflikt, idet en stor deltagelse er essentiel, og information om skadevirkninger kan virke afskrækkende.

Hvad tror kvinderne?

Kvinderne overvurderer fordelene og kender ofte ikke skadevirkningerne. I et studie med amerikanske og europæiske kvinder stillede man spørgsmålstegn ved det informerede samtykke, idet 68% troede, at screening reducerer risikoen for at få brystkræft, 62% troede, at screening mindst halverer dødeligheden, og 75% troede, at ti års deltagelse redder ti ud af 1.000 deltagere (en tidobling af de mest optimistiske estimater). I andre studier har man påvist, at kun 8% vidste, at deltagelse kan skade raske kvinder, at 15% troede, at deres livstidsrisiko for at få brystkræft var over 50% (ca. fem gange for meget), og at en tredjedel troede, at man ved screening finder over 95% af brystkræfttilfældene [3].

Hvad gjorde vi?

Vi indsamlede invitationer fra Australien, Canada, Danmark, New Zealand, Norge, Sverige og Storbritannien, som alle har offentlig finansieret mammografiscreening. Vi medtog invitationer til første screening, inklusive foldere, breve til kvinder, der udebliver (såkaldte »rykkerbreve«), og invitationer til efterfølgende runder. Vi koncentrerede os om invitationer til første screening, da disse er afgørende for det informerede samtykke. Vi kontaktede screeningsenheder via e-mail, telefon og post, i alt tre gange. Materialet er indsamlet fra oktober 2004 til februar 2005.

Vi noterede, om en forudbestemt dato for undersøgelsen var anført, om et »rykkerbrev« eller andet blev anvendt ved udeblivelse, om positivt ladede overskrifter eller direkte opfordringer til deltagelse forekom, og om regelmæssig selvundersøgelse eller klinisk brystundersøgelse blev anbefalet som mål for, om informationen var evidensbaseret.

Vi foretog hver sin uafhængige vurdering; diskrepanser blev løst ved diskussion. Vi anvendte samme tjekliste med 17 informationer som i et tidligere studie [4].

Hvor mange invitationer indgik?

Vi fandt 51 screeningsenheder, og 33 (65%) svarede. Southern Australia ønskede ikke at deltage, da de var i færd med at revidere invitationerne, og Nova Scotia i Canada brugte oplysningskampagner. Vi fik derfor 31 invitationer fra syv lande. I Norge og Storbritannien benyttede man en national standard, og i Storbritannien kunne brevet modificeres lokalt, om end den udsendte folder, som indeholdt hovedparten af informationerne, var den samme. Af ukendte årsager var svarprocenten for Sverige ringe, men det er usandsynligt, at det har påvirket resultaterne, da invitationerne herfra var meget ens.

Hvordan inviteredes kvinderne?

En forudbestemt dato for undersøgelsen var anført i 21 invitationer (68%) og forekom i alle lande, men i New Zealand kun når man havde tilmeldt sig. »Rykkerbreve« bliver brugt i 18 af 31 områder (58%), men ikke i Sverige og Storbritannien, og i Western Australia og New Zealand får udeblevne kvinder en telefonopringning. I New Zealand sendes også et brev til den praktiserende læge med opfordring til at tage emnet op ved den næste konsultation.

Hvad indeholdt en invitation?

I median fandt vi kun to ud af de 17 efterspurgte informationer, fra ingen i Sverige til seks i New Zealand (en i Danmark). Tyve invitationer (65%) indeholdt en folder, dog kun en ud af ni i Sverige.

Den største fordel, reduktion af brystkræftdødeligheden, blev nævnt i 30 invitationer (97%), men størrelsen kun i syv (tre lande), og altid som den relative risikoreduktion, aldrig den absolutte, eller number needed to screen. De vigtigste skadevirkninger, overdiagnostik og overbehandling, blev ikke nævnt i nogen invitation.

I seks invitationer (fem lande) blev det hævdet, at screening medfører mindre invasive indgreb, og i yderligere fire (endnu et land) blev det hævdet, at screening indebærer »en-klere behandling«. Ingen nævnte usikkerheden om carcinoma in situ eller den øgede brug af kirurgi og strålebehandling, som knytter sig hertil og til overdiagnostik.

Den hyppigst nævnte skadevirkning var smerte ved pro-ceduren (15 invitationer (48%), seks lande), men betydningen blev nedtonet i otte (Tabel 1). Livstidsrisikoen for brystkræft blev nævnt i ti invitationer (32%) (seks lande).

Genindkaldelsesraten nævntes i seks invitationer (19%), men altid som risikoen pr. runde, aldrig den kumulerede risiko. Efter ti runder er den kumulerede risiko 50% i Nordamerika og det halve i Europa [5]. Et falsk positivt resultat kan have betydelige psykiske konsekvenser for kvinden og hendes familie, da det rejser mistanke om en livstruende sygdom.

Sensitiviteten blev anført i syv invitationer, men var misvisende i fem. Der blev anført en detektionsrate på 90%, hvilket tilslører, at de farligste kræfttilfælde opdages mellem screeningerne (intervalcancer). Intervalcancerrater på op til 50% anses for at være acceptable ved screening hvert andet år ifølge de europæiske retningslinjer [2].

Regelmæssig selvundersøgelse eller klinisk brystundersøgelse blev anbefalet i 15 invitationer (48%) og i alle lande på nær et, på trods af at selvundersøgelse medfører næsten en fordobling af biopsier med benignt resultat og formentlig ikke har effekt på dødeligheden, foruden at der er manglende evidens for effekt af kliniske brystundersøgelser [6].

Direkte opfordringer til at deltage forekom kun i en ud af ni invita tioner i Sverige, men i 17 af de resterende 22, og 19 foldere (95%) havde positivt ladede overskrifter (Tabel 1).

Problemer med nuværende praksis

Det er positivt, at foldere ofte inkluderes, men problematisk at der fokuseres på fordelene. Disse fremhæves ved at undgå absolutte risikoreduktioner og number needed to screen, som ellers er lettere at forstå og giver et mere realistisk indtryk af effekten. Mortalitetsreduktioner på 25-30% anføres, selv om man i de seneste systematiske oversigter enten har betvivlet evidensen [7] eller har estimeret 16% [6], 15% eller 21% [8].

Overdiagnostik og overbehandling blev ikke nævnt, og andre vigtige skadevirkninger blev ofte udeladt eller nedtonet. Omfanget af overdiagnostik er 30% i de randomiserede forsøg [7], og i store epidemiologiske studier har man anslået at overdiagnostikken er 40-60% [5, 9]. Carcinoma in situ diagnosticeres stort set kun ved screening og udgør ca. 20% af screeningdetekteret brystkræft [1]. Der er begrænset viden om det naturlige forløb, men autopsistudier tyder på et stort reservoir af harmløse tilfælde [10]. Da det er umuligt at sige, hvilke tilfælde der udvikler sig til invasiv kræft, bliver alle behandlet, ofte med mastektomi og stråleterapi [6].

Overdiagnostik har betydet, at screening for neuroblastom hos børn er opgivet, og er en hovedårsag til, at screening for prostata- og lungekræft ikke er indført [10]. Kun få ved, at man ved screening kan påvise kræft, der ikke udvikler sig, og endnu færre ved, at invasiv kræft kan regrediere spontant, som det kendes for neuroblastom og muligvis også for brystkræft [9]. Mange vil derfor tro, de er »reddet af screening«, selv om de i virkeligheden unødigt er blevet til kræftpatienter og har været udsat for en skadelig behandling.

Deltagerantallet øges, hvis der er en dato for undersøgelsen i invitationen [3]. Metoden er imidlertid meget problematisk, da den kortslutter den informerede beslutningsproces og giver indtryk af pligt. Invitationen bør tværtimod udtrykke, at en beslutning om ikke at deltage kan være baseret på fornuftige overvejelser og ikke er uansvarlig. Frygt øger også deltagelsen, og den hyppige omtale af livstidsrisikoen for kræft kan skræmme nogle til at deltage, især fordi skadevirkningerne ikke nævnes.

Mere information medfører, at flere afstår [3]. Deltagelsen i Sverige er høj, 78-84% [1], hvilket kan skyldes, at invitationerne indeholder meget lidt information, bortset fra en dato for undersøgelsen og praktiske oplysninger om transport og betaling. Svaret på spørgsmålet om, hvorvidt prisen i form af skadevirkninger er værd at betale for at opnå fordelene, er imidlertid ikke entydigt, og afgørelsen varierer fra person til person. Det er derfor ikke rimeligt at undlade at informere deltagerne om skadevirkningerne.

Konklusion

Informeret samtykke kan ikke opnås gennem invitationen alene. Det er en proces, som bl.a. bør involvere den prakti-serende læge. Man kan imidlertid ikke antage, at kvinderne er informeret om de vigtigste skadevirkninger gennem andre kanaler, f.eks. er informationen på internettet også mangelfuld og favoriserer deltagelse [4]. Informationen i invitationerne bør derfor være langt mere afbalanceret, og man bør bruge absolutte tal til at beskrive gavnlige og skadelige virkninger over et sammenligneligt tidsrum (Tabel 2). Desuden foreslår vi, at ansvaret for informationen adskilles fra ansvaret for programmet, og at forbrugerorganisationer involveres i udformningen af informationen.

Karsten Juhl Jørgensen, Det Nordiske Cochrane Center, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: kj@cochrane.dk

Antaget: 19. december 2005

Interessekonflikt: Peter C. Gøtzsche er forfatter til et systematisk Cochrane-review om mammografiscreening, hvori der stilles spørgsmålstegn ved evidensen for en positiv effekt.

This article is based on a study first reported in the BMJ 2006;332:538-41.