Er nogle af de udfordrende aspekter af CanMEDS-rollerne valide uden for Canada?

Der blev foretaget en spørgeskemaundersøgelse blandt 8.749 danske læger om visse CanMEDS-rolleelementers validitet uden for Canada. Besvarelsesprocenten var 42,8 (3.746 læger). Vigtigheden vurderedes i gennemsnit til 4,2 (standarddeviation: 0,6) på en skala fra 1 til 5. Fortrolighed var stigende fra turnuslæger til speciallæger. Der var forskel på forskellige specialegruppers vurdering af både vigtighed og fortrolighed. Umiddelbart synes CanMEDS-rollerne at være valide uden for Canada. Der er behov for yderligere undersøgelser af, hvordan disse aspekter af kompetence bedst læres og tilpasses i forskellige lande og specialer.

CanMEDS-konceptet beskriver speciallægekompetence i relation til syv centrale roller: medicinsk ekspert, kommunikator, sundhedsfremmer, samarbejder, leder, akademiker og professionel [1, 2]. I flere lande, herunder Danmark, Holland, Australien og New Zealand, har man anvendt CanMEDS-konceptet som model for specialistuddannelserne.

Der findes ingen systematiske vurderinger af CanMEDS-konceptets validitet i international sammenhæng [3, 4], og kun meget lidt er undersøgt om, hvorledes forskellige aspekter af de syv rollebeskrivelser relaterer til forskellige stadier i specialistuddannelsen [5, 6] og til forskellige specialer [5, 6].

Formålet med denne undersøgelse var at undersøge validiteten af CanMEDS-rollerne i en international kontekst. I henhold til videreuddannelsesreformen [7] skal der beskrives læringsmål og evalueringsmetoder for alle syv CanMEDS-roller i alle specialer. Der har ikke i Danmark været nogen nævneværdig diskussion om samfundets ønsker/behov forud for uddannelsesreformen, sådan som det var tilfældet i Canada.

Forskningsspørgsmålene var:

1. Finder danske speciallæger og uddannelsessøgende læger, at de beskrevne kompetenceelementer er vigtige?

2. Hvad er begrebsvaliditeten (construct validity ) af CanMEDS-rollerne udtrykt ved lægernes fortrolighed med de beskrevne aspekter i relation til erfarings/uddannelsesniveau?

3. Hvad er indholdsvaliditeten i relation til forskellige specialer?

Metode

Et anonymt spørgeskema blev sendt til alle 8.749 læger i region øst.

Spørgeskemaet

Tre kompetenceudsagn fra hver af de syv roller blev præsenteret.

Respondenterne blev bedt om at angive deres vurdering af vigtighed på en fempunktskala, hvor 1 = helt uvigtigt og 5 = afgørende vigtigt, og om at angive deres fortrolighed med den angivne kompetence på en lignende skala med 1 = ingen fortrolighed og 5 = fuld fortrolighed.

Respondenterne blev bedt om at oplyse alder, kandidatalder og stillingstype. De uddannelsessøgende oplyste, om de var i turnus, introduktionsstilling, hoveduddannelsesstilling eller anden form for uddannelsesstilling. Speciallægerne blev bedt om at oplyse speciale.

Dataanalyse

Spørgeskemaets reliabilitet blev vurderet med Crohnbachs Alpha. Accept af vigtigheden blev defineret som mere end 75% svar > 3,0 [8]. Beregningen af vigtighed og fortrolighed inden for hver rolle blev foretaget som gennemsnit af vurderingerne af de tre udsagn. Tilhørsforhold til speciale blev samlet i fire grupper for nærmere analyse.

Laboratoriespecialer: medicinsk biokemi, mikrobiologi, klinisk fysiologi og nuklearmedicin, klinisk neurofysiologi, immunologi, klinisk farmakologi, medicinsk genetik, patologisk anatomi og retsmedicin.

Tekniske specialer: anæstesiologi og intensiv medicin, almen kirurgi, gastroenterologisk kirurgi, karkirurgi, thoraxkirurgi, urologi, neurokirurgi, gynækologi, oto-rhino-laryngologi og oftalmologi.

Kognitive specialer: intern medicin med alle subspecialer, pædiatri, dermatologi, onkologi, psykiatri, børne- og ungdomspsykiatri og neurologi.

Almen- og socialmedicinske specialer: almen medicin, arbejdsmedicin, social- og administrativ medicin.

Forskelle mellem grupper blev analyseret med envejs-analysis of variance (ANOVA) og efterfølgende multiple sammenligninger, hvor det var relevant. Bonferronikorrektion blev anvendt til multiple sammenligninger, og p < 0,001 blev valgt som signifikansgrænse.

Resultater

I alt 3.476 (42,8%) af 8.749 recipienter svarede. Der blev ikke fundet forskelle mellem recipientgruppen og respondentgruppen med hensyn til alder, kandidatalder eller fordeling på uddannelsessøgende, specialllæger og andre. Respondenterne omfattede 190 turnuslæger, 201 introlæger, 529 læger i hoveduddannelse og 2.152 speciallæger.

Der var 335 læger, som angav andre ansættelsestyper, og 69 havde ikke oplyst ansættelsesform. Data fra disse 404 respondenter blev udeladt i den videre analyse. Der var 144 læger i laboratoriespecialer, 665 i tekniske specialer, 660 i kognitive specialer og 650 i gruppen med almen- og socialmedicin, hvoraf 93% var almenmedicinere. Der var 33 speciallæger, som ikke oplyste speciale.

Cronbachs Alpha baseret på vurdering af vigtighed for de 21 udsagn var 0,939, og for fortrolighed var den 0,933.

Indholdsvaliditet (content validity)

Den samlede vurdering af vigtighed for alle 21 udsagn var 4,2 (standarddeviation (SD): 0,6). Der var ikke signifikante forskelle mellem speciallæger og uddannelsessøgende (envejs-ANOVA, p = 0,397) (Figur 1 ). Mere end 75% i hver gruppe vurderede vigtigheden til at være over 3,0, median 4,25 (nedre kvartil 3,9). Der var forskel på vurderingen af vigtighed af de enkelte roller. For eksempel vurderedes kommunikatorrollen, gennemsnit 4,5 (SD: 0,7), signifikant højere end nogen anden rolle, og sundhedsfremmerrollen, gennemsnit 4,0 (SD: 0,8) og samarbejderrollen, gennemsnit 4,1 (SD: 0,7), vurderedes lavest (one sample t-test, p < 0,001).

Begrebsvaliditet (construct validity)

Vurderinger af fortrolighed var generelt lavere end vurderinger af vigtighed. Vurderingen af fortrolighed viste signifikant stigning med stigende uddannelsestrin (envejs-ANOVA, p < 0,001) (Figur 1).

Inden for hver af d e syv roller var der signifikante forskelle i bedømmelsen af fortrolighed mellem grupperne af uddannelsessøgende og speciallægerne (envejs-ANOVA, p < 0,001). Fortrolighed med rollerne som medicinsk ekspert, samarbejder og leder steg jævnt fra turnus til speciallæge, mens de øvrige roller viste tendens til stagnation under den tidlige del af uddannelsen og stigning i den senere del af forløbet. De største stigninger i fortrolighed fra turnus til speciallæge var for medicinsk ekspert (1,5), leder (1,3) og samarbejder (1,1). Kommunikator- og akademikerrollerne fik relativt høje vurderinger hos turnuslægerne 3,5 (SD: 0,7) og 3,2 (SD: 0,9), og der var kun en svag stigning til specialistniveauet (0,6 for begge).

Validitet i relation til specialegrupperne

De fire specialegrupper udviste signifikante forskelle i vurdering af vigtighed af rollerne (envejs-ANOVA, p < 0,001) (Figur 2 ). Profilerne for laboratorium og tekniske specialer er ret ens og karakteriseret ved lav vurdering af sundhedsfremmerrollen. Almen- og socialmedicin adskiller sig ved at have en høj vurdering af kommunikatorrollen og lave vurderinger af de andre roller.

Inden for de kognitive specialer var der signifikant højere vurdering af fortrolighed generelt. Inden for alle syv roller var der signifikante forskelle mellem specialegrupperne (envejs-ANOVA, p < 0,001) (Figur 2). I laboratoriespecialerne angav man signifikant lavere fortrolighed for kommunikator- og sundhedsfremmerrollerne, end de andre grupper gjorde. I de tekniske specialer vurderede man fortrolighed med sundhedsfremmerrollen lavt.

Diskussion

Undersøgelsen beskriver CanMEDS-rollernes validitet i en international sammenhæng på baggrund af en spørgeskemaundersøgelse foretaget blandt 8.749 danske læger. Svarprocenten var 42,8, og der var ikke betydende forskelle på svarpopulationen og dem, som havde modtaget spørgeskemaet. Den relativt beskedne svarprocent gør dog, at konklusionerne er behæftet med nogen usikkerhed. Vi finder imidlertid, at det generelle billede, som tegnes af denne undersøgelses data, er troværdigt.

Danske læger finder de beskrevne aspekter af kompetencebeskrivelserne fra CanMEDS-konceptet vigtige, gennemsnit 4,2 (SD: 0,6), hvilket støtter CanMEDS-rollernes indholdsvaliditet i en anden national kontekst. Den gradvise stigning i fortrolighed igennem uddannelsessystemet støtter CanMEDS-konceptets begrebsvaliditet.

Flere af de valgte udsagn, særligt fra akademikerrollen, vedrørte vedligeholdelse af viden. Fortrolighed med denne rolle vurderedes relativt højt af de yngste læger med en tendens til mindre stigning fra hoveduddannelsesniveau til speciallægeniveau. Dette understreger vigtigheden af efteruddannelsesaktiviteter, særligt for dem, som er undervisere og rollemodeller for yngre læger [4].

Den høje vurdering af kommunikatorrollen kan afspejle den aktuelle opmærksomhed på lægens kommunikative færdigheder. Der er indført kommunikationstræning i grunduddannelsen, hvilket antagelig er baggrunden for den høje vurdering af fortrolighed blandt turnuslægerne, gennemsnit 3,5 (SD: 0,7), og introduktionslægerne, gennemsnit 3,6 (SD: 0,7). Det er imidlertid væsentligt at være opmærksom på, at selvvurderet fortrolighed ikke er det samme som faktisk kompetence [9].

Sundhedsfremmerrollen vurderes lavt. Det kan hænge sammen med uklarhed om denne rolles indhold. Verma et al påviste, at canadiske undervisere og uddannelsessøgende havde en manglende forståelse af konceptet, og at sundhedsfremme oftest relaterede til individniveau og mindre til samfundsniveau [10].

Almenmedicinere vurderer rollerne som medicinsk ekspert, samarbejder, leder og akademiker signifikant lavere end lægerne i de hospitalsbaserede specialer. En mulig forklaring er, at CanMEDS-rollerne er udarbejdet af Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (RCPSC) og således ikke er rettet mod almenmedicinere, som i Canada er organiseret i en anden forening. Almenmedicinerne i Canada var således ikke med i de forberedende arbejder. Det forekommer sandsynligt, at ledelse og samarbejde er mere nærværende for hospitalslæger end for almenmedicinere, og ligeledes er akademikerrollen nok mere fremtrædende på hospitalerne, særligt på universitetshospitalerne. I en tidligere undersøgelse har vi fundet, at specialister på universitetshospitaler vurderer vigtigheden af disse aspekter højere end specialister på andre hospitaler [3].

Konklusion

Resultaterne af undersøgelsen viser rimelig validitet af CanMEDS-rollerne i en international kontekst, og at det canadiske koncept bør tilpasses både nationale og specialerelaterede forhold.

Torben Lindskov Hansen, Bækkeskovvej 38, DK-2700 Brønshøj.

E-mail: torben.hansen@fh.hosp.dk

Antaget: 15. januar 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet

Undersøgelsen er alene financieret af CEKU.

This article is based on a study first reported in the Medical Education 2006;40: 807-15.

1. Frank JR, Jabbour M, Tugwell P et al. Skills for the New Millennium: report of the societal needs working group, CanMEDS 2000 Project. Ann R Coll Physicians Surg Can1996;29:206-16.
2. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. CanMEDS 2000: Extract from the CanMEDS 2000 Project Societal Needs Working Group Report. Med Teach 2000;22:549-54.
3. Ringsted C, Østergaard D, Scherpbier A. Consultants' opinion on a new practice based assessment programme for first year residents in anaesthesiology. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:1119-23.
4. Norgaard K, Ringsted C, Dolmans D. Validation of a checklist to assess ward round performance in internal medicine. Med Educ 2004;38:700-7.
5. Ringsted C, Østergaard D, Scherpbier A. Embracing the new paradigm of assessment in resident education. Med Teach 2003;25:54-62.
6. Ringsted C, Skaarup AM, Henriksen AH et al. A person-task-context model for designing curriculum and in-training assessment in postgraduate education. Med Teach 2006;28:70-6.
7. Sundhedsministeriet. The future specialist. Report from the specialist commission. Report no 1385. København: Statens Information, 2000.
8. Grant JS, Davis LL. Selection and use of content experts for instrument development. Res Nurs Health 1997;20:269-74.
9. Stewart J, O'Halloran C, Barton JR et al. Clarifying the concepts of confidence and competence to produce appropriate self-evaluation measurement scales. Med Educ 2000;34:903-9.
10. Verma S, Flynn L, Seguin R. Faculty's and residents' pe rceptions of teaching and evaluating the role of Health Advocate: a study at one Canadian University. Acad Med 2005;80:103-8.