Erhvervet klitorial phimosis som årsag til smegmøs pseudocyste

Klitorial phimosis er karakteriseret ved en hel eller delvis agglutination af præputiet, som indelukker klitoris. Det opstår pga. arvævsdannelse mellem præputiet og glans klitoris. Diagnosen kan stilles, når undersøgeren er ude af stand til at fritlægge klitoris ved fuldstændig retraktion af præputiet. Det vil i en del tilfælde måske ikke være erkendt af patienten selv. Symptomatisk klitorial phimosis kan opstå ved dannelsen af smegmøse pseudocyster, som kan blive inflammerede eller yderligere kompliceret af infektion med fisteldannelse til følge [1]. Hyppigst rapporterede ætiologier er lichen sclerosus, lichen planus, atrofisk vaginitis, sequelae efter fødselsbristninger og omskæring eller anden tidligere kirurgi på vulva [2].

Forskellige behandlingsmetoder benyttes, idet der er tale om en sjælden tilstand, for hvilken evidensbaserede behandlingsmuligheder ikke er tilgængelige. Anvendte behandlinger er således ofte erfaringsbaserede.

Kirurgisk intervention med incision af pseudocysten ved lichen sclerosus er fundet at give høj recidivrate og i værste tilfælde forværring af tilstanden pga. arvævsdannelse [3]. Bedre resultater ses ved resektion af et trekantet område af præputiet, så kanterne everteres, eller ved at excidere hele præputiet[1]. Metode med indsættelse af et hæmostatisk cellulosekompres ved brug af enkeltsuturer for at modvirke sammenvoksninger er også beskrevet [4]. Nonkirurgisk behandling af klitorial phimosis indebærer topikal applikation af steroid eller østrogen.

Vi præsenterer her en kombination med først en
minimal kirurgisk intervention i form af manuel retraktion efterfulgt af simpel plastik for at minimere recidivrisikoen og forebyggende topikal behandling postoperativt.

SYGEHISTORIE

En 72-årig kvinde med tiltagende øm hævelse af klitorisområdet igennem seks måneder blev henvist pga. akut forværring og smerter i et par dage. På mistanke om absces bookedes patienten til subakut incision og pusudtømning af vulvaabsces.

Objektivt var slimhinderne omkring klitoris atrofiske. Præputiet var agglutineret og kunne ikke retraheres. Klitoris var indkapslet, og der var rødme og fluktuerende ansamling på 2 × 2 cm herunder (Figur 1A).

Ved undersøgelse i generel anæstesi blev det vurderet, at der var tale om en pseudocyste, som var opstået pga. atrofi i slimhinden, agglutination og fortsat dannelse af smegma. Behandlingsstrategien blev ændret peroperativt. I stedet for incision blev der foretaget manuel retraktion af synekkierne i begge sider, så der blev skabt en åbning til klitoris. Gulligt puds afgik fra spatium omkring klitoris. Hele præputiet løsnedes og kunne efterfølgende retraheres. Vævsområdet inkl.
klitoris var ødematøst, men ellers upåfaldende.

Der blev foretaget en plastik ved at suturere kanterne af præputiet lateralt i begge sider med Vicryl 4-0. Herved gendannedes spatium så anatomisk som muligt med henblik på at forebygge gendannelse af synekkierne (Figur 1B).

Tre måneder efter proceduren berettede patienten om komplet bedring uden smerter. Objektivt var der
ingen arvævsdannelse, men dog begyndende gendannelse af synekkier. Der blev påbegyndt profylaktisk topikal behandling i form af gruppe IV-steroidcreme, og patientens ambulante forløb blev afsluttet efter otte måneder.

DISKUSSION

Pga. stor risiko for recidiv af en pseudocyste tilstræbte vi det mindst mulige vævstraumatiserende indgreb til behandling af den forventelige kroniske problemstilling hos patienten i sygehistorien. Ved at undgå incision og i stedet retrahere synekkierne manuelt kunne anatomien bevares, og arvævsdannelsen minimeres. Ved at suturere de rå kanter af præputiet ud lateralt og væk fra glans klitoris kan det undgås, at sårkanterne gendanner synekkier [1].

Endvidere illustreres vigtigheden af at minimere traumatiserende kirurgi på vulvaområdet med deraf følgende gener fra arvæv, høj risiko for recidiv samt hypo- eller hypersensibilisering af det erogene område.

Patienten i sygehistorien havde en kronisk ikkeinflammatorisk tilstand pga. slimhindeatrofi i vulva. Hun havde ikke haft recidiv af pseudocysten ved kontrol otte måneder efter behandlingen.

Korrespondance: Mette Louise Andersen.
E-mail: mette.louise.andersen@rsyd.dk

Antaget: 17. januar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. marts 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er
tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk