Ernæringsindsats forbedrer effekten af genoptræning af geriatriske patienter

Hos gamle mennesker hænger vægttab og tab af fysisk funktionsevne tæt sammen, og begge dele øger risikoen for udvikling af skrøbelighed [1]. Risikoen for tab af vægt og fysisk funktionsevne, og dermed udvikling af skrøbelighed, er særlig stor ved sygdom og hospitalsindlæggelser [2]. Det bekræftes af data fra Database for Geriatri om ændringer i vægt, muskelstyrke og fysisk funktionsevne under indlæggelse [3]. Endvidere har man i to nyligt gennemførte danske studier med geriatriske patienter i dårlig ernæringstilstand påvist, at vægttabet fortsætter i mindst tre måneder efter udskrivelsen [4, 5]. Vægttab og tab af fysisk funktionsevne har negativ betydning for effekten af den iværksatte behandling og den efterfølgende rehabilitering [2]. Endvidere betyder den dårlige ernæringstilstand en øget risiko for genindlæggelser [6].

Som en konsekvens af tabet af fysisk funktionsevne udskrives godt 50% af de geriatriske patienter med en almen genoptræningsplan (GOP) efter sundhedslovens § 140 [7]. Kun ganske få udskrives med en opernæringsplan (OP) (se nedenfor). Hos ortogeriatriske patienter kan genoptræning uden fokus på opernæring udløse et accelereret vægttab og tab af muskelmasse [8]. Formodentlig er det samme tilfældet hos geriatriske patienter, hvilket således kan betyde, at effekten af genoptræningen reduceres.

Sammenhængen mellem tab af vægt og fysisk funktionsevne bekræftes af et studie fra Herlev Hospital, hvor 45 (65%) af de geriatriske patienter, som var i ernæringsmæssig risiko, blev udskrevet med en GOP [5]. På trods af at der var tale om geriatriske patienter i dårlig ernæringstilstand, var det kun godt 10% af de deltagere, der blev udskrevet med en GOP, som samtidig også blev udskrevet med en OP. I en audit fra sommeren 2013 fra Frederiksberg og Bispebjerg Hospital sås det endvidere, at ingen plejeforløbsplaner indeholdt en ernæringsplan [9]. Og i en stor dansk spørgeskemaundersøgelse fra 2012 med 925 deltagere havde kun 18% anført, at oplysninger om ernæringstilstanden indgik som en standard ved udskrivelsen [10]. Det er således kun hos ganske få af de udskrevne geriatriske patienter, der møder op til genoptræning, at der er fokus på samtidig at gøre noget ved den dårlige ernæringstilstand. Det er ikke uventet, idet OP – modsat GOP – ikke indgår som en del af sundhedsloven. I de nyeste versioner af den geriatriske database er der ikke længere en indikator for andel, hvor vægten er uændret eller øges under indlæggelse. Formodentlig i forlængelse heraf er der heller ikke nogen indikator i den geriatriske database for, hvilken andel der udskrives med en OP. Med det stigende antal gamle mennesker vil antallet, der tilbydes en GOP – og dermed kommunernes udgifter til området – stige [11]. For nylig er det konkluderet i Ugeskrift for Læger, at evidensen for, hvad der udgør en optimal GOP ikke er entydig, hverken når det drejer sig om organiseringen i kommunerne eller det faglige indhold [12]. Samtidig tyder data på, at godt 60% af de geriatriske patienter, der udskrives med en GOP, aldrig kommer i gang med genoptræningen [13]. En af de primære årsager hertil er genindlæggelser, hvilket meget vel kan skyldes den dårlige ernæringstilstand, som er med til at øge risikoen for genindlæggelser [6].

Formålet med denne artikel er derfor at se nærmere på, hvorvidt en ernæringsindsats har betydning for effekten af genoptræning af geriatriske patienter. Der tages udgangspunkt i resultaterne i hhv. udenlandske og danske systematiske litteraturgennemgange og et konkret dansk forskningsprojekt.

UDENLANDSKE SYSTEMATISKE REVIEW

Der findes, så vidt vides, ikke nogle systematiske review (SR), hvor man specifikt har set på effekten af
ernæringsindsatser i forbindelse med genoptræning.
I forskellige SR har man dog set på den eventuelt gavnlige effekt af kombinationen af ernæringsindsats og styrketræning hos andre grupper af gamle mennesker.

Cermak et al fandt i deres metaanalyser, at en samtidig ernæringsindsats primært i form af proteintilskud øgede effekten af styrketræning på hhv. muskelmasse og muskelstyrke [14]. Og Finger et al fandt i deres
metaanalyser en gavnlig effekt af proteintilskud på deltagernes magre muskelmasse, når det blev givet i forbindelse med styrketræning [15]. I begge oversigtsartikler var deltagerne raske og relativt unge (mellem 48 og 72 år). For ganske nylig udkom så et SR, hvor man havde medtaget studier, der inkluderede både raske og mere skrøbelige gamle deltagere, som i gennemsnit skulle være over 70 år gamle [16]. Disse forfattere valgte ikke at lave metaanalyser, da de fandt, at studierne var for forskellige til, at det var relevant [16]. Forfatterne konkluderede, at der overodnet set ikke var nogen ekstra effekt af at supplere med protein i forbindelse med styrketræning, men at noget tydede på, at der kunne være en ekstra effekt, hvis tilskuddet blev
givet til skrøbelige gamle mennesker, der i forvejen havde et utilstrækkeligt indtag af protein.

DANSKE SYSTEMATISKE REVIEW

I forbindelse med Socialstyrelsens udarbejdelse af faglige anbefalinger og beskrivelse af god praksis for ernæringsindsatser til ældre med uplanlagt vægttab blev der foretaget en systematisk litteraturgennemgang [17]. Heri er der bl.a. en oversigt over studier af ernærings-indsatser til borgere, der også modtager træning. Der blev identificeret to studier, hvor der blev gennemført en ernæringsindsats blandt geriatriske patienter, der blev udskrevet til genoptræningsophold [18, 19].
I begge studier startede ernæringsindsatsen under indlæggelsen, og den fortsatte på et efterfølgende rehabiliteringsophold. Deltagerne blev tilbudt ernæringstilskud i en måned. I det ene studie sås ingen effekt [18], i det andet sås der positiv effekt af ernæringsindsatsen i forhold til indlæggelsestid og resultaterne af rehabiliteringen [19]. Der var god tilslutning til ernæringsindsatsen i begge studier. Det er dog usikkert, om der har været tale om egentlig træning og dermed også, om der har været tale om en ernæringsindsats som en del af et samlet genoptræningsforløb.

Ud over de to ovenfornævnte studier blev der fundet flere studier, hvor ernæring og træning blev kombineret: Et træningsstudie blev gennemført med gamle mennesker på et rehabiliteringsophold af knap tre måneders varighed [20]. Desuden blev der fundet to studier af indsatser til hjemmeboende gamle mennesker
af hhv. tre og seks måneders varighed [21, 22]. I et studie var der ikke specifikt fokus på gamle borgere med vægttab, og der sås ikke nogen effekt af ernæringsindsatsen i form af ernæringstilskud, men god effekt af den tilbudte styrketræning [20]. I de to andre studier indgik der deltagere med både vægttab og tab af fysisk funktionsevne, og her sås der en positiv effekt af de indsatser, som omfattede både styrketræning og ernæringsindsats (i form af hhv. ernæringstilskud [21] og individuel vejledning af en klinisk diætist [22]). Effek-ten sås på deltagernes vægt og funktionsevne. Kun få af deltagerne sprang fra i de tre ovennævnte studier, og der er ikke angivet nogen bivirkninger af de gennemførte ernærings- og træningsindsatser.

Sundhedsstyrelsen udsendte i slutningen af december måned 2016 resultaterne af en række systematiske litteraturgennemgange i form af en national klinisk retningslinje om ernærings- og træningsindsatser til ældre med geriatriske problemstillinger.

Der er ikke specifikt fokus på betydningen af ernæring for genoptræning af geriatriske patienter, men to af de otte patient intervention comparison outcomes vedrører effekten af ernæringsindsatser i forbindelse med træning af geriatriske patienter i hhv. god og dårlig ernæringstilstand. Baseret på den systematiske gennemgang af litteraturen konkluderes det, at begge grupper bør tilbydes en ernæringsindsats for at få gavn af træningen. Baggrunden for anbefalingerne er to af de ovennævnte studier [21, 22] og et nyere studie [23].

ET DANSK FORSKNINGSPROJEKT

I 2014 gav Tværspuljen, Region H, støtte til forskningsprojektet »Tværsektorielt samarbejde om en ernærings-
indsats til ældre medicinske patienter, der udskrives med en genoptræningsplan« [24]. En begyndende afdækning i forskningsprojektet viste, at kun 44% af de medicinske/geriatriske patienter, der blev udskrevet med en GOP, påbegyndte genoptræningen, og kun 18% gennemførte genoptræningen som planlagt. Den hyppigste årsag til, at borgerne ikke påbegyndte genoptræningen, var genindlæggelse. Det primære formål var derfor at få flere i gang med genoptræningen. Forløbet tog udgangspunkt i de eksisterende arbejdsgange og den foreliggende evidens. Således har ernæringsindsatser i form af råd fra en klinisk diætist og/eller industrielt fremstillede energi- og proteinrige drikke til geriatriske patienter/borgere vist en evident effekt i forhold til at bevare/øge funktionsevnen og reducere risikoen for (gen)indlæggelser, samtidig med at der har kunnet udløse en samfundsøkonomisk gevinst [4-6, 17].

Ved sammenligning med en historisk kontrolgruppe viste resultaterne en stigning fra 44% til 64% i den andel, der påbegyndte genoptræningen, og en stigning fra 18% til 24% i den andel, der gennemførte genoptræningen [24].

KONKLUSION

Som en konsekvens af tab af fysisk funktionsevne udskrives godt 50% af de geriatriske patienter med en almen genoptræningsplan. Kun ganske få udskrives med en OP, til trods for at en stor del af de geriatriske patienter formodes at profitere af en kombination af træning og ernæring. Reelt findes der ikke tilstrækkelig evidens og viden på området, men evidensen fra andre nyligt publicerede systematiske litteraturgennemgange tyder på, at en ernæringsindsats har en betydning for effekten af genoptræningen.

Korrespondance: Anne Marie Beck. E-mail: ambe@phmetropol.dk

Antaget: 13. december 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. februar 2017

Interessekonflikter: ingen.