Esophagusresektioner i Danmark 1997-2000

Introduktion: Formålet var at belyse operations- og indlæggelsesmønstret ved esophagusresektioner i Danmark, herunder opererende afdelinger, specialer, operationsmetoder, postoperativ indlæggelsestid, genindlæggelser inden for 30 dage samt morbiditet og mortalitet.

Materiale og metoder: Opgørelsen er baseret på Landspatientregistret og epikriser i perioden fra den 1. januar 1997 til den 30. juni 2000.

Resultater: Der blev i perioden udført 476 resektioner fordelt på 26 afdelinger og 18 sygehuse. Fem sygehuse udførte 92% af alle resektionerne. Den gennemsnitlige postoperative indlæggelsestid (primærindlæggelse og genindlæggelse) var 19,2 dage. Alvorlige postoperative kirurgiske komplikationer blev beskrevet hos 19%, og den samlede hospitalsmortalitet var 10,7%.

Diskussion: Spredningen af esophagusresektionerne har ikke ændret sig i de seneste ti år og er i modstrid med Sundhedsstyrelsens rekommandationer vedr. Lands- og Landsdelsfunktioner fra 1996, hvor operationerne anbefales udført på syv sygehuse (fra 2001 var det fem sygehuse). I udlandet, hvor man har samlet operationerne på få afdelinger/kirurger, er såvel mortaliteten som indlæggelsestiden mindst den halve af den, der er fundet i Danmark. Spredningen af aktiviteten i Danmark medfører, at kun få kirurger kan opnå et tilstrækkeligt operationsvolumen, ligesom spredningen umuliggør valide statistiske sammenligninger af behandlingsresultaterne. Der anbefales en ensartet registreringspraksis for brug af operationskoderne, og at operationerne snarest samles på færre afdelinger/færre kirurger i tværfaglige behandlingsteam.

Esophagusresektioner varetages i Danmark af både parenkymkirurger, kirurgiske gastroenterologer og thoraxkirurger (1), og indikationen er altovervejende cancer i esophagus og cardia.

Trods forbedret kirurgisk og anæstesiologisk teknik samt intensiv overvågning og behandling er morbiditeten og mortaliteten i forbindelse med esophagusresektioner i den vestlige del af verden fortsat høj. I studier, der er publiceret efter 1990, rapporteres der om hospitalsmortalitetsrater på mellem 2% og 20% og i gennemsnit ca. 10% (2-7).

I en landsdækkende opgørelse over resultaterne af den kirurgiske behandling af cancer esophagi og cancer cardiae i Danmark i 1985-1988 (1), hvor hospitalsmortaliteten var 16,6% fandt man, at resultaterne ikke var tilfredsstillende. Operationerne (i alt 464) blev den gang udført på 17 forskellige afdelinger, og man efterlyste en effektivisering mht. både behandling, udvikling og uddannelse. Man foreslog, at dette kunne opnås ved en samling af operationerne på centre, der skulle udføre 20-30 resektioner årligt. Internationalt er der enighed om, at risikoen for livstruende komplikation og høj hospitalsmortalitet er relateret til antallet af operationer, der udføres af den enkelte kirurg, og hospitalets/afdelingens volumen af esophagusresektioner (8-10). Endvidere synes etablering af en multidisciplinær teamfunktion at nedsætte den postoperative mortalitet til 2-5% (3, 10-13).

Formålet med den herværende undersøgelse var at beskrive den nuværende incidens af esophagusresektioner i Danmark, hvor operationen udføres, hvilke operationstyper der anvendes, genindlæggelsesfrekvensen, morbiditeten og den samlede hospitalsmortalitet. På baggrund heraf gives en vurdering af de nuværende behandlingsresultater og forslag til organisatoriske ændringer og fremtidig kvalitets- og udviklingsstrategi.

Materiale og metoder

Analysen er foretaget ud fra en generel analysemodel til evaluering af postoperativ morbiditet. For en detaljeret gennemgang henvises til (14). Analysen er baseret på udtræk fra Landspatientregistret (LPR) for perioden den 1. januar 1997 til den 30. juni 2000. Alle indlæggelser af patienter >18 år, hos hvem der var registreret esophagusresektion (SKS-koderne JCC00, JCC10, JCC20, JCC30, JCC96 + JDC40), blev defineret som indekskontakter, og epikriserne herfra blev rekvireret inkl. epikriser fra genindlæggelser og overflytninger til anden hospitalsafdeling inden for 30 dage postoperativt.

De rekvirerede epikriser blev systematisk gennemgået for medicinske, kirurgiske og andre komplikationer med henblik på beskrivelse af komplikationsmønstre. Hospitalsmortaliteten blev defineret som mortaliteten under den primære indlæggelse inkl. genindlæggelser og overflytning til videre postoperativ behandling på en anden afdeling inden for 30 dage postoperativt. Reoperationer blev fundet i epikriserne og ved gennemgang af LPR-oplysninger for perioden. Endvidere blev det belyst, om esophagusresektionerne blev udført på baggrund af maligne eller benigne lidelser og typen af de operative indgreb (transhiatal, transtorakal, om der blev anvendt interposition og evt. gastrektomi). I de tilfælde, hvor der var foretaget dobbelt koderegistrering, typisk for både torakalt og abdominalt indgreb, blev det torakale indgreb valgt som det »gyldige«.

Resultater

Der blev i perioden udført i alt 476 operationer fordelt på 26 afdelinger og 18 sygehuse. På fem sygehuse blev indgrebet foretaget på flere afdelinger, typisk både en thorax- og en gastrokirurgisk afdeling, og på fire sygehuse blev det endvidere også foretaget på otologisk og plastikkirurgisk afdeling. Fordelingen af antal operationer per afdeling og sygehus per år fremgår af Tabel 1 . I 110 tilfælde var der foretaget dobbeltregistrering af operationerne, typisk for både torakalt og abdominalt indgreb. Fem sygehuse udførte 92% (437/476) af alle resektionerne. Nitten afdelinger udførte 14% (68/476) af resektionerne med et mediant volumen på en (spændvidde 1-13) (dvs. <1-4 indgreb per år). Fem thoraxkirurgiske afdelinger foretog i alt 268 resektioner, mediant 70 (spændvidde 10-81), ni gastrokirurgiske afdelinger foretog 180 resektioner, mediant syv (spændvidde 1-78), og otte parenkymkirurgiske afdelinger foretog 21 resektioner, mediant en (spændvidde 1-12).

Transtorakal resektion blev udført hos 402 patienter (86%), transabdominal hos 49 (10%), mens den transhiatale resektion med anastomose på halsen kun blev udført hos 14 patienter (2%). To patienter fik foretaget interposition af tarmen via transhiatal adgang, og ni patienter fik foretaget anden resektion af esophagus. Det transtorakale indgreb blev i 64% af tilfældene (259/402) udført på thoraxkirurgiske afdelinger, og det transabdominale indgreb blev i 90% af tilfældene (44/49) udført på gastrokirurgiske og parenkymkirurgiske afdelinger.

Den gennemsnitlige postoperative indlæggelsestid (inklusive genindlæggelse inden for 30 dage) samt overflyttelse til anden afdeling var 19,2 dage. Femogfyrre (10%) af alle operationer blev efterfulgt af genindlæggelse inden for 30 dage, og 102 patienter (21%) blev overflyttet til anden afdeling i forlængelse af indeksindlæggelsen. 99% af de rekvirerede e pikriser blev modtaget. Gennemgangen viste 100%'s overensstemmelse mellem operationsregistreringerne i LPR og oplysningerne fra epikriserne.

Der er beskrevet alvorlige postoperative kirurgiske komplikationer hos 90 patienter (19%) og anastomoselækager hos 48 patienter (10%), hvoraf 14 (29%) døde pga. komplicerende sepsis og multiorgansvigt. Forekomsten af anastomoselækage medførte en forlænget gennemsnitlig postoperativ indlæggelsestid på i alt 40 dage (spændvidde 11-108). Der var ingen signifikante forskelle i hyppigheden af anastomoselækage i relation til afdelingstypen eller i relation til antal udførte operationer.

Det fremgik af epikriserne, at der opstod alvorlige medicinske komplikationer hos 124 patienter (26%). De respiratoriske komplikationer var de hyppigste og er beskrevet hos 16% (75/476), hvoraf 41 (55%) blev respiratorbehandlet.

Treogtredive patienter udviklede sepsis, og hos 27 (6%) opstod der multiorgansvigt. Årsagerne hertil var hos ti patienter anastomoselækage, hos seks pneumoni, hos fem sårinfektion og hos en blødning. Hos 23 patienter fremgik årsagen ikke af epikrisen.

Toogfyrre patienter døde inden for 30 dage (8,8%), og den samlede hospitalsmortalitet var 10,7% (51/476) (95%'s sikkerhedsgrænser 10,2-14,9), varierende fra 0% på en afdeling til 100% på en anden. Den hyppigste dødsårsag var anastomoselækage (29%), efterfulgt af sepsis og multiorgansvigt hos 21%, respiratoriske komplikationer hos 16%, kardiale komplikationer hos 10%, cerebrale komplikationer hos 4%, og hos ti patienter (20%) fremgik dødsårsagen ikke af epikrisen. På de syv afdelinger (fem sygehuse), som havde foretaget 86% af alle resektionerne (408/476), var mortaliteten 9,8%, varierende fra 3,8% til 14,8%, mens den på de resterende afdelinger var 16,2%, varierende fra 0% til 100%. Den store forskel i operationer udført per afdeling muliggør ikke meningsfuld statistisk bearbejdelse af dataene om mortalitet og komplikationer på de enkelte afdelinger, men det skal dog anføres, at på sygehuse med flere opererende afdelinger var mortaliteten på ét sygehus 5% (2/41) på en afdeling og 15% (12/81) (p = 0,14) på en anden, mens forskellen i et andet tilfælde var 6% (5/81) versus 23% (3/13) (p = 0,08). Det skal endvidere anføres, at på tre af de ni afdelinger, hvor der kun blev foretaget ét indgreb i perioden, blev dette udført som et akut indgreb, og mortaliteten var 100%.

Diskussion

Gennemgangen af 476 esophagusresektioner, der blev udført i Danmark i perioden fra den 1. januar 1997 til den 30. juni 2000, viser, at bortset fra en reduktion af mortaliteten fra 16,6% (95%'s sikkerhedsgrænser 14,0-22,2) til 10,7% (95%'s sikkerhedsgrænser 10,2-14,9) har resultaterne ikke ændret sig væsentligt sammenlignet med resultaterne fra undersøgelsen af 464 resektioner, der blev udført i perioden 1986-1988 (1).

Esophagusresektioner er blevet udført på 18 forskellige sygehuse og 26 forskellige afdelinger. Antallet af opererende afdelinger varierer fra år til år, da flere afdelinger kun har udført ét indgreb i perioden. Overordnet betragtet er der således sket en mindre reduktion i antallet af opererende afdelinger, fra 17 i 1997 til 14 i 2000. Dette er dog stadig i modstrid med Sundhedsstyrelsens vejledningen vedr. lands- og landsdelsfunktioner fra 1996, hvor operation for henholdsvis cardia- og esophaguscancer blev anbefalet udført på i alt syv sygehuse (i 2001-vejledningen anbefales operationerne samlet på fem sygehuse, og det anbefales, at de skal foregå i et integreret samarbejde mellem kirurgisk gastroenterologer og thoraxkirurger med fælles operationsteam). Den tidligere efterlyste effektivisering og samling (1) er således ikke efterkommet. Dette afspejler sig, når de resultater, der er opnået på landsplan, sammenlignes med de senest opnåede internationale resultater, hvor man ved centralisering af behandling og oprettelse af multidisciplinær teamfunktion har reduceret hospitalsmortaliteten fra mellem 10% og 20% til mellem 2% og 5% (2, 4, 10, 15). I en dansk publiceret undersøgelse fra 1998 af en afdelings esophagusresektioner var der med en aktivitet på ca. ti operationer årligt en 30-dages-mortalitet på 6,7% (95%'s sikkerhedsgrænser 2,2-14,9) (16). Et specialiseret team opbygges bedst på hospitaler med speciel interesse i esophaguskirurgi, hvilket kræver et vist volumen af resektioner per år. I overensstemmelse hermed er det for nylig også vist, at den laveste mortalitet ses på hospitaler, der udfører >20 resektioner/år (17). Det er bemærkelsesværdigt, at der i denne undersøgelse findes en højvolumen afdeling med en høj mortalitet. Årsagen hertil kan ikke belyses ud fra de indsamlede registerdata, men eksemplet kan illustrere, at et stort patientflow ikke i sig selv garanterer kvaliteten. Volumen er imidlertid en vigtig forudsætning for, at høj kvalitet i behandlingen kan opnås, men en række andre faktorer spiller også ind, herunder fx organisationen på afdelingen (fx at operationerne systematisk samles på en/få kirurger).

Ved komplekse kirurgiske procedurer opnås gode resultater bedst, hvis operationen varetages af kirurger med speciel interesse og uddannelse i pågældende operation (3). For esophagusresektioner foreligger der nu evidens for, at kirurgen bør gennemgå en nærmere defineret learning curve for herved at opnå de bedste resultater. Denne learning curve er lang, og i et deskriptivt studie viste Sutton et al . (9), at den enkelte kirurg erhvervede en stadig og kontinuerlig forbedring i den operative udførelse over en syvårig periode. Specialiseringen af den enkelte kirurg medførte yderligere en forbedring af hele teamets ekspertise. Med tendensen til kortere arbejdstid understøtter det behovet for en vedvarende supervision af en fuldt trænet esophaguskirurg, og som foreslået i andre undersøgelser (8, 9) bør mindst seks resektioner per år per kirurg være et minimumskrav.

Denne undersøgelse viser, at spredningen af operationer ikke har ændret sig siden undersøgelsen fra 1985-1988 (1). Antallet af operationer på parenkymkirurgiske afdelinger er samtidig faldet, fra 49 til nu 21. Da antallet af resektioner på disse afdelinger endvidere er lavt med højst fire resektioner per år, konkluderes det, at indgrebet ikke bør foretages på disse afdelinger. I de få tilfælde, hvor indgrebet har været akut på den parenkymkirurgiske afdeling, har mortaliteten været meget høj, men selv i akutte tilfælde (perforation) vil det oftest være muligt at overflytte patienten til afdelinger med optimal ekspertise. På seks gastrokirurgiske afdelinger blev der i alt foretaget 30 indgreb, hvilket ikke berettiger til en fortsættelse af funktionen.

Spredningen af patienter mellem thoraxkirurgiske og gastrokirurgiske afdelinger forekommer ligeledes at være uhensigtsmæssig. På fem sygehuse blev operationerne foretaget både på en thoraxkirurgisk og en gastrokirurgisk afdeling. I den seneste del af opgørelsesperioden har et sygehus etableret en teamfunktion, hvor alle esophagusresektioner udføres i et tværfagligt samarbejde mellem en kirurgisk gastroenterolog, en thoraxkirurg og en thoraxanæstesiolog.

De danske forhold minder om de forhold, der er beskrevet i en nyligt publiceret retrospektiv undersøgelse fra Wales (7), hvor 40 kirurger foretog 298 resektioner i en etårig periode. Fire kirurger opererede mere end 20 patienter per år, mens 61% foretog færre end fem resektioner per år. Den samlede hospitalsmortalitet var 13%, med højere mortalitet på afdelinger som foretog færre end seks resektioner per år.

Denne opgørelse viser en høj anvendelse af transtorakal resektion på 86%. Den transhiatale adgang med anastomose på halsen blev anvendt hos 14 patienter. I opgørelser fra store internationale centre er der ikke beskrevet forskelle i mortalitet mellem de to operationsmetoder (18), men v ed den transhiatale adgang angives forekomsten af anastomoselækager at være forbundet med mindre alvorlige komplikationer (19). Den fundne anastomoselækagefrekvens på 10% er midt mellem angivelserne fra de seneste udenlandske opgørelser på fra 3% til 15% (6, 7, 15, 19, 20). Man kan ud fra gennemgang af epikriserne intet sige om anastomoseteknikken (håndsyet eller staplet), men der var ingen forskel i rapporteret forekomst af lækage mellem de enkelte afdelinger. En statistisk vurdering er dog umulig pga. mange afdelinger og små tal.

Ved de operationer, hvor der blev foretaget transabdominal proksimal ventrikelresektion og distal esophagusresektion (JDC40), vil diagnosen hos en stor del af patienterne sandsynligvis være cardiacancer, ligesom dette også vil være tilfældet hos nogle af de patienter, som er opereret med en transtorakal adgang for en distal esophaguscancer. Klassifikationen og behandlingen af cardiacancer har været meget uensartet og omdiskuteret, og i vesten har det traditionelt været varetaget af to forskellige specialer.

Man kan ikke ud fra den herværende undersøgelse udtale sig om, hvor mange egentlige cardiacancere der er blevet behandlet med transtorakal eller transabdominal resektion, og i hvilket regi det er foretaget. Dobbeltkodningen af operationerne, som hovedsagelig blev foretaget på to afdelinger, er uhensigtsmæssig, men har ingen betydning for fortolkningen af resultaterne, idet torakal dissektion var indiceret i alle tilfældene.

Varigheden af den postoperative indlæggelse var i gennemsnit 19,2 dage, hvilket er uændret i forhold til tidligere (1). I andre opgørelser med centraliseret behandling er der over en tiårig periode imidlertid opnået en reduktion i den postoperative indlæggelsestid på 40% (2) til et gennemsnit på 12-14 dage (10, 20). Yderligere aggressiv perioperativ optimering af smertebehandling og lungefunktion har endda på enkelte centre reduceret liggetiden til fem dage (19). Mortaliteten er tilsvarende fundet nedbragt til 2-5% (2, 4, 10, 15) sammenlignet med 10,7% i den herværende danske opgørelse.

Resultatet af undersøgelsen viser, at det samlede behandlingsresultat vurderet ud fra de valgte kriterier ikke er tilfredsstillende sammenlignet med internationale resultater. Den anvendte metode (LPR-registerudtræk og epikriser) giver resultater, der må betragtes som minimumstal, og er ikke anvendelig til sammenligning af kvaliteten mellem afdelingerne. Endvidere indikerer undersøgelsen nødvendigheden af en reorganisering af den perioperative behandling. Som foreslået for ti år siden (1) ville en hensigtsmæssig organisation være en samling til få lands- og landsdelssygehuse (3-4) med høj operativ aktivitet og deltagelse af kirurgisk gastroenterologisk, thoraxkirurgisk og thoraxanæstesiologisk ekspertise i en centerfunktion. En sådan centralisering vil endvidere give et meningsfyldt grundlag for statistisk vurdering af behandlingsindsatsen, hvilket p.t. ikke er muligt, de mange afdelinger og kirurger taget i betragtning. Den igangværende oprettelse af en national database for behandling af patienter med esophagus-, cardia- og ventrikelcancer vil forhåbentlig afklare de kommende behandlingsstrategier og imødeses med stor forventning.

Jan Utzon, Center for Evaluering og MTV, Islands Brygge 67, Postbox 1881, DK-2300 København S.

Antaget den 26. juli 2002.

Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering.

Tak til de medvirkende sygehusafdelinger, der har bidraget med tid til indsendelse af epikriser til undersøgelsen samt med kritiske kommentarer til artikeludkast.

1. Andersen KB, Olsen JB, Pedersen JH. Esophagusresektioner i Danmark 1985-1988. Ugeskr Læger 1994; 156: 473-6.
2. Swisher SG, Hunt KK, Holmes EC, Zinner MJ, McFadden DW. Changes in the surgical management of esophageal cancer from 1970 to 1993. Am J Surg 1995; 169: 609-14.
3. Begg CB, Cramer LD, Hoskins WJ, Brennan MF. Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery. JAMA 1998; 280: 1747-51.
4. Watson A. Operable esophageal cancer: current results from the West. World J Surg 1994; 18: 361-6.
5. Sabanathan S, Shah R, Mearns AJ, Richardson J, Goulden C, Shakir T. Results of treatment of oesophageal cancer. J R Coll Surg Edinb 1996; 41: 295-301.
6. Ferguson MK, Martin TR, Reeder LB, Olak J. Mortality after esophagectomy: risk factor analysis. World J Surg 1997; 21: 599-604.
7. Pye JK, Crumplin MKH, Charles J, Kerwat R, Foster ME, Biffin A. One-year survey of carcinoma of the oesophagus and stomach in Wales. Br J Surg 2001; 88: 278-85.
8. Miller JD, Jain MK, deGara CJ, Morgan D, Urschel JD. Effect of surgical experience on results of esophagectomy for esophageal carcinoma. J Surg Oncol 1997; 65: 20-1.
9. Sutton DN, Wayman J, Griffin SM. Learning curve for oesophageal cancer surgery. Br J Surg 1998; 85: 1399-402.
10. Kuo EY, Chang Y, Wright CD. Impact of hospital volume on clinical and economic outcomes for esophagectomy. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1118-24.
11. Patti MG, Corvera CU, Glasgow RE, Way LW. A hospital's annual rate of esophagectomy influences the operative mortality rate. J Gastrointest Surg 1998; 2: 186-92.
12. Swisher SG, deFord L, Merriman KW, Walsh GL, Smythe R, Vaporicyan A et al. Effect of operative volume on morbidity, mortality, and hospital use after esophagectomy for cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 1126-34.
13. Sherry KM. Ed II. How can we improve the outcome of esophagectomy? Br J Anaesth 2001; 86: 611-3.
14. Utzon J, Skov Olsen P, Bay-Nielsen M, Andersen K, Christensen B, Endahl L et al. Vurdering af kirurgiske ydelser i Danmark. Ugeskr Læger 2001; 163: 5662-4.
15. Whooley BP, Law S, Murthy SC, Alexandrou A, Wong J. Analysis of reduced death and complication rates after esophageal resection. Ann Surg 2001; 233: 338-44.
16. Jensen BM, Andersen KB. Kirurgisk behandling af cancer esophagi og cancer cardiae. Ugeskr Læger 1998; 160: 4531-3.
17. Birkmeyer