Et udbrud af mæslinger i Nordjylland

Introduktion: Indførelsen af MFR-vaccinen i børnevaccinationsprogrammet i 1987 har bevirket, at mæslinger nu er sjældent forekommende i Danmark. Suboptimal vaccinationstilslutning medfører dog et ukendt antal modtagelige i befolkningen og dermed risiko for udbrud.

Formål: Formålet med artiklen er at belyse omfanget og perspektiverne ved et mæslingeudbrud i Danmark i forhold til epidemiologiske og kliniske aspekter samt håndteringen på en hospitalsafdeling.

Materiale og metoder: Oplysninger fra den epidemiologiske udredning samt erfaringer fra håndteringen af mæslingepatienter på børneafdelingen, Aalborg Sygehus Nord, er anvendt til analyse og beskrivelse.

Resultater: Et niårigt barn blev indlagt på mistanke om malaria efter en udlandsrejse. Patienten var ikke isoleret under indlæggelsen, men efter tre dage fremkom der oplysning om morbillieksposition. Da positivt laboratoriesvar for morbilli udkom, var en medpatient blevet genindlagt højfebril. Denne patient blev isoleret efter serologisvar på indekspatienten, og indlagte spædbørn modtog passiv immunisering. I alt anmeldtes 24 tilfælde i udbruddet, hvoraf 12 blev smittet under indlæggelse, og 21 var uvaccinerede.

Diskussion: Ved utilstrækkelig befolkningsimmunitet kan mæslingevirus medføre udbrud inden for et lokalområde og hospitalsmiljø og kan hurtigt brede sig til andre lokaliteter og hospitaler. Et voksende antal ubeskyttede øger risikoen for, at også ældre børn/unge får mæslinger og med et alvorligt forløb. Ved indlæggelser af børn er det fortsat vigtigt at forhøre sig om eksposition for børnesygdomme uanset vaccinationsstatus. Især oplysninger om udlandsrejse kan være af betydning.

Mæslingevirus er meget smitsomt, og mere end 90% af de modtagelige personer vil få sygdommen efter eksposition. En effektiv vaccine mod mæslinger har været tilgængelig og anvendt med succes i op mod 30 år (1). I en del lande er mæslinger ikke længere endemisk forekommende, og WHO har sat et foreløbigt incidensmål for mæslinger på <1 per 105 . Endemisk forekommende mæslingevirus forventes at være elimineret i Europa i 2010 (2).

De fleste EU-lande bevæger sig mod kontrol og elimination af mæslinger, og i nogle lande, bl.a. i de nordiske lande, forekommer der i øjeblikket ikke frit cirkulerende mæslingevirus. Andre lande i Europa beretter fortsat om en relativ høj forekomst, fx i Tyskland med ca. 1.800 tilfælde i 2001/2002 (3). Italien har haft en relativ høj forekomst af mæslinger på 5-15 per 105 siden 1997, og i 2002 er der rapporteret om et udbrud med mere end 24.000 tilfælde i den sydlige del af landet (4). Som et resultat af en beslutning i EU-Parlamentet i 1998 er der oprettet et netværk, EUVAC.NET, til overvågning af bl.a. mæslinger i de 15 EU-lande samt Schweiz, Norge, Island og Malta (5). Alle disse lande har indført MFR-vaccinen i børnevaccinationsprogrammet, men mæslingeovervågningen og tilslutningen til MFR-vaccination varierer en del landene imellem (6).

Tidligere forekom mæslinger endemisk i Danmark med udbrud omtrent hvert andet år. Indførelsen af MFR-vaccinen i børnevaccinationsprogrammet i 1987 har medført, at sygdommen nu er sjælden i Danmark (7). Vaccinationstilslutningen har ikke været optimal, og et ukendt antal modtagelige personer er kumuleret i befolkningen. Selv om der ikke findes naturligt cirkulerende mæslingevirus i Danmark, er der risiko for udbrud især ved import af mæslingevirus.

Baggrund og metoder

Ved klinisk diagnose og påvist morbilli-IgM skal mæslingetilfælde anmeldes skriftligt til Embedslægeinstitutionen (ELI) på patientens opholdssted og Epidemiologisk afdeling (EPI), Statens Serum Institut (SSI). Der skal oplyses om person, tid og sted for sygdom og evt. indlæggelse samt tilknytning til institutioner/arbejdsplads og udlandsrejse. Endvidere oplyses om smitteforhold og vaccinationsstatus. Oplysningerne indgår i den nationale database til overvågning af smitsomme sygdomme i Danmark (MIS). Blodprøverne sendes til undersøgelse på virologisk afdeling, SSI. Ved udbrud rådgiver ELI de involverede myndigheder og koordinerer opklaringsarbejdet, mens SSI indgår som et led i de centrale myndigheders beredskab. Ved mæslingeudbruddet i Nordjylland iværksatte ELI og EPI en fælles aktiv smitteopsporing via de involverede hospitaler, patienternes praktiserende læger og/eller ved kontakt til mæslingepatienternes forældre.

Resultater

Ultimo december 2001 blev et niårigt dansk barn indlagt på Aalborg Sygehus med høj feber gennem 3-4 dage, under mistanke om malaria. Patienten var kort forinden hjemkommet fra en ferie i Filippinerne. Malaria blev afkræftet, og i øvrigt fandtes normale værdier bortset fra moderat forhøjet laktatdehydrogenase og aspartataminotransferase. Patienten var vaccineret i henhold til det danske vaccinationsprogram. Under indlæggelsen tilkom tør hoste og blegrødt makulopapuløst udslæt mest udtalt på truncus og overekstremiteterne. Ved udskrivelsen efter tre dage fremkom der oplysning om formodet morbillieksposition under udlandsopholdet. Patienten var ikke isoleret, og mæslinger blev først serologisk bekræftet ti dage efter indlæggelse. På dette tidspunkt var en medpatient blevet genindlagt højfebril og nåede at smitte andre indlagte, inden indekspatientens serologisvar medførte isolation og passiv immunisering af indlagte spædbørn op til 15-måneders-alderen.

Herefter fulgte en række indlæggelser af patienter med kendt smitte og klassisk sygdomsforløb for mæslinger: 8-10 dages inkubationstid, et katarralsk stadie med konjunktivit og feber i 2-3 dage, kortvarigt temperaturfald og derefter høj feber samtidig med udbrud af morbilliformt eksantem. Der sås ikke Kopliks pletter i mundslimhinden på børnene.

Forløb

I alt anmeldtes der 24 tilfælde indtil primo februar 2002. Af disse var 20 serologisk verificerede, og fire var søskende til verificerede tilfælde. Fig. 1 viser en epidemikurve for udbruddet, som er karakteristisk for en person til person-smittekilde. De indbyrdes intervaller mellem indekstilfældet og clusters A og B er ca. syv dage, hvilket svarer til den korteste inkubationstid for mæslinger, som er 7-18 dage. Dette kan forklares ved, at mæslinger også smitter, før der kommer udslæt, samt at en kort inkubationstid er hyppigst (8).

Hospitalskontakt og smittekilder

Fire af de syv sekundærtilfæ lde i cluster A (nr. 3, 4, 5 og 8) var indlagt af anden årsag samtidig med indekstilfældet (Fig. 2 ). Tilfælde nr. 4 blev senere indlagt med mæslinger på et københavnsk hospital, hvor to tilfælde i cluster B (nr. 14 og 15) var indlagt samtidig. Fire sekundærtilfælde med mæslinger blev indlagt eller tilset ambulant på Aalborg Sygehus, samtidig med at seks af tilfældene i cluster B (nr. 13, 16, 17, 18, 19 og 20) var indlagt af anden årsag. I alt blev 12 patienter smittet med mæslinger under indlæggelse af anden årsag, heraf fire børn <15 måneder. I alt 18 patienter blev indlagt eller tilset på mindst et af tre hospitaler på grund af mæslinger.

Andre smittekilder

Fig. 3 : Tilfælde nr. 2 var et familiemedlem til indekstilfældet, mens der ikke kunne påvises en smittekilde til tilfælde nr. 6, 7 og 10. De sidste fire tilfælde (cluster C: tilfælde nr. 21, 22, 23 og 24) kunne være smittet fra cluster B, men kun et tilfælde havde en kendt smittekilde derfra. De øvrige tre tilfælde i cluster C havde alle været på ferie i Norge, men evt. smittekilde kunne ikke identificeres.

Vaccinationsstatus

I alt 21 børn var uvaccinerede; fem var <15 måneder gamle. Et barn var vaccineret to gange med en halv dosis og ansås for at være uvaccineret. Tre børn havde fået én mæslingevaccination. Tilfældene fordelte sig på 16 drenge og otte piger; ni var <2 år, fem var 2-5 år, ni var 6-10 år og en var >10 år.

Siden 1987 har vaccinationstilslutningen i Nordjyllands Amt svaret til landsgennemsnittet med en gradvis stigning til gennemsnitlig >85% for MFR1 siden 1994 og 90% siden 1999. Siden 1987, hvor der blev beregnet en incidens på 162 tilfælde per 105 , har der kun været få anmeldte mæslingetilfælde i Nordjyllands Amt, og siden 1993 har der været en incidens på <1 per 105 , hvilket er lavere end landsgennemsnittet i samme periode.

Diskussion

Øget rejseaktivitet medfører en større kontaktflade mellem forskellige befolkninger og verdensdele og dermed risiko for import af mæslingevirus til lande med lav forekomst. Størstedelen af mæslingetilfælde i USA skyldes importeret virus fra bl.a. Europa (9, 10), og i en undersøgelse har man påvist, at nyindførte virusstammer var årsag til mæslingeudbrud i Danmark over en toårig periode (11). Ved tilstrækkelig befolkningsimmunitet forebygges epidemier, selv om virus er til stede, idet andelen af immune yder en beskyttende effekt på de modtagelige i befolkningen, såkaldt herd immunity (8). For at opnå dette er den nødvendige vaccinationstilslutning for MFR-vaccinen beregnet at skulle være på mindst 95% ved to vaccinationer (12).

Mæslingevirus kan cirkulere, når et tilstrækkeligt antal modtagelige er samlede, også selv om der er forholdsvis få modtagelige i befolkningen. Et udbrud kan fx starte i en skole, hvor de fleste er vaccinerede, men hvor mæslingevirus kan ramme de få, der er modtagelige (13). Smittespredning via sundhedsvæsnet sker under tilsvarende forhold, bl.a. fordi den kliniske diagnose er svær at stille, og sygdomsforløbet ofte medfører lægekontakt og/eller indlæggelse. Under et mæslingeudbrud i Portugal fandtes således en generel øget risiko (OR 4,9, p < 0,001) for smitte ved kontakt til sundhedsvæsnet (14). Endvidere behøver kontakten til smittekilden ikke at være tæt, hvilket illustreres af et udbrud under en internationalt sportsbegivenhed i USA. Otte sekundærtilfælde havde været eksponeret ved åbningsceremonien på et overdækket stadion. To af disse befandt sig på de øverste tilskuerrækker mere end 30 meter over den indgang, hvor smittekilden gjorde sin entré på stadion (15).

Ved udbruddet i Nordjylland var størstedelen af patienterne uvaccinerede, men ifølge det anbefalede vaccinationsprogram burde 16 (76%) af de uvaccinerede tilfælde være MFR-vaccineret én gang. De tre vaccinerede tilfælde kan forklares ved vaccinens terapeutiske effekt, dvs. evne til at forebygge sygdom hos vaccinerede (VE = vaccine efficacy ), der for MFR-vaccinen er beregnet at være 95% (12). De resterende 5% skyldes enten primær vaccinesvigt, dvs. manglende initial serokonvertering, og/eller sekundær vaccinesvigt, hvor primært serokonverterede gradvis mister immuniteten (waning immunity ). Dette bevirker, at forekomst af mæslinger hos børn, der har fået MFR1, kan forekomme ved et udbrud i en vaccineret befolkning.

Halvdelen af tilfældene i udbruddet var smittet via sundhedsvæsnet. Det totale antal kontakter i udbruddet er ukendt, og det kan derfor ikke vurderes, om immunitetsstatus blandt de eksponerede i sygehusmiljøet svarer til den omgivende immunitet blandt børn i Nordjyllands Amt. Fordelingen af smittekontakter kan dog tyde på en utilstrækkelig befolkningsimmunitet.

Både på landsplan og i Nordjyllands Amt har vaccinationstilslutningen siden 1987 været moderat stigende, og forekomsten af mæslinger er faldet drastisk. I et større sero-survey i 1994-1998 fandtes der en relativ høj andel af modtagelige blandt <10-årige danske børn. Sammenholdt med den lave incidens af mæslinger fandtes situationen i Danmark at være forenelig med en såkaldt honeymoon period (16). Herved forstås en periode efter introduktion af MFR-vaccinen i børnevaccinationsprogrammet med moderat tilslutning, men også lav hyppighed af mæslinger. Herved kumuleres en større andel modtagelige i befolkningen, og når en arbitrær epidemiologisk grænseværdi overskrides, vil et såkaldt post-honeymoon -udbrud kunne opstå. Et sådant udbrud opstår ofte uventet, når vaccinationstilslutningen har nået sit hidtil højeste, og sygdomsforekomsten er på sit hidtil laveste niveau (7, 17). Udbruddet i Nordjyllands Amt er foreneligt med et post-honeymoon -udbrud, som typisk ophører, når kontakterne mellem modtagelige ikke længere er tilstrækkelige til at holde virus cirkulerende. For det aktuelle udbrud kunne den øgede opmærksomhed og medieomtale være en medvirkende årsag hertil. Sandsynligvis som følge heraf blev i årets to første måneder afregnet næsten tre gange flere MFR1-vaccinationer i Nordjyllands Amt end i samme periode de to foregående år. Ved udbruddet anbefalede SSI, at der kunne vaccineres med MFR1 fra 12-måneders-alderen ved risiko for smitte. Hvorvidt udbruddet har medført en generelt øget vaccinationstilslutning, kan først vurderes ved årets udgang, idet en del børn sandsynligvis er blevet vaccineret før det normalt anbefalede tidspunkt i 15-måneders-alderen.

Konkluderende kan introduktion af mæslingevirus hurtigt medføre et udbrud inden for et lokalt område og hospitalsmiljø ved utilstrækkelig befolkningsimmunitet og kan forventes også at brede sig til andre lokaliteter og hospitaler. Med et voksende antal ubeskyttede børn og unge, kan mæslinger indtræffe også hos ældre børn/unge, med risiko for et mere alvorligt forløb (7). Ved indlæggelser af børn er det fortsat vigtigt at forhøre sig om eksposition for børnesygdomme, uanset vaccinationsstatus. For mæslinger kan især anamnese med oplysninger om udlandsrejse være af betydning, også selv om eksposition ikke altid er kendt.

Summary

An outbreak of measles
in the County of Northern Jutland.

Ugeskr Læger 2002; 164: 5753-6.

Introduction: With the introduction of MMR vaccination in the childhood vaccination programme in 1987, measles in Denmark is now rare. However, sub-optimal vaccination coverage results in the accumulation of susceptibles and outbreaks may still occur.

Material and methods: Information from epidemiological investigations and experience gained from the management of measles cases in a children's ward in Aalborg Hospital are described.

Results: A nine-year-old child was admitted with a tentative diagnosis of travel associated clinical malaria. The patient was not isolated and information on possible exposure to measles was only obtained upon discharge. Laboratory confirmation was received ten days after admission. At this time, a previous close-contact patient was re-admitted with high grade fever. This second patient was isolated following laboratory confirmation, and other hospitalised children received passive immunization. A total of 24 cases were reported, of which 12 patients were infected whilst hospitalisation and 21 were unvaccinated against measles.

Discussion: In a sub-optimally immunized population the introduction of measles virus may cause an outbreak in a local setting including a hospital environment, with potential spread to other geographical areas and hospitals. Obtaining a history of possible exposure to childhood infections, irrespective of the vaccination status, becomes highly significant upon admission. In the case of measles a detailed travel history is essential.

Steffen O. Glismann, Epidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, DK-2300 København S. E-mail: stg@ssi.dk

Antaget den 24. oktober 2002.

Statens Serum Institut, Epidemiologisk afdeling,

Aalborg Sygehus Nord, børneafdelingen, og

Embedslægeinstitutionen i Nordjyllands Amt.