Evaluering af behandlingen af akut pancreatitis

Introduktion: I 1998 blev de første internationale evidensbaserede retningslinjer for behandling af akut pancreatitis publiceret. Formålet var at undersøge om processen i behandlingen af akut pancreatitis lever op til de mål, som foreskrives i retningslinjerne.

Materiale og metoder: Alle journaler på patienter med diagnosen akut pancreatitis fra perioden juni 1996 til maj 1999 blev et halvt år efter udskrivelsen gennemgået med henblik på at undersøge opfyldelse af de mål, der er foreskrevet i retningslinjerne.

Resultater: I alt 155 patienter med førstegangstilfælde af akut pancreatitis blev identificeret inden for 48 timer (mål: 100%). Af dem havde 50 (32%) galdesten. I alt 51 tilfælde (32%) var svære, hvoraf ti døde (20%) (mål: < 30%). Mortaliteten for hele materialet (6,4%) var inden for målet på højst 10%. Objektive mål for sværhedsgraden (Ranson-scoring) blev opnået i 94% (mål: 100%) af tilfældene, CT blev udføret i 82% (mål: 100%) af de svære tilfælde, og 90% (mål: 100%) af de svære galdestenspancreatitistilfælde fik udført tidlig ERCP (< 72 timer efter indlæggelsen). Et behandlingsmål blev ikke nået: Blandt de milde tilfælde af galdestenspancreatitis blev kun 20-25% (mål: 100%) af patienterne definitivt behandlet inden for fire uger.

Diskussion: Når der sammenlignes med de mål, der er foreskrevet i internationale retningslinjer, var behandlingen af akut pancreatitis optimal på nær et punkt, men trods dette med en lav mortalitet.

I henhold til Atlanta-klassifikationen fra 1992 er akut pancreatitis defineret som en akut inflammatorisk proces i pancreas med variabel involvering af regionale væv eller fjernere beliggende organsystemer (1). Sværhedsgraden af sygdommen kan variere fra milde til ekstremt svære tilfælde med svigt af flere organer og eventuelt letalt udfald. Behandlingen af patienter med svær akut pancreatitis kræver betydelige ressourcer i form af langvarig indlæggelse, radiologiske undersøgelser, endoskopiske og kirurgiske indgreb samt brug af intensivafdeling. Med henblik på at anvende disse ressourcer hensigtsmæssigt er der gennem de seneste fem år udarbejdet internationale evidensbaserede retningslinjer for behandlingen af akut pancreatis (2). De væsentligste rekommandationer er at have en mortalitet på under 10%, foretage en vurdering af sværhedsgraden af sygdommen inden for 48 timer, foretage CT inden for 3-10 dage i alle svære tilfælde og udføre ERCP mindre end 72 timer efter indlæggelsen ved svær galdestenspancreatitis samt i milde tilfælde afslutte behandlingen for galdesten inden for fire uger.

Formålet med dette studie var at undersøge, i hvilken grad en afdeling lever op til disse internationale retningslinjer for behandling af akut pancreatitis.

Materiale og metoder

Undersøgelsen blev udført prospektivt gennem en treårsperiode fra juni 1996 til maj 1999 på kirurgisk afdeling D, Amtssygehuset i Glostrup. Afdelingen har et optageområde på ca. 200.000 indbyggere og opfylder kravene til at være specialafdeling med en samarbejdende intensivafdeling (intensive care unit). Alle patienter indlagt med akut opståede øvre abdominale smerter og samtidig forhøjet amylase i plasma (>300 IE/l) blev identificeret ved modtagelsen og indgik i undersøgelsen. Diagnosen blev også i visse tilfælde stillet under akut laparotomi (n = 4), og disse patienter blev medtaget. Patienter med velkendt kronisk pancreatitis (n = 19) og pancreascancer (n = 3) samt patienter, som fik pancreatitis efter ERCP (n = 4), blev udelukket fra opgørelsen.

Inden 24 timer efter modtagelsen blev der foretaget en UL-scanning af galdeblæren med henblik på at undersøge, om der var sten. Patienterne blev behandlet efter afdelingens protokol. Sværhedsgraden af pancreatitistilfældene blev vurderet med Ranson-scoring-systemet (Fig. 1 ) (3, 4). Diagnosen svær pancreatitis blev stillet, hvis patienten inden for 48 timer opnåede en score på tre eller flere. Patienter med svær pancreatitis fik derefter foretaget dynamisk CT (CT med i.v. kontrast) for at finde eventuelle nekroser, og i tilfælde med svær galdestenspancreatitis blev der foretaget ERCP inden for tre døgn. I tilfælde med mild galdestenspancreatitis skulle der være opnået stenfri galdeveje og være foretaget kolecystektomi inden for fire uger (dog kun sfinterotomi ved kontraindikation for operation).

Journaler på patienter, der var udskrevet med diagnosen akut pancreatitis, blev gennemgået ca. et halvt år efter udskrivelsen. Man registrerede data vedrørende alder, køn, død, Ranson-scoring, indlæggelsesperiode og fund ved UL-scanning og CT samt endoskopi og kirurgiske indgreb og dato for disse. Informationerne blev samlet i Excel-regneark. Opsamling af dataene var godkendt af Registertilsynet.

Resultater

I perioden observerede vi 185 tilfælde af akut pancreatitis, heraf var 155 førstegangstilfælde. I alle tilfælde blev diagnosen stillet inden for 48 timer.

Ranson-scoringen blev gennemført i 146 tilfælde (94%). Ni tilfælde blev tabt på grund af ønsket om tidlig udskrivning (n = 5) og akut operation (n = 3), og i et tilfælde er data bortkommet. I alt 95 tilfælde var milde og 51 var svære.

I ti tilfælde blev der ikke foretaget UL-scanning på grund af akut operation eller CT, og patienterne fik klassificeret, om der var tilstedeværelse af sten eller ej i henhold dertil. Patienter, som tidligere var kolecystektomerede (n = 10), blev medregnet i gruppen uden sten i galdeblæren. I fem tilfælde var det ikke muligt at be- eller afkræfte tilstedeværelsen af sten. Således fandt vi af de 155 førstegangstilfælde, at 50 (32%) havde galdestenspancreatitis.

Fordelingen mellem sværhedsgrad og påviste galdeblæresten er anført i Tabel 1 .

Af 30 patienter med mild galdestenspancreatitis blev 23 kolecystektomeret; fem (22%) opfyldte målet inden for fireugersgrænsen. Otte patienter blev opereret mellem fire og otte uger efter tilfældet, og ti patienter mere end otte uger efter tilfældet. Blandt de 23 patienter blev der endvidere foretaget 14 ERCP samt to magnetisk resonans-cholangio pancreaticografier (MRCP) med henblik på at sikre stenfri galdeveje. Syv patienter ønskede enten ikke operation, blev opereret et andet sted eller havde fejlagtigt ikke fået tilbudt operation. Tre patienter med mild galdestenspancreatitis blev genindlagt inden for en måned efter udskrivelsen pga. et nyt tilfælde.

Af 20 patienter med svær galdestenspancreatitis fik 15 foretaget ERCP, to MRCP og en døde. Fejlagtigt fik to patienter med Ranson-score 3 ikke foretaget ERCP/MRCP. Målopfyldelsen var på 90% (Tabel 2 ).

Vi fandt 51 patienter med svær pancreatitis i henhold til Ransons scoringssystem, og 42 (82%) af disse fik foretaget CT. I 11 tilfælde blev der fundet nekroser, mens der hos 31 patienter alene blev fundet pancreatitis (kun fem patienter med mild pancreatitis fik foretaget CT-smerteudredning, tumorudredning og mistanke om kronisk pancreatitis).

Ti patienter døde. De ni havde over fire positive prognostiske tegn på sværhed, mens en patient blev evalueret ved akut operation. Den samlede mortalitet var 6,4% og 20% i de svære tilfælde.

Tolv patienter med behov for respiratorbehandling blev behandlet på intensivafdeling.

Diskussion

Undersøgelsen viser, at afdelingen lever op til de fleste af standarderne for behandlingen af akut pancreatitis. Kun ved behandlingen af de milde tilfælde af galdestenspancreatitis var man langt fra målet. Det er bekymrende, at definitiv behandling inden for fire uger - for at undgå et nyt potentielt fatalt tilfælde - kun blev gennemført rettidigt på 20-25% af patienterne. Vores undersøgelse kan ikke klarlægge, hvor fejlene opstår, men årsagen synes at være af organisatorisk art. Før kolecystektomien udføres, er det afdelingens princip at sikre stenfrie dybe galdeveje primært ved MRCP, hvis den kliniske tilstand og leverbiokemien tyder på afgået sten, og sekundært ERCP hvis der påvises sten ved MRCP, eller biokemien tyder på okklusion. I undersøgelsesperioden er patienter, som har været i velbefindende efter et overstået, mildt tilfælde, blevet udskrevet i ventetiden på MRCP/ ERCP, men efter denne opgørelse er proceduren ændret således, at udredning og operation oftest sker under sammen indlæggelse. Lignende organisatoriske problemer med ringe målopfyldelse er kendt fra det britiske sundhedssystem (5).

Timing af tidspunkt for kolecystektomien efter et mildt pancreatitistilfælde er imidlertid vanskelig. Tre patienter blev genindlagt med et nyt tilfælde inden for fire uger, og at udføre kolecystektomi inden for få dage efter et pancreatitistilfælde er teknisk vanskeligt på grund af ødem efter inflammationen.

Akut pancreatitis er en hyppig sygdom, som i den vestlige verden forekommer hos 3% af patienter med akut abdomen (6). Diagnosen blev i alle tilfælde stillet inden for 48 timer, hvilket skyldes, at amylasebestemmelse nu er blevet en rutinemåling hos indlagte patienter med akut opståede abdominale smerter. Til diagnosticering af akut pancreatitis er der i litteraturen brugt forskellige cut-off levels for plasmaamylase.
Vi har i lighed med flere andre medtaget alle med plasmaamylase > 300 IE/l (normalområde: < 300 IE/l), fordi mange patienter med meget svær pancreatitis ofte har beskeden amylaseforhøjelse < 600 IE/l. Derved får vi sandsynligvis også medtaget flere tilfælde af formodet pancreatitis, end man gør i arbejder, hvor grænsen er 2-3 gange den øverste normalværdi. Ligeledes har vi valgt ikke at medtage patienter med kronisk pancreatitis og cancer pancreatis samt patienter med smerter efter ERCP, fordi akut pancreatitis ikke er klart defineret i disse tilfælde. Vores - og andres - arbejde skal tages med disse forbehold.

Brugen af Ransons scoringssystem til prognosticering var tæt på fuldstændig målopfyldelse, selv om der indtil 1995 ikke på afdelingen var tradition for anvendelse af objektive tegn til vurdering af sværhed. Opsporingen af de svære tilfælde sammen med systematisk udførelse af CT er medvirkende til tidlig opsporing af patienter med nekroser i eller omkring pancreas. Det var vores rutine at udføre CT allerede 3-4 døgn efter indlæggelsen for så tidligt som muligt at give profylaktisk antibiotika efter påvisning af nekroser og derved opnå den størst mulige gevinst af profylaksen. Dette er overraskende nok endnu ikke en evidensbaseret rekommandation (7). Måske er vores procedure med tidlig opsporing af nekroser og efterfølgende tidlig profylaktisk antibiotikabehandling en del af forklaringen på, at mortaliteten på 20% i vores materiale er væsentlig lavere end mortaliteten hos andre (28%) (5).

Ved CT fandt vi 11 patienter med nekroser blandt 42 med svær pancreatitis. Kun fem patienter med mild pancreatitis fik foretaget CT. Dette dokumenterer, at brugen af et scoringssystem til vurdering af sværhedsgraden har sin værdi med hensyn til at allokere ressourceforbruget.

I Ransons scoringssystem indgår 11 kriterier, og hvis tre eller flere af disse er opfyldt, har patienten svær pancreatitis (3, 4). Hos 19% af patienterne har vi undersøgt færre end ni kriterier, hvilket dels antyder, at nogle svære tilfælde kan være overset, og dels bekræfter den daglige erfaring, at et system med 11 kriterier er besværligt at håndtere. Af praktiske grunde er en enkelt parameter ønskværdig. En sådan findes - C-reaktivt protein (CRP) - men den er ikke så nøjagtig, som hverken Ranson- eller Glasgow-scorings-systemer (8). I forhold til slet ikke at evaluere sværhedsgraden forekommer det rimeligt at anvende CRP frem for et multipelt scoringssystem, som ikke anvendes korrekt. Efter denne undersøgelse anvender vi CRP-måling i kombination med Glasgow-scoringssystem, som kun medtager otte kriterier i modsætning til Ransons elleve.

Ole Olsen, Amerikavej 24, 3., DK-1756 København V.

E-mail: ole.olsen@dadlnet.dk

Antaget den 19. juni 2002.

Amtssygehuset i Glostrup, kirurgisk afdeling D, gastroenterologisk sektion.

1. Bradly E. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586-90.
2. Glazer G, Mann MV. United Kingdom guidelines for th e management of acute pancreatitis. Gut 1998; 42 (suppl 2): S1-13.
3. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139: 69-81.
4. Ranson JHC, Rifkind KM, Roses IDH, Fink SD, Eng K, Localio SA. Objective early identification of severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1974; 61: 443-51.
5. Toh SKC, Phillips S, Johnson CD. A prospective audit against national standards of the presentation and management of acute pancreatitis in the South of England. Gut 2000; 46: 239-43.
6. Bannerjee AK, Kaul A, Bache E. Multicentre audit of death from acute pancreatitis. Br J Surg 1994; 81: 1542.
7. Saino V, Kemppainen E, Poulakkainen P. Early antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis. Lancet 1995; 346: 663-7.
8. Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie C. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg 1989; 76: 177-81.