Evidensbaseret behandling af psykisk syge hjemløse

En systematisk gennemgang af litteraturen viser, at det er muligt at hjælpe psykisk syge hjemløse ud af hjemløsheden. Der er evidens for effekt af at tilbyde en bolig og at tilbyde intensiv støtte i form af opsøgende psykoseteam.

Opsøgende psykoseteam giver, ud over reduktion af hjemløshed, også til en hvis grad en reduktion af psykiatriske symptomer og en forøgelse af livskvalitet.

Der er overbevisende evidens for, at tilbud om bolig giver mindre hjemløshed, men usikkerhed om hvorvidt individuel lejlighed eller bofællesskab er den bedste løsning.

Hjemløshed findes ikke kun i verdens fattigste lande, men også i de rigeste, heriblandt i Danmark. En optælling fra 2007 viser, at der er 5.253 hjemløse i Danmark. Omkring en tredjedel af de hjemløse i Danmark har psykiske sygdomme, men kun lidt over halvdelen af de hjemløse psykisk syge modtager psykiatrisk behandling [1].

To tredjedele misbruger alkohol og/eller stoffer, og undersøgelser tyder på, at misbrug forringer mulighederne for at komme ud af hjemløsheden [2, 3].

At være hjemløs er forbundet med mange sundhedsmæssige problemer [4], og dødeligheden i denne gruppe er fire gange større end i baggrundsbefolkningen [5]. Det er derfor vigtigt, at der gøres noget for at forbedre de hjemløses forhold.

Under afinstitutionaliseringen af psykiatrien i 1970'erne og 1980'erne blev over 60% af sengepladserne på de psykiatriske afdelinger i Danmark nedlagt. Meningen var, at behandlingen skulle overtages af distriktspsykiatriske centre, men i samme periode steg antallet af psykisk syge hjemløse [6]. Det kan se ud som om, en gruppe af psykisk syge ikke opnår kontakt til de nuværende behandlingstilbud og derfor ender som hjemløse.

Der er inden for de seneste 20 år gennemført randomiserede, kontrollerede undersøgelser omkring behandlingsformer for hjemløse, som er psykisk syge. I denne artikel har vi samlet disse undersøgelser og præsenteret dem i oversigtsform. De behandlingstiltag, der primært har været fokus på, er opsøgende psykoseteam og tilbud om bolig - enten i form af bofællesskab eller individuelle lejligheder.

Der er flere forskellige parametre, man kan bruge til at vurdere effekten af behandlingen af psykisk syge hjemløse. I denne artikel er effekten af behandlingen primært målt ved nedsættelse af hjemløsheden og sekundært ved reduktion af de psykiatriske symptomer, forøgelse af livskvalitet og formindskelse af misbrug.

Materialer og metode

Der blev udført en systematisk litteratursøgning i PubMed i december 2008 med ordene Homeless og Mental Disorder , og under Limits blev søgningen begrænset til RCT. Dette gav 114 søgesvar, hvoraf relevante abstrakt og artikler blev gennemgået. Tilsvarende søgninger blev lavet i Psycinfo og Embase, og her blev der fundet endnu 60 artikler. Yderligere artikler blev fundet ved hjælp af litteraturlisterne fra de fremsøgte artikler. Der er aktuelt intet Cochrane-review.

Der identificeredes 22 randomiserede undersøgelser, som opfyldte følgende inklusionskriterier:

1) Deltagerne skulle være hjemløse eller i stor risiko for at blive hjemløse, 2) en stor del (mindst 40%) af deltagerne skulle være psykisk syge (eksklusive misbrugsdiagnoser), og 3) der skulle være målt på hjemløshed som outcome.

En oversigt over studierne ses i Tabel 1 .

Næsten alle artiklerne inkluderede udelukkende psykisk syge. De eneste undtagelser er Rosenheck et al [12], Korr et al [23], Shern et al [13] og Bradfort et al [14], som har henholdsvis 49%, 89%, 95% og 98% psykisk syge.

Psykisk sygdom er i de fleste artikler klassificeret efter det amerikanske diagnosesystem; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DMS). Det drejer sig hovedsageligt om skizofreni, men en del patienter har affektive sygdomme.

Behandlingstiltag
Opsøgende psykoseteam

Opsøgende psykoseteam er den danske oversættelse af det engelske assertive community treatment (ACT). Metoden er udviklet af Stein & Test i 1980 og bygger på, at behandlingen varetages af et tværfagligt team, som kan bestå af f.eks. sygeplejersker, psykologer, psykiatere, ergoterapeuter og socialrådgivere. Filosofien bag opsøgende psykoseteam er, at så store dele af patientens behov som muligt skal kunne varetages af teamets medlemmer. Personalet bruger meget tid i patienternes lokalmiljø, og personale-patient-ratioen er lav, omkring 1:10.

Det er vigtigt, at hele teamet er ansvarlig for alle patienterne, og at der ofte holdes tværfaglige behandlingskonferencer. Teamet dækker døgnets 24 timer, således at patienterne altid kan komme i kontakt med et personalemedlem.

Der er god evidens for, at opsøgende psykoseteam som ambulant behandling til patienter med alvorlige psykiske sygdomme har effekt på vigtige parametre [27].

I de undersøgelser, der omhandler opsøgende psykoseteam, har kontrolgruppen oftest fået mindre intensiv casemanagementbehandling. Her er der intet team, og hver casemanager er alene ansvarlig over for sin gruppe af patienter. Personale-patient-ratioen er 1:30 eller mere.

Boligtilbud: bofællesskab eller individuel lejlighed

I psykiatriske bofællesskaber er det samme udbyder, som sørger for behandlingen og boligen. Beboerne har eget værelse, men fælles køkkenfaciliteter. Der er personale til stede i boligen, men bemandingen afhænger af beboernes aktuelle behov og kan varieres.

Som modstykke til bofællesskaber har man forsøgt at efterkomme mange hjemløses ønske om en mere normaliseret hverdag med egen lejlighed. Det drejer sig her om almindelige lejemål, hvor udlejeren ikke har nogen forbindelse til behandlingen. Patienter tilbydes opsøgende psykoseteam eller anden støtte ved siden af, men adgangen til bolig er uafhængig af, om der tages imod behandlingstilbuddet eller ej.

En variant af individuel bolig er tildeling af et såkaldt section 8 certificate , som giver indehaveren ret til en bolig mod betaling af en tredjedel af sin samlede indkomst i husleje.

Resultater

Ved litteratursøgningen blev der fundet 22 studier, som opfyldte inklusionskriterierne, og de er her opdelt efter, hvilke interv entioner de benytter:

Ni har opsøgende psykoseteam alene som intervention (Tabel 2 ), elleve har bolig som intervention (Tabel 3 ), og fire kan ikke klassificeres under en af de ovennævnte grupper [14, 16, 18, 19].

To studier - Rosenheck et al [12] og Hurlburt et al [10] - undersøger både effekten af opsøgende psykoseteam alene og effekten af bolig i kombination med opsøgende psykoseteam, og indgår således i begge grupper.

Hjemløshed

Ud af 22 studier fandt man i 15 en reduktion af hjemløshed. I fem af disse studier sammenlignedes opsøgende psykoseteam med standardbehandling [6, 7, 13, 15, 25]. Fire, heraf et med 260 deltagere, sammenligner individuel lejlighed plus opsøgende psykoseteam med standardbehandling [11, 21, 23]. To store studier, med henholdsvis 460 og 362 deltagere, sammenligner adgang til section 8 certificate med en gruppe uden adgang [12, 10]. To sammenligner bofællesskab med individuel lejlighed [2, 17]. Et lille studie med 49 deltagere sammenligner bofællesskab med standardbehandling [22], mens det sidste studie sammenligner critical time intervention med standardbehandling [16]. Critical time intervention er ni måneders intensiv støtte i perioden, hvor den hjemløse går fra at have boet på herberg og til at flytte i permanent bolig.

Psykiatriske symptomer

Ud af 12 studier, som har psykiatriske symptomer som effektmål, viser fire studier reduktion af de psykiatriske symptomer [2, 8, 13, 15]. Tre har opsøgende psykoseteam som intervention, og et har bofællesskab som intervention.

Livskvalitet

Ud af otte studier, som har livskvalitet som effektmål, viser tre studier en forøgelse af livskvaliteten. To studier har opsøgende psykoseteam og et har bofællesskab som intervention. [2, 13, 15].

Misbrug

Otte studier har haft misbrug som effektmål, men ingen har har kunne påvise en signifikant effekt.

Diskussion

Det er lykkedes i over to tredjedele af studierne at reducere hjemløsheden, hvilket var det primære formål. Det lader til at være vanskeligere at påvirke de psykiatriske symptomer, livskvalitet og misbrug med de benyttede interventioner.

Opsøgende psykoseteam

Fem ud af ni studier viser, at opsøgende psykoseteam har bedre effekt på hjemløshed end standardbehandling har (se Tabel 2). De fem studier, Morse et al [7], Morse et al [8], Lehman et al [15] Shern et al [13] og Fletcher et al 2008 [25], er alle veludførte og havde en rimelig størrelse med deltagerantal fra 152-178.

Rosenheck et al [12], Hurlburt et al [10], Essock et al [20] og Clarke et al 2000 [24] fandt ingen forskel mellem opsøgende psykoseteam og standardbehandling. Rosenheck et al og Hurlburt et al er begge store studier med henholdsvis 460 og 362 deltagere.

At Rosenheck et al og Hurlburt et al ingen forskel fandt kan skyldes, at begge studier havde store personale-patient-ratioer på henholdsvis 1:25 og 1:22. Man kan derfor argumentere for, at der ikke reelt var tale om opsøgende psykoseteam, men snarere noget, som nærmer sig almindelig casemanagement, der bliver brugt som standardbehandling i de fleste af de øvrige undersøgelser.

Clarke et al begrunder den manglende effekt af opsøgende psykoseteam med langsom opstart af opsøgende psykoseteam i interventionsgrupperne, dårlig implementering af opsøgende psykoseteam og med, at standardbehandling nærmede sig opsøgende psykoseteam, hvorved forskellen blev udvisket.

Essock et al [20] sammenlignede to former for integreret behandling af psykisk sygdom og misbrug. Den ene med udgangspunkt i opsøgende psykoseteam og den anden med udgangspunkt i standard casemanagement. Der blev gennemført en kvalitetsanalyse af det opsøgende psykoseteam, som viste, at behandlingen levede op til standarderne. Derudover var der 90% followup på 36 måneder, og der blev udført intention to treat -analyse. Studiet er altså veludført, men alle patienterne havde både misbrug og svær psykisk sygdom. Ingen af undersøgelserne med opsøgende psykoseteam har fundet effekt på misbrug, og misbrug er i flere undersøgelser vist at øge hjemløsheden [2, 3]. Det er muligt, at der bør inddrages specialiserede interventioner i forhold til misbrug for at opnå effekt på hjemløshed hos denne undergruppe af patienter.

Samlet kan man konkludere, at opsøgende psykoseteam nedsætter hjemløshed mere end standardbehandling.

Boligtilbud: individuel lejlighed eller bofællesskab

Både individuel lejlighed og bofællesskaber viste sig at kunne nedsætte hjemløshed blandt psykisk syge.

Syv studier sammenlignede effekten af tilbud om bolig med standardbehandling, og i alle studierne fandt man, at tilbud om bolig reducerede hjemløsheden. I fire studier sammenlignedes tilbud om forskellige typer af bolig, individuel lejlighed eller bofællesskab (Tabel 3).

To studier viste, at der ingen forskel var mellem individuelle lejligheder og bofællesskaber, og to studier viste, at bofællesskab havde størst effekt. Tre af studierne er en del af The Boston McKinney demonstration project; Dickey et al [9], Goldfinger et al [3] og Seidman et al [17].

I Boston McKinney demonstration project blev deltagerne i begge grupper tilbudt permanent bolig uden krav om behandlingskomplians, og der var et low demand -miljø. Alle skulle betale en tredjedel af deres indkomst i husleje, og alle fik tildelt en casemanager. Forskellen mellem grupperne var, at der i bofællesskabet var personale tilstede i boligen, hvilket der ikke var i de individuelle lejligheder. Dickey et al og Goldfinger et al fandt, at der ingen forskel var på hjemløshed i de to grupper, hvorimod Seidman et al fandt, at bofællesskab resulterede i mindre hjemløshed end individuelle lejligheder.

Det sidste studie, der sammenlignede individuel lejlighed med bofællesskab, er gennemført af McHugo et al [2]. Studiet viste, at bofællesskab har bedre effekt på hjemløshed, psykiatriske symptomer og livskvalitet end individuel lejlighed har. Den støttende behandling til beboerne i bofællesskab kaldes casemanagement, mens behandlingen til de, som boede i individuelle lejligheder, kaldes opsøgende psykoseteam. Reelt var der ikke stor forskel på casemanagement og opsøgende psykoseteam i denne undersøgelse, da de havde samme personale-patient-ratio; 1:15. Et problem ved undersøgelsen var, at det var svært at skaffe individuelle lejligheder, så flere patienter i denne gruppe har ikke haft et boligtilbud. Derfor kan det være svært at tillægge resultatet stor vægt.

Manglen på signifikante resultater ved sammenligning mellem individuelle boliger og bofællesskaber kan skyldes, at de to boligformer begge har god effekt på nedsættelse af hjemløsheden blandt psykisk syge.

Konklusionen er , at tilbud om bolig nedsætter hjemløshed, men at man på baggrund af undersøgelserne i denne artikel ikke finder en overbevisende forskel mellem effekten af individuel lejlighed og bofællesskab.

Low demand-miljø og opfyldelse af basale behov først

Mange forfattere pointerer, at det er vigtigt, at man har et low demand -miljø i arbejdet med hjemløse psykisk syge. Der skal ikke stilles ultimative krav om afholdenhed, behandlingskomplians eller om at møde op til aftaler til tiden. Man skal prioritere patientens egen indflydelse højt, og behandlingstilbuddet skal opfattes som relevant af patienten. Der skal primært fokuseres på at løse basale problemer som bolig og mad, og først derefter kan man sætte ind med behandling af psykisk sygdom og misbrug.

Dette opfattes som grundlæggende for behandlingens succes i mange studier [7-9, 11, 13, 21].

Andre oversigtsartikler

Der findes to andre oversigtsartikler, som beskæftiger sig helt eller delvist med samme problemstilling som denne artikel. I en metaanalyse af Coldwell CM & Bender WS [28] var effekten af opsøgende psykoseteam for hjemløse med psykiske sygdomme en 37%-reduktion i hjemløshed og en 26%-forbedring i psykiatriske symptomer sammenlignet med standard casemanagement.

I en anden metaanalyse af Nelson et al [29] undersøgtes effekten af tre forskellige typer af interventioner på psykisk syge hjemløse; bolig i kombination med støtte, opsøgende psykoseteam alene og intensiv casemanagement alene.

Permanent bolig i kombination med støtte resulterede i mindre hjemløshed end standardbehandling med en stor effektstørrelse (Cohens d = 0,67). Opsøgende psykoseteam førte til mindre hjemløshed end standardbehandling med en moderat effektstørrelse på 0,47, og intensiv casemanagement resulterede i en effektstørrelse på 0,28. Det stemmer overens med resultaterne af vores undersøgelse, at opsøgende psykoseteam reducerer hjemløshed og også i nogen grad psykiatriske symptomer, og at permanent bolig i kombination med støtte mindsker hjemløshed.

Opsøgende psykoseteam versus bolig

Samlet set ser tilbud om bolig ud til at have en større effekt på reduktion af hjemløshed end opsøgende psykoseteam alene. Alle studier, som har haft tilbud om bolig som intervention, har også haft tilbud om støtte enten i form af opsøgende psykoseteam eller casemanagement. Det er derfor ikke muligt at sige noget om, hvad effekten ville være af kun at tilbyde en bolig.

Det, at tilbud om bolig ser ud til at være essentielt til at afhjælpe hjemløshed for psykisk syge, tyder på, at det i høj grad handler om et socialt problem og ikke kun et psykiatrisk problem. Det har tidligere været en udbredt holdning, at psykisk syge var hjemløse, fordi de ikke kunne være i en bolig. Den påstand ser ud til ikke at være korrekt på baggrund af resultaterne fra denne artikel. Tværtimod ser det ud til at psykiske syge hjemløse har brug for både lettere adgang til billige boliger og psykiatrisk støtte for komme ud af hjemløsheden.

For at forbedre disse menneskers levevilkår er der altså brug for en indsats fra både sundhedssektoren og socialsektoren.

Relevans for danske forhold

Undersøgelserne, som indgår i denne artikel, er alle gennemført i USA, undtagen en enkelt, som er gennemført i Storbritannien. Populationen af hjemløse i USA og Danmark minder om hinanden med hensyn til aldersfordelingen, andelen af misbrugere og andelen af psykisk syge, men i Danmark er der færre, som har anden etnisk baggrund, og der er lidt færre kvinder. Da populationerne i det store hele ligner hinanden, vil resultaterne af amerikanske undersøgelser sandsynligvis også have relevans for danske forhold. Der er dog mange forhold, der ikke er taget højde for, f.eks. opbygningen af det sociale sikkerhedsnet og adgangen til billige boliger. Gennemførelse af randomiserede kontrollerede studier i Danmark ville derfor være relevant.

Konklusion

Det er muligt at reducere hjemløshed blandt psykisk syge hjemløse. Dette kan foregå med opsøgende psykoseteam og tilbud om bolig enten i form af individuel lejlighed eller bofællesskab.

Det har vist sig sværere at påvirke de psykiatriske symptomer, men opsøgende psykoseteam ser ud til at have nogen effekt. Bedring af livskvaliteten kunne kun vises i to studier med opsøgende psykoseteam og et studie med bofællesskab som udslagsgivende intervention. Ingen af studierne fandt en overbevisende effekt for reduktion af misbrug.

Maja Larsen, Luganovej 4, 1., 2300 København S. E-mail: majalarsen80@hotmail.com

Antaget: 15. marts 2009

Først på nettet: 7. december 2009

Interessekonflikter: Ingen

1. Benjaminsen L, Christensen I. Hjemløshed i Danmark 2007. National kortlægning. København: Det Nationale Forskningscenter for Velfærd, 2007.
2. McHugo GJ, Bebout RR, Harris M et al. A randomized controlled trial of integrated versus parallel housing services for homeless adults with severe mental illness. Schizophr Bull 2004;30;969-82.
3. Goldfinger SM, Schutt RK, Tolomiczenko GS. Housing placement and -subsequent days homeless among formerly homeless adults with mental illness. Psychiatr Serv 1999;50;674-9.
4. Fazel S, Khosla V, Doll H et al. The prevalence of mental disorders among the homeless in Western Countries: Systematic review and meta-regression -analysis. PLoS Med 2008;5:e225.
5. Nordentoft M, Wandall NE: 10 year follow-up study of mortality among users of hostels for homeless people in Copenhagen. Br Med J 2003;327;81-3.
6. Nordentoft M. Hjemløshed, social integration og livskvalitet hos psykiatriske -patienter i København. København: FADL's forlag 1994.
7. Morse GA, Calsyn RJ, Allen G et al. Experimental comparison of the effects of three treatment programs for homeless mentally ill people. Hosp and Comm Psychiatr 1992;43;1005-10.
8. Morse GA, Calsyn RJ, Klinkenberg WD et al. An experimental comparison of three types of case-management for homeless mentally ill persons. Psychiatr Serv 1997;47;497-5036.
9. Dickey B, Gonzalez O, Latimer E et al. Use of mental health services by formerly homeless adults residing in group and independent housing. Psychiatr Serv 1996;47;152-8.
10. Hurlburt MS, Wood PA, Hough RL. Providing independent housing for the homeless mentally ill: a novel approach to evaluating long-term longitudinal housing patterns. J Comm Psych 1996;24;291-310.
11. Tsemberis S, Gulcur L, Nakae M. Housing first, consumer choice, and harm -reduction for homeless individuals with dual diagnosis. Am J Public Health 2004;l94;651-6.
12. Rosenheck R, Kasprow W, Frisman L et al. Cost-effectiveness of supported -housing for homeless persons with men