Faldgruber ved epilepsidiagnostik

Epilepsi er den overordnede betegnelse for en række forskellige sygdomme med spontant forekommende anfald. Fællesnævneren for alle epileptiske anfald er et kortvarigt kontroltab ofte med bevidsthedspåvirkning, men det er ikke patognomisk for epilepsi og ses ved mange andre tilstande. Sygdomme med anfaldsvise symptomer er hyppige. Episoder med forbigående tab af bevidsthed er årsag til 3-5% af alle henvendelser til skadestuer og 1-2% af alle hospitalsindlæggelser [1].

De senere år er der fremkommet undersøgelser, der dokumenterer, at nonepileptiske anfaldsfænomener ofte fejldiagnosticeres som epilepsi. Fejldiagnostik medfører forkert eller manglende behandling og kan have betydelige psykosociale konsekvenser.

Fejldiagnostik er hyppig

I et populationsbaseret studie af 214 personer, som havde diagnosen epilepsi, fandt man efter en reevaluering, at 23% ikke havde epilepsi, og at diagnosen var tvivlsom hos yderligere 12% [2].

I flere undersøgelser har man reevalueret epilepsidiagnosen hos patienter med formodede intraktable epileptiske anfald. En metaanalyse af fem af disse studier med tilsammen 744 patienter viste, at 35% ikke havde epilepsi [3].

I en undersøgelse fra Epilepsihospitalet i Dianalund fra 1997 fandt man, at 39% af de børn, der blev henvist, ikke havde epilepsi. Af disse børn var to tredjedele blevet behandlet med op til fem forskellige antiepileptika.

I en opsigtsvækkende sag fra England, blev den engelske pædiater Andrew Holten afskediget fra Leicester Royal Infirmary i 2001 efter klager fra forældre og kolleger. En intern undersøgelse viste efterfølgende, at 32% af de 1.948 børn, som Holten havde diagnosticeret og behandlet for epilepsi, ikke havde denne sygdom. I den interne undersøgelse blev der peget på flere årsager til miseren bl.a. manglende neuropædiatrisk uddannelse, manglende neurofysiologisk bistand og faglig isolation [4].

Epilepsi fejldiagnosticeres langt sjældnere som anden sygdom, f.eks. synkoper [5].

Diagnostik af epilepsi

Epilepsidiagnosen bygger i almindelig klinisk praksis på beskrivelsen af anfaldene, understøttet af abnorme fund ved elektroencefalografi (EEG) og cerebral billeddiagnostik.

Beskrivelse af anfald

Epileptiske anfald er sædvanligvis sjældne og kortvarige og observeres kun undtagelsesvist af sundhedspersonale. Da de fleste epileptiske anfald er ledsaget af bevidsthedspåvirkning, fra lette grader af tab af opmærksomhed til koma, er patientens egen beskrivelse af anfaldet ofte mangelfuld.

Hvis anfaldet er set af vidner, f.eks. pårørende, er det af stor hjælp. Flere epileptiske anfaldstyper er imidlertid meget dramatiske, og pårørende kan være chokerede. Dette påvirker deres observationer, ikke mindst når det gælder de motoriske manifestationer og tidsforløbet.

Epileptiske anfald

Epileptiske anfald har mange forskellige, men karakteristiske symptomer afhængigt af anfaldstype. Det klassiske generaliserede tonisk-kloniske krampeanfald, der for lægmand ofte er synonymt med epilepsi, er dramatisk med tab af bevidsthed, cyanose og bilaterale toniske og kloniske trækninger. Andre anfaldstyper udgående fra f.eks. temporal- og frontallapperne kan være vanskeligere at diagnosticere. Især anfald udgående fra frontallapperne kan være korte med livlig, bizar, bilateral motorisk aktivitet og bevaret bevidsthed og kan mistolkes som værende nonepileptiske.

Epileptiske anfald kan også udelukkende bestå af subjektive oplevelser og kan i så fald ikke registreres af andre. Det kan være anfald med somatosensoriske symptomer eller temporallapsanfald med lugt-, smags- eller høreoplevelser.

Differentialdiagnoser til epilepsi

De episodiske symptomer, der hyppigst fejldiagnosticeres som epilepsi, er synkoper og psykogene anfald. Men listen over sygdomme, der kan forveksles med epilepsi er lang. En række differentialdiagnoser er nævnt i Figur 1 .

Synkoper

Den klassiske beskrivelse af en synkope er en episode med kortvarigt tab af bevidsthed og muskeltonus. Det er mindre kendt, at der under en synkope ofte er ufrivillige bevægelser. Af en gruppe unge raske forsøgspersoner, der inducerede synkoper, havde 90% myoklonier, og 79% desuden andre motoriske fænomener som hoveddrejning og formålsløse bevægelser, der lignede epileptiske automatismer [6].

Ved synkoper i forbindelse med vippelejetest er der beskrevet generaliserede tonisk-kloniske trækninger hos 5% og fokale trækninger eller andre neurologiske manifestationer hos yderligere 3%.

I et prospektivt studie af 671 patienter med anfald med bevidsthedstab besvarede patienterne 118 spørgsmål om deres anfald. Ved analyse fandt forfatterne, at man ved en simpel pointsum baseret på svar på kun ni spørgsmål kunne differentiere mellem de patienter, der havde epilepsi, og dem, der havde synkoper med en høj specificitet og sensitivitet [7] (Tabel 1 ). Ingen andre forskningsgrupper har valideret dette.

Psykogene anfald

Psykogene anfald (psychogenic non-epileptic seizures , PNES) udgør en vanskelig og hyppigt forekommende differentialdiagnose. Estimater over prævalensen går fra to til 33 pr. 100.000. Patienter med PNES har imidlertid hyppige kontakter til sundhedssystemet. Således udgør patienter med PNES ca. 20% af de patienter, der henvises til evaluering for epilepsikirurgi, og op til 50% af patienter med behandlingsrefraktære langvarige anfald har PNES og ikke status epilepticus. En del patienter har både PNES og epileptiske anfald.

PNES kan manifestere sig på mange forskellige måder og kan ikke adskilles fra epileptiske anfald på baggrund af isolerede symptomer eller observationer. Oftest ses dramatiske asynkrone bevægelser af ekstremiteter, truncus og hoved. PNES kan dog også vise sig som en tonisk stivnen med tremor eller som tilsyneladende atoniske anfald, hvor kroppen ofte indtager positioner, der ikke er i overensstemmelse med tyngdeloven.

Vigtige differentialdiagnostiske tegn er længden af anfald (epileptiske anfald varer sjældent over to minutter, PNES gør ofte), lukkede/sammenknebne øjne (øjnene er oftest åbne under epileptiske anfald), modstand mod forsøg på øjenåbning, manglende cyanose under kramper, målbevidste bevægelser og ophør af anfald ved beroligende indgriben [8].

Elektroencefalografi

Epileptiske anfald er i modsætning til andre anfald forårsaget af hypersynkrone udladninger fra grupper af neuroner. Dette kan dokumenteres ved EEG-registrering af anfald. I almindelig diagnostisk praksis er dette dog hverken nødvendigt el ler muligt.

Interiktalt EEG

Interiktalt, dvs. i perioder mellem anfald, har patienter med epilepsi ofte særlige paroksystiske forandringer i hjernens elektriske aktivitet i form af spikes, spike-waves og andre rytmiske fænomener.

Det første standard-EEG hos personer, der senere viser sig at have epilepsi, viser paroksystiske forandringer hos knap halvdelen. Ved andet EEG med registrering under søvn øges dette til ca. to tredjedele og ved yderligere EEG-optagelser til > 80%.

Paroksystisk aktivitet findes hos 0,5% af unge raske personer uden epilepsi stigende til 2-4% hos skolebørn og er endnu hyppigere hos patienter med anden neurologisk eller psykiatrisk sygdom. EEG kan derfor ikke benyttes som screeningsundersøgelse til at skelne mellem en epileptisk og en nonepileptisk episode, men må vurderes i den kliniske sammenhæng. Ved klinisk mistanke om epilepsi og paroksystisk aktivitet i EEG er specificiteten for diagnosen epilepsi meget høj [9, 10].

Det bør erindres, at der er en ikke ubetydelig intra- og interratervariabilitet ved bedømmelse af EEG, som ved alle undersøgelser, hvor tolkningen hviler på visuel mønstergenkendelse.

Video-EEG

Video-EEG-registrering af anfald er guldstandarden ved differentialdiagnostik mellem epileptiske og nonepileptiske anfald. Dette er en resursetung undersøgelse, der forudsætter en relativ høj anfaldhyppighed, hvorfor den kun benyttes til særlig vanskelige tilfælde. Undersøgelsen er særlig velegnet ved differentiering mellem epileptiske anfald og PNES.

Andre parakliniske undersøgelsesmetoder

Som anført udgør synkoper en hyppig og vanskellig differentialdiagnose til epilepsi. Ved et almindeligt elektrokardiogram (EKG) kan der afsløres rytmeforstyrrelser, der kan medføre synkoper f.eks. langt QT-syndrom. Derfor bør alle patienter med anfald med bevidsthedstab have udført EKG. Ved mistanke om hjertesygdom bør der henvises til udredning.

Særligt reflekssynkoper med korte eller ukarakteristiske prodromsymptomer kan være vanskelige at erkende. I disse tilfælde viser EKG, holtermonitorering og ekkokardiografi oftest normale forhold. Her kan test af det autonome nervesystem, specielt vippelejetest være til stor hjælp. Det europæiske kardiologiske selskab har udarbejdet kliniske retningslinjer til udredning af synkoper [1].

Konklusion

Udenlandske studier har vist, at når læger med epileptologisk ekspertise reevaluerer diagnosen hos patienter, der er i behandling for epilepsi, findes en stor del at være fejldiagnosticerede.

Her i landet er der let adgang til pædiatere og neurologer med særlig interesse for og viden om epilepsi. For at undgå fejldiagnostik anbefales det derfor, at epilepsidiagnosen og behandlingsindikationen stilles af læger med epileptologisk ekspertise.

Ved tvivl om diagnosen anbefales en afventende holdning og supplerende udredning til anfaldene er veldokumenterede, frem for at iværksætte tentativ antiepileptisk behandling.

Jesper Erdal, Neurologisk Klinik, H:S Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, DK-2100 København Ø. E-mail: erdal@rh.dk

Antaget: 11. september 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens ti numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne.