Farmakoøkonomi - oversigt og status

Farmakoøkonomi er en subdisciplin af sundhedsøkonomien. Der er to hovedanvendelsesområder: økonomisk evaluering (omkostningseffektivitetsanalyse, cost-utility -analyse og cost-benefit-analyse) og regulering af medicinmarkedet, f.eks. prisregulering, anvendelse af referencepriser, parallelimport, forskning og udvikling samt patentspørgsmål. Det vises, hvorledes reguleringen af det danske medicinmarked i 1990'erne har ført til prisstabilitet og prisfald, således at Danmark nu mindst er på det europæiske prisgennemsnit. Grundprincippet i omkostningseffektivitetanalyse gennemgås. Anvendelsen og begrundelsen for retningslinjer i forbindelse med bl.a. ansøgning om medicintilskud diskuteres, og det noteres, at der fortsat er uløste metodiske problemer, der bl.a. er medvirkende til, at mange analyser er af lav kvalitet.

Farmakoøkonomi er en sundhedsøkonomisk subdisciplin. Der findes i dag særlige tidsskrifter, f.eks. Pharmacoeconomics og Value in Health, og feltet er i rivende udvikling.

Drivkraften bag denne udvikling har været, at ansøgning om medicintilskud i flere lande skal bilægges en økonomisk evaluering. I Danmark er det dog fortsat frivilligt. Derfor udfører eller sponsorerer medicinalindustrien et stigende antal økonomiske evalueringer. Hertil kommer, at de stadigt stigende medicinudgifter har skærpet interessen for at regulere og styre markedet for medicin.

Det eneste, der adskiller farmakoøkonomi fra sundhedsøkonomi, er genstandsområdet, ikke den anvendte metodik (Fig. 1 ).

Udviklingen i medicinudgifter og
forsøgene på at begrænse dem

Interessen for farmakoøkonomi er steget mindst proportionalt med væksten i medicinudgifterne (Fig. 2 ). I 1980 udgjorde medicinudgifterne 9,4% af de samlede sundhedsudgifter. I 2000 var de steget til 13,4%.

Medicinudgifterne har tiltrukket sig betydelig politisk opmærksomhed, og der er blevet igangsat en lang række markedsregulerende initiativer (Fig. 3 ).

I dag udgør parallelimporten næsten 12% af omsætningen inden for den primære sundhedssektor. Parallelimport kan kun opstå, hvis der er så betydelige prisforskelle mellem lande, at de mere end dækker omkostningerne til transport, ompakning mv., og hvis det er let at få markedsføringstilladelse. Parallelimport forstærker i sagens natur konkurrencen, ofte på originalprodukter, dvs. produkter, som endnu er dækket af patent. Det diskuteres, om parallelimport i bredere forstand altid ubetinget er samfundsøkonomisk gavnlig. For eksempel kan mekanismen være igangsat via lande, hvor man har den mest aggressive prisregulering, som måske kan føre til, at firmaer ikke længere ønsker at markedsføre i landet, ligesom det kan påvirke omfanget af forskning og udvikling (2, 3). Kortsigtet er det ubestrideligt, at det påvirker prisdannelsen via øget konkurrence. De øvrige virkninger er sværere at dokumentere.

Referencepriser bruges til at beregne tilskud ved at tage afsæt i et antal referencepriser, typisk fra to til 7-8 stykker, hvis der findes synonyme præparater. I dansk sammenhæng er der normalt tale om europæiske priser. Produkter, som har højere priser end f.eks. gennemsnittet for referencegruppen eller den laveste pris i gruppen, får kun tilskud svarende til, hvad referenceprisberegningen ville give.

Der er efterhånden fremkommet en række arbejder, der sammenfatter teori og empiri for referenceprissystemet (4, 5). Hovedkonklusionen er, at systemet er en nogenlunde effektiv måde at kontrollere/påvirke prisudviklingen på, især på markeder, som ikke er voldsomt konkurrenceudsatte. Det påvirker naturligvis de offentlige medicinudgifter, men kan i sagens natur ikke alene dæmpe de vedvarende stigninger i de samlede medicinudgifter. Det er også undersøgt, om systemet påvirker forskning og udvikling - og dermed udviklingen af nye præparater. Konklusionerne er usikre, men bl.a. svenske forskere finder tendenser til mindre research and development (R&D) (5).

Den samlede virkning af initiativerne på den danske prisudvikling fremgår af Fig. 2 og Fig. 4 . Det danske prisniveau er stabilt eller svagt faldende og er nu på europæisk gennemsnitsniveau. Stigningen i medicinudgifterne må således være resultatet af: 1) øget forbrug, 2) skift til mere effektive og dyrere præparater og 3) introduktion af helt nye præparater.

Grundideen bag sundhedsøkonomiske evalueringer

Der findes to hovedformer for økonomisk evaluering: cost-benefit-analyser og omkostningseffektivitetsanalyser (CEA), hvor den sidste type også omfatter cost-utility -analyser (CUA) (6, 7).

I CEA bruges »naturlige« endimensionale effektmål, f.eks. dødelighed, ændring i smerte, funktionsindeks, f.eks. activities of daily living (ADL), ændring i mg/dl kolesterol eller reduktion i HbA1c-niveau.

I CUA bruges kvalitetsjusterede leveår (QALY) som effektudtryk. Det vil føre for vidt detaljeret at komme ind på QALY-filosofien (8). Det skal blot noteres, at det er et generaliseret effektudtryk, hvor man sammenvejer levetid og livskvalitet (funktionelt helbred), hvilket gør det muligt at sammenligne så forskellige områder som f.eks. hoftealloplastik, koronar bypassoperation og Alzheimers sygdom, fordi effektudtrykket er ensbenævnt, nemlig QALY'er. Sammenvejningen er baseret på, at man i interview har estimeret vægte baseret på respondenternes præferencer for en række sundhedstilstande.

Formålet med CEA og CUA er at optimere den sundhedsmæssige effekt af det til rådighed værende (sundheds)budget. CEA giver ikke svar på, hvor stort budgettet skal eller bør være. Budgettets størrelse er besluttet af andre. Det er alene et spørgsmål om »mest mulig sundhed for pengene«.

Den simple logik bag CEA fremgår af Tabel 1 . I enhver analyse indgår altid mindst to alternativer, her betegnet som nyt og eksisterende præparat. De to alternativer sammenlignes med hensyn til behandlingsmæssig effekt og omkostninger. Begge dele kan være bedre, ens eller ringere, når nyt sammenlignes med eksisterende, svarende til tabellens ni logisk udtømmende celler.

Beslutningsreglen i syv af de ni celler er umiddelbart indlysende. Hvis man f.eks. har en sammenligning, hvor effekten af det nye præparat er større end effekten af det eksisterende, og hvor omkostningen samtidig er lavest ved det nye, siger såvel sund fornuft som optimeringstænkning, at man skal vælge det nye præparat, jf. celle 3.

Man bruger udtrykket dominerende om cellerne 2-8, hvor det nye dominerer i situationerne 2, 3 og 6, mens det eksisterende præparat dominerer i cellerne 4, 7 og 8. Dominans implicerer umiddelbart omkostningseffektivitet.

I cellerne 1 og 9 er det sværere at se, hvad man umiddelbart skal vælge, fordi det nye præparat enten er dyrere og bedre eller omvendt billigere og dårligere end det eksisterende præparat. For at afklare valget her - forsat ud fra ønsket om at få det størst mulige sundhedsmæssige udbytte af de begrænsede resurser - skal man bruge omkostningseffektivitetsbrøker. Der er to varianter:

den simple brøk:

og den inkrementale omkostningseffektivitetsbrøk:

som er den mest relevante at anvende. I det senere år er der udviklet statistiske metoder til beregning af konfidensintervaller for disse brøker, for at indfange den grundlæggende statistiske usikkerhed i grunddata (9-11).

I publicerede artikler ser man udelukkende resultaterne præsenteret i form af omkostningseffektivitet og i stigende grad inkrementale omkostningseffektivitetsbrøker, der fokuserer på, hvad en ekstra QALY koster. Problemet er, at på den ene side kan man godt, jf. Tabel 1, afgøre, om f.eks. et nyt præparat ud fra omkostningseffektivitetssynsvinklen er at foretrække frem for det eksisterende. Spørgsmålet er imidlertid, om det isoleret set præcist er der, beslutningstagerne ønsker at bruge ekstra midler - især fordi situationen i celle 9 er en af de hyppigst forekommende i praksis, dvs. større effekt og øgede omkostninger. Er en omkostningseffektivitetsbrøk på f.eks. 785.000 kr. pr. indvundet leveår »rimelig«, dvs. at det forekommer rimeligt at bruge ekstra midler på dette område? Man ser i litteraturen en tendens til at erklære, at f.eks. behandlinger, som har en omkostningseffektivitetsbrøk på f.eks. 285.000 kr. per QALY er omkostningseffektive og, at alt, hvad der ligger derunder, bør gennemføres. Dette er imidlertid en helt vilkårlig vurdering, som ikke kan begrundes teoretisk og sjældent i forhold til konkrete prioriteringer.

Datamæssigt kræver CEA og CUA oplysninger om de behandlingsmæssige effekter og de samfundsmæssige omkostninger.

Ideelt - og ofte i praksis - stammer effektdata fra randomiserede forsøg og metaanalyser af kontrollerede studier. I takt med at økonomisk evaluering er blevet en betydelig faktor ved vurdering af tilskudsansøgninger, er dataindsamling med henblik på økonomisk evaluering blevet integreret i forsøgsprotokollerne (12, 13). Dette er utvivlsomt et fremskridt, men rejser samtidig spørgsmålet, om man på effektsiden skal anvende efficacy- eller effectiveness -data, hvor det første henviser til en meget stramt styret anvendelse under optimale betingelser, jf. den videnskabelige protokol, vs. en situation med betingelser, der mere svarer til den daglige kliniske situation (14). Sundhedsøkonomer foretrækker effectiveness -data.

Anvendelsen af matematisk-statistiske modeller, som f.eks. Markov-modeller, eller simulationsmodeller er en særlig udfordring. I økonomiske evalueringer er der som hovedregel behov for en væsentlig længere tidshorisont for effektsiden, end der bruges i de kliniske forsøg, undertiden det meste af et livsforløb eller blot 5-8 år. Derfor bruges der i de fleste analyser ret avancerede modeller til at gennemregne længere tidsforløb (15).

Omkostningsdata består logisk set af to elementer: forbrugte mængder, f.eks. sengedage, konsultationer, forbrug af medicin (defineret døgndosis [DDD]) og enhedsomkostningerne for mængderne. Ideelt set bør enhedsomkostningerne afspejle marginalomkostningerne, men i praksis bruges gennemsnitsomkostningerne. Perspektivet for omkostningsdataene bør være samfundsmæssigt, dvs. alle omkostninger medtages, uanset hvem der afholder dem. I en række situationer, kan der suppleres med kasseøkonomiske beregninger, dvs. hvad er udgiften for en bestemt kasse, f.eks. Sygesikringen. Der er en beklagelig tendens til at sammenblande de to forhold, og i en række sammenhænge er der en tendens til at fokusere på kasseøkonomien, fordi analyserne primært bruges til at forsøge at begrænse de offentlige udgifter og ikke, som det var den oprindelige tanke, at vurdere om det ud fra en samfundsøkonomisk synsvinkel er en god ide at introducere et nyt lægemiddel eller give tilskud til det.

Kan omkostningsdata fra et andet land uden videre bruges i en dansk analyse? Mange undersøgelser er i dag multicenterundersøgelser fordelt på mange lande (16). Der er to hovedproblemstillinger, dels spørgsmålet om valutakurser, dels spørgsmålet om den forskellige organisering af behandling i forskellige lande - og dermed ofte ganske betydelige omkostningsforskelle. Hovedkonklusionen er, at omkostningseffektivitetsbrøkerne er særdeles følsomme over for konverteringsforsøg.

De mange retningslinjer:
økonomiske evalueringer og medicintilskud

I 1993 og 1994 indførte man i Australien og i provinsen Ontario i Canada krav om, at der ved beslutningen om medicintilskud skulle foreligge en økonomisk evaluering (17-19). Siden har det bredt sig til mange lande - enten obligatorisk eller frivilligt.

I Danmark blev der med prisstoploven i 1997 åbnet mulighed for på frivillig basis at medtage sundhedsøkonomiske evalueringer ved ansøgning om generelt tilskud til lægemidler. I foråret 1998 forelå de første danske retningslinjer for udarbejdelse af analyserne. De opdateres løbende og findes på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside.

Mere konkret kan en ansøger til dokumentation af, at »lægemidlets pris står i et rimeligt forhold til den behandlingsmæssige værdi« vedlægges en sundhedsøkonomisk evaluering.

Hvis et eller flere af i alt ni punkter, der vedrører generelt tilskud, vejer tungt, har en sundhedsøkonomisk evaluering i Danmark generelt mindre eller ingen betydning.

Udarbejdelsen af danske og internationale retningslinjer for »god praksis« ved økonomisk analyse peger på, at der ikke er ubetinget enighed om, hvad der er god praksis. Skal man f.eks. medtage skatter og afgifter, produktivitetsændringer, skal effekt- og omkostningssiden diskonteres med den samme rentefaktor osv.? I en af de seneste oversigter (20) identificerede man 25 retningslinjer, hvor der viste sig at være overensstemmelse om ca. 75% af de væsentligste punkter. Videnskabelige tidsskrifter som f.eks. BMJ og New Journal of Medicine har ligeledes offentliggjort retningslinjer (21).

Retningslinjerne afspejler dybest set, at det teoretiske grundlag for CEA og CUA fortsat er uklart. Det drøftes således fortsat, om man kan basere det på den økonomiske velfærdsøkonomi (22). Så længe dette ikke er afklaret, kan en række metodiske spørgsmål ikke afgøres entydigt. Hertil kommer, at økonomiske begreber er abstrakte, og at operationalisering medfører en række valg, som der kan være uenighed om, uanset teoretisk fundament.

Med hensyn til virkningen af retningslinjerne kan det noteres, at der fortsat findes alvorlige metodologiske fejl, at der kun er beskedne kvalitetsmæssige fremskridt, men dog et fald i procentdelen af accepterede økonomiske evalue ringer efter indførelsen af retningslinjerne (23). En analyse i Britisk Columbia viste, at retningslinjerne kun blev fulgt i beskedent omfang. Således havde 45% problemer med relevante alternativer til sammenligningen (24-26).

Til ovenstående kommer spørgsmålet om evt. bias i analyser som følge af de betydelige kommercielle og offentlige interesser, der knyttet sig til lægemidler (27). I en af de seneste analyser viser man, at det ikke kan afvises, at der en tendens til, at publicerede industri-sponsorerede analyser rapporterer om positive resultater hyppigere end analyser, der er finansieret på anden vis (28). Der er dog flere forklaringer herpå end blot sponsorering.

Kjeld Møller Pedersen , Sundhedsøkonomi, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet, Winsløwparken 19, 3., DK-5000 Odense C.

Antaget den 17. marts 2003.

Syddansk Universitet, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Sundhedsøkonomi.