Fascia iliaca-blokade anlagt af skadestuevagter ved hoftenære frakturer

Introduktion: Patienter med hoftenære frakturer er i skadestuen traditionelt set blevet behandlet med systemiske opioider. Formålet med denne undersøgelse er at vurdere effekten af fascia iliaca-kompartmentblokade, der er anlagt af ortopædkirurgiske skadevagter.

Materiale og metoder: Prospektiv undersøgelse af 102 patienter, der var indlagt med hoftenære frakturer via skadestuen på Kolding Sygehus fra juni 2005 til januar 2006. Ved ankomst til sygehuset blev der anlagt fascia iliaca-blokade med injektion af ropivacain (5 mg/ml) 2 mg pr. kg. Subjektiv smerteintensitet i hvile blev registreret inden blokaden (T0) og en time efter (T1). Smerteintensiteten blev evalueret med en tipunkts visuel analog skala (VAS). Sufficient smertelindring blev defineret som VAS ≤ 3 ved T1.

Resultater: Ved T1 var 32% af patienterne sufficient smertelindret, idet smerteintensiteten i hvile var VAS 7 (interkvartal spændvidde (IQR) 5-8) og 3 (IQR 2-6) ved henholdsvis T0 og T1, p < 0,001. Patienter med sufficient smertelindring havde signifikant kortere indlæggelsestid: 10,5 (IQR 4-17) imod 13,4 (IQR 7,5-25,7) dage, p < 0,001. Der var ingen forskel i postoperative komplikationer eller mortalitet imellem de to grupper. Der var ingen bivirkninger til blokaden.

Konklusion: Fascia iliaca-blokade hos patienter med hoftenære frakturer er egnet til præoperativ smertelindring, men medfører kun sufficient smertelindring hos en tredjedel af patienterne.

I Danmark behandles ca. 10.000 patienter årligt med hoftenære frakturer (HNF) [1]. For at optimere behandlingen af denne patientgruppe indførte det tidligere Vejle Amt i 2003 Dag-til-Dag Program for Hoftenære Frakturer (DDPHNF) [2], hvor nerveblokade i form af fascia iliaca-kompartmentblokade (FIKB) blev et obligatorisk element i den præoperative smertebehandling.

Patienterne har ofte stærke smerter ved indlæggelsen [3], og traditionelt set har smertebehandlingen været baseret på systemisk opioid [4], som hyppigt medfører velkendte bivirkninger [5, 6]. DDPHNF har fokus på hurtig og sufficient præoperativ smertelindring ved brug af FIKB, epiduralblokade eller systemisk opioid. For at opnå hurtig smertelindring anlægger ortopædkirurgiske skadevagter rutinemæssigt FIBK umiddelbart efter patientens ankomst til skadestuen.

FIKB har tidligere vist sig at være en enkel metode til blokering af dele af plexus lumbalis [3]. Blokaden giver en bedre analgesi end systemisk opioidbehandling alene, og den er forbundet med færre bivirkninger end systemisk opioid eller epiduralblokade [3, 4].

I publicerede undersøgelser svinger succesraten ved FIKB fra 38% til 94% [1-4, 7-10] afhængigt af, hvilke effektmål der blev anvendt. Kun få undersøgelser har som vores alene anvendt subjektiv registreret smerteintensitet som kriterium for, om blokaden giver tilfredsstillende smertereduktion [6, 7]. Kun en enkelt undersøgelse har beskæftiget sig med FIKB uden for anæstesilægers regi [6].

Da de publicerede succesrater mht. smertelindring ved FIKB ikke stemte overens med afdelingens egne observationer, blev denne prospektive undersøgelse iværksat. Undersøgelsen skulle også afklare, hvorvidt tilfredsstillende smertelindring vha. FIKB kunne reducere mængden af præoperativ opioidbehandling.

Patienter og metode
Patienter og design

Prospektiv undersøgelse af konsekutivt indlagte patienter, der var indlagt via skadestuen på Kolding Sygehus i perioden fra juni 2005 til januar 2006 med kliniske tegn på hoftenære lavenergifrakturer. I perioden modtog skadestuen 169 patienter med HNF, hvoraf de 109 blev inkluderet, idet 60 patienter med demens og konfusion blev ekskluderet pga. den subjektive evalueringsmetode.

Procedure

Patienter med kliniske tegn på HFN fik kort tid efter ankomsten til skadestuen anlagt FIKB af den ortopædkirurgiske skadevagt. Lægerne var turnusreservelæger og havde - som led i introduktionen i skadestuen - modtaget en halv times undervisning i FIKB. Undervisningen var afholdt af en yngre læge fra Anæstesiologisk Afdeling med et års erfaring i anæstesi og perifere blokader herunder FIKB. Undervisningen bestod af en introduktion af den i undersøgelsen anvendte medicin, en demonstration af blokadeudstyret samt repetition af de anatomiske forhold omkring hoften. I undersøgelsesperioden kunne skadevagten til enhver tid tilkalde vagthavende anæstesilæge mhp. praktisk hjælp eller supervision ved anlæggelsen af FIKB.

Den afficerede ekstremitet blev lokaliseret i fællesskab med patienten. Blokaden blev anlagt som beskrevet af Dalens et al [11]. I linjen mellem os pubis og spina iliaca anterior superior blev punktet 1 cm inferiort for delingsstedet mellem de mediale to tredjedele og den laterale tredjedel af ligamentum inguinale markeret.

Efter desinfektion blev huden penetreret med en skarp 22 G kanyle, hvorefter der blev indført en 24 G 50 mm Plexufix stump plastickanyle (Braun Meisunge AG D-34209), indtil penetration af fascia iliaca kunne erkendes (2. klik, hvor 1. klik er fascia lata). Der blev injiceret en bolus (2 mg/kg, dog minimum 30 ml) af en 5 mg/ml ropivacainopløsning, og patienten blev observeret med kontrol af puls og blodtryk i 20 minutter efter blokadeanlæggelsen. Hvis der ikke var effekt efter en time, kunne der administreres opioid intravenøst.

Registreringer

Smerteintensiteten i hvile blev angivet som patientens subjektive smerteopfattelse vha. en tipunkts visuel analog skala (VAS), hvor 0 angiver smertefrihed og 10 det modsatte. Smerteintensiteten i hvile blev undersøgt umiddelbart før blokaden blev anlagt (T0) og en time senere (T1). FIKB var effektiv, hvis der ved T1 var sufficient smertelindring her defineret som VAS ≤ tre i hvile. Endvidere blev antallet af timer fra indlæggelse til operation, præoperativ opioidindgift, indlæggelsestiden i dage samt komplikationer til FIKB og operationskomplikationer registreret.

Statistiske metoder

Ændring i smerteintensitet over tid blev testet med Wilcoxon's signed rank test . Forskelle mellem populationerne blev testet med Mann-Whitney test og χ2 -test. p < 0,05 ansås for signifikant. Hvor det er relevant, er resultaterne angivet som median og interkvartil interval (IQR). Beregninger er foretaget med SPSS version 11.1.

Resultater

Af de 109 primært inkluderede patienter blev syv patienter ekskluderet fra undersøgelsen: seks patienter, der havde fået anlagt FIKB ønskede ikke at deltage eller blev ved en fejl ikke VAS-registeret, og en patient fik anlagt primær epiduralblokade. Tilbage var 102 patienter (36 mænd og 66 kvinder) med en gennemsnitsalder på 81 år (IQR 74-85) (Tabel 1 ).

Alle inkluderede patienter fik efter den primære kliniske vurdering og FIKB radiologisk verificeret tilstedeværelsen af HNF og hvilken type af fraktur, der var tale om (Tabel 1). Én patient fik dog senere ændret diagnosen til femurfraktur.

I hele gruppen af patienter blev smerteintensiteten i hvile reduceret fra 7 (IQR 5-8) ved T0 til 3 (IQR 2-6) ved T1 (p < 0,001) (Figur 1 ). I alt 33 patienter af de 102 havde ved T1 en VAS på ≤ tre. Følgelig havde 32% af patienterne opnået sufficient smertelindring vha. FIBK alene. I alt 38 patienter (37%) opnåede en vis smertereduktion, men nåede ikke under tre ved T1. Endvidere fik 31 patienter (31%) ikke gavn af FIBK. Ingen patienter modtog opioid før evalueringen til tiden T1. Patienter med hhv. sufficient (dvs. VAS ≤ 3 til T1, i alt 33 patienter) og insufficient smertelindring modtog hhv. 13,5 mg (IQR 6,7-16,9) og 14,7 (IQR 7,5-25,7) mg morfin intravenøst pr. patient i perioden fra T1 og indtil operationstidspunktet (non-signifikant (ns)) (Tabel 1). Patienter med hhv. sufficient og insufficient smertelindring ved T1 var indlagt på sygehus i hhv. 10,5 (IQR 4-17) og 13,4 (IQR 5-21) dage (p < 0,001) (Tabel 1).

Der var ikke forskel i incidensen af komplikationer til operationen, sygehus-mortalitet, 180-dages mortalitet eller incidensen af frakturtyper mellem de to grupper. Der blev ikke observeret lokale eller systemiske bivirkninger til FIKB.

Diskussion

Ved HNF har FIKB i de rette hænder vist sig at have god smertestillende effekt. Trods sparsom dokumentation for blokadens virkning, når den udføres af skadestuelæger, valgte ledelsen af DDPHNF i 2003 at indføre FIKB som obligatorisk element i smertebehandlingen af HNF. I vores undersøgelse fandt vi, at kun en tredjedel af blokaderne virkede og medførte sufficient smertelindring. Desuden fandt vi, at de 33 patienter, som alene var smertedækket på FIKB, tilbragte signifikant kortere tid på sygehuset i forbindelse med HNF.

Vi valgte reduktion af smerteintensitet i hvile som effektindikator, idet test for kuldeanalgesi på låret eller test for smerter ved passiv fleksion i hofteleddet kan medføre store tolkningsproblemer [3, 8, 11, 13-17]. VAS-målinger er derimod en anerkendt effektparameter, som dog kræver, at patienten kan kooperere, hvilket er et stort problem i netop denne patientkategori, hvor gennemsnitsalderen er 81 år. Vi valgte at ekskludere patienter, der ikke kunne kooperere til en VAS-evaluering for derved at opnå en troværdig smerteregistrering. Dette medførte, at over en tredjedel af patienterne med HNF i undersøgelsesperioden ikke blev inkluderet.

Nogle undersøgelser har som vores vist vekslende effekt af FIKB til smertelindring af HNF [3, 12, 13]. Lopez S et al fandt ingen eller kun lette smerter hos 75% af patienterne 40 minutter efter, at blokaden var anlagt [2]. Capdevila C et al fandt ingen eller kun lette smerter i hvile hos 90% af patienterne 30 minutter efter, at FIKB var anlagt [13]. Foss N et al registrerede VAS ≤ 3 i hvile 30 minutter efter, at blokaden var lagt hos 50% af patienterne [14]. Fletcher G et al undersøgte effekten af anlagte 3-i-1 femoralis-blokader, og de fandt, at blokadeanlæggelsen medførte hurtigere smertelindring og lavere morfinforbrug sammenlignet med morfinbehandling alene. Blokaderne blev anlagt af skadestuelæger. Succesraten blev desværre ikke rapporteret [15]. Hoeg A et al undersøgte skadestuelægers anlæggelse af FIKB og fandt, at blokaden medførte smertereduktion hos alle patienter, men at der ikke var sammenhæng mellem effekten af blokaderne og hvor trænet lægen var i proceduren [16].

På trods af at FIKB er en simpel procedure, der kræver et minimum af udstyr og erfaring, er anslagsfrekvensen i vores undersøgelse lavere end vist i andre undersøgelser. Årsagen til dette skal måske findes i det forhold, at den undervisning, der gik forud for denne undersøgelse, ikke har været tilstrækkelig. I undersøgelsesperioden var der både helt nye turnuslæger og turnuslæger med måneders erfaring fra skadestuen. Der var således tale om et uens erfaringsgrundlag blandt lægerne. Der var ikke adgang til fantomer eller lignende til at øve sig på, hvorfor helt centrale ting ved FIKB ikke blev demonstreret, f.eks. hvor dybt blokadenålen skulle placeres og fornemmelsen af loss of resistance . Det er ikke undersøgt, om skadestuelægerne injicerede for dybt i psoasmuskulaturen eller fejlidentificerede indstiksstedet, men disse forhold kan være årsag til systematiske fejl. Der var ingen kontrol af skadestuelægernes færdigheder efter undervisningen i FIKB. Vi kan således ikke med sikkerhed slå fast, hvorfor anslagsfrekvensen var lav, men undervisningen og kontrollen af skadestuelægernes FIKB formodes at være hovedårsagen. Der opfordres derfor til, at den foreliggende procedure, hvor yngre og relativt utrænede læger anlægger FIKB, bliver revideret.

I undersøgelser, hvor speciallæger i anæstesiologi lægger blokader, findes der langt højere succesrater mht. til smertelindring end i de undersøgelser, hvor blokaderne bliver anlagt af læger under uddannelse [13, 14, 18]. Forfatterne stiller derfor ikke spørgsmål ved blokadens anvendelighed, men snarere ved om rammerne for FIKBs indførelse og anvendelighed var tilfredsstillende.

Forfatterne mener, at direkte anæstesi af nervus femoralis er mere oplagt, da succesraterne i flere udenlandske blindede og randomiserede undersøgelser ligger på mellem 70-90% [3, 12, 18]. For den utrænede læge er femoralisblokade dog ikke oplagt, idet den indebærer risiko for kar- eller nerveskade, og denne blokadetype forudsætter et hvis kendskab til ultralydsskanning eller nervestimulator. En anden procedure med ultralydsapparatur og trænet anæstesilæge, som i forvejen er til stede hele døgnet, ville også være en mulighed, men det ville kræve en ændring af organisationen omkring håndteringen af smertelindring i skadestuen.

Indlæggelsestiden var signifikant kortere hos de patienter, hvor blokaden virkede, hvilket ikke er umiddelbart forklarligt. Set i lyset af hele indlæggelsen er det ikke entydigt, hvorfor en velfungerende blokade, der virker i 12-18 timer, skulle have indflydelse på den samlede indlæggelsestid på helt op til 21 dage.

Denne artikel konkluderer, at FIKB, som blev anlagt af skadevagten umiddelbart efter HNF-patientens ankomst til skadestuen, kan være en anvendelig procedure til præoperativ smertelindring. Dog synes FIKB ikke at være velegnet som den eneste præoperative smertelindring. I denne undersøgelses fandtes kun en tredjedel af patienterne at være tilstrækkeligt smertelindret ved FIKB.

Summary

Fasc ia iliaca block performed by emergency department physician trainees in hip fractures

Ugeskr Læger 2009;171(7):515-518

Introduction: Patients with hip fractures (HF) may have severe pain on arrival to the emergency department (ED) and have traditionally been treated with systemic opioids. The aim of this study was to investigate the effect of fascia iliaca compartment block (FICB) performed by ED physician trainees in patients with HF.

Material end methods: This prospective study included 102 patients with femoral neck fractures. After arrival to the ED they received a FICB. The block was performed by ED physician trainees who injected a weight-adjusted amount of 5 mg/ml ropivacaine. Pain intensity at rest was registered immediately before the block (T0) and after one hour (T1) using a visual analogue scale (VAS). Adequate pain relief was defined as VAS ≤ 3 at rest, at T1.

Results: Pain intensity at rest was VAS 7 (IQR 5-8) and 3 (IQR 2-6) at T0 and T1, respectively (p < 0.001). At T1 32% of the patients had adequate pain relief (VAS ≤ 3) at rest. Patients with adequate pain relief at T1 had a shorter length of hospital stay compared with other patients: 10.5 (IQR 4-17) versus 13.4 (IQR 7.5-25.7) days, (p < 0.001). There were no differences in incidence of postoperative complications, hospital mortality or 180 day mortality between the groups. There were no local or systemic side effects to the blockades.

Conclusion: FICB performed by the ED trainees is a suitable method for acute pain relief in patients with HF, but only results in adequate pain relief at rest in 1/3 of the patients.

Læge Rasmus Wulff Hauritz , Anæstesiologisk Afdeling, Fredericia og Kolding Sygehuse, DK-6000 Kolding.

E-mail: rwh@dadlnet.dk

Antaget: 30. juli 2008

Interessekonflikter: Ingen