Fastende og ikkefastende lipider - sekundærpublikation

Vi testede den hypotese, at lipidniveauer kun ændrer sig minimalt i forbindelse med normale måltider, og at ikkefastende niveauer er et risikoestimat for hjerte-kar-sygdomme. Den maksimale ændring efter et normalt indtag af mad er for totalkoleste-rol -0,2 mmol/l, lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol -0,2 mmol/l, højdensitetslipoprotein (HDL)-kolesterol -0,1 mmol/l, og for triglycerider +0,3 mmol/l. Højeste versus laveste tertil af ikkefastende totalt kolesterol, LDL-kolesterol og triglycerider og lave-ste versus højeste tertil af ikkefastende HDL-kolesterol giver en 1,7 til 2,2 gange øget risiko for hjerte-kar-sygdomme.

De fleste spiser regelmæssigt i løbet af dagen med eksempelvis tre hovedmåltider og snacks indimellem. Man er pr. definition fastende, når man ikke har spist i otte timer, hvilket betyder, at langt de fleste mennesker er ikkefastende i hovedparten af døgnets 24 timer, måske undtagen i et par timer tidligt om morgenen.

På trods af dette bliver lipider, lipoproteiner og apolipoproteiner normalt målt fastende til bedømmelse af risiko for hjerte-kar-sygdomme [1-3]. En af årsagerne til dette er den stigning, der ses for triglyce-rider i løbet af en fedtbelastningstest, hvor patienten typisk indtager et gram fedt pr. kg kropsvægt [4, 5]. Alligevel er ikkefastende triglycerider et bedre risiko-estimat for hjerte-kar-sygdomme end fastende trigly-cerider [6, 7]. Ydermere er det muligt, at ikkefastende niveauer af lipider, lipoproteiner og apolipoproteiner kun ændrer sig minimalt i forhold til fastende ni-veauer, fordi folk spiser meget mindre fedt ved normale måltider end under en fedtbelastningstest.

Vi testede den hypotese, at lipidniveauer kun ændrer sig minimalt i forbindelse med normale måltider, og at ikkefastende niveauer kan bruges som et risiko-estimat for hjerte-kar-sygdomme.

Materiale og metoder
Tværsnitsundersøgelse, Herlev-Østerbro-undersøgelsen

Fra 2001 til 2006, undersøgte vi 34.793 mænd og kvinder i alderen 20 til 95 år, af hvilke 1.402 blev eks-kluderet som outliers (deltagere med fastende eller ikkefastende totalkolesterol, lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol, højdensitetslipoprotein (HDL)-kole-sterol, non-HDL-kolesterol, triglycerider, apolipoprotein A1, apolipoprotein B eller albuminniveauer uden for ±3 standardafvigelser fra middeltallet). Dette ef-terlod 33.391 personer til denne tværsnitsanalyse. Der blev udført en fysisk undersøgelse, og blodprøver blev taget for at måle totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, non-HDL-kolesterol, triglycerider, apolipoprotein A1, apolipoprotein B og albumin. Før blodprøven blev deltagerne spurgt om, hvornår de sidst havde spist (for 0 til 1, 1 til 2, 2 til 3, 3 til 4, 4 til 5, 5 til 6, 6 til 7, 7 til 8 eller > 8 timer siden (= fastende)).

Prospektivt studie, Østerbroundersøgelsen

Fra 1991 til 1994 deltog 10.135 personer. Vores studie inkluderer 9.319 personer herfra, som havde ikkefa-stende totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-koleste-rol, non-HDL-kolesterol, triglycerider, apolipoprotein B og apolipoprotein A1, og som var hjerteraske ved baseline. Disse personer blev fulgt indtil juli 2007 eller indtil død eller et tilfælde af fatal eller ikke fatal isk-æmisk hjerte-kar-sygdom [7, 8].

Resultater

Sammenlignet med fastende niveauer og efter at have korrigeret for køn og alder var totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol og albumin lavere i op til 3-5 timer efter det seneste måltid, hvorimod triglyceri-der var højere i op til seks timer efter det sidste måltid (Figur 1 ). De lavere albuminniveauer, som sås efter at deltagerne havde spist, skyldtes højest sandsynligt hæmofortynding pga. samtidig indtag af væske, hvorfor vi korrigerede alle værdierne i Figur 1 med ændringerne i albumin. Efter denne korrektion var der ikke længere nogle ændringer i totalkolesterol og LDL-kolesterol som funktion af tidspunkt for sidste måltid. Dog var der stadig et højere niveau af triglyce-rider og et lavere HDL-kolesterolniveau i op til 4-6 ti-mer efter det seneste måltid.

Efter at have spist normalt ses en maksimal ændring fra fastende niveauer på -0,2 mmol/l for totalkolesterol 0-2 timer efter det seneste måltid, -0,2 mmol/l for LDL-kolesterol 0-2 timer efter det seneste måltid, -0,1 mmol/l for HDL-kolesterol 0-5 timer ef-ter det seneste måltid og +0,3 mmol/l for triglyceri-der 1-4 timer efter det seneste måltid (Figur 1).

I Østerbro-undersøgelsen observerede vi 1.166 hjerte-kar-tilfælde i løbet af 14 års opfølgning. Højeste sammenlignet med laveste tertil af ikkefastende total-kolesterol, LDL-kolesterol og triglycerider, og laveste sammenlignet med højeste tertil af ikkefastende HDL-kolesterol gav en 1,7 til 2,2 gange øget risiko for hjerte-kar-sygdomme (Tabel 1 ). Lignende resultater blev fundet for andre lipidrisikofaktorer.

Diskussion

Det virker rimeligt at gennemgå de argumenter, der bliver brugt til fordel for fastende lipidmålinger, da det nuværende krav om faste muligvis besværliggør blodprøvetagning unødvendigt for millioner af patienter verden over. Et argument, der er fremlagt til fordel af at måle værdierne fastende, er den stigning, man ser af triglycerider ved en fedtbelastningstest [4, 5-7]. Vi finder dog, at lipider, lipoproteiner og apolipoproteiner kun ændrer sig minimalt fra de fa-stende niveauer efter et normalt måltid, sandsynligvis fordi de fleste spiser meget mindre fedt til hverdag i forhold til under en fedtbelastningstest. Et andet argument, der ofte bliver fremsat, er, at når man beregner LDL-kolesterol ud fra Friedewalds formel, er det et krav, at triglyceriderne er målt fastende [1]. Vores data viser dog, at udregnet LDL-kolesterol kun ændrer sig minimalt efter normale måltider, og at forøgede værdier af ikkefastende LDL-kolesterol giver øget risiko for hjerte-kar-sygdom. Det er derfor fri-stende at tro, at hovedårsagen til at måle lipider fa-stende frem for ikkefastende simpelthen er, at det er det, man plejer at gøre verden over, og at disse krav om faste er blevet en del af næsten alle randomi-serede lipidsænkende studier.

Totalkolesterol og LDL-kolesterol faldt op til 3-4 timer efter det seneste måltid. Dette fald ses parallelt med et lignende fald i albuminniveau. Derfor, og fordi totalkolesterol og LDL-kolesterolniveauerne ikke ændrede sig, efter at vi havde korrigeret for albumin, er forklaringen på det lille fald i total- og LDL-kolesterol højest sandsynligt hæmofortynding pga. væskeindtag i forbindelse med måltider.

Den kun beskedne stigning i triglyceridniveauer efter et normalt måltid sammen med den nyeste viden om ikkefastende triglyceriders evne til at forudsige risikoen for hjerte-kar-sygdomme [6, 7] gør det oplagt at bruge ikkefastende frem for fastende triglyceridniveauer til risikovurdering af hjerte-kar-sygdomme. Fordi vi her viser, at andre lipider, lipoproteiner og apolipoprote-iner, når de bliver målt ikkefastende, alle stadig kan bruges til risikovurdering for hjerte-kar-sygdomme, skulle man måske overveje at gøre dette, da det her-ved ville blive nemmere at tage lipidprøver.

Til støtte for vores fund, at ikkefastende lipider, lipoproteiner og apolipoproteiner kan bruges til risi-kovurdering af hjerte-kar-sygdomme, har man i tid-ligere studier, som inkluderede 7.735 mænd og 2.508 mænd, fundet, at højeste sammenlignet med laveste kvartil eller kvintil af ikkefastende niveauer af total-kolesterol, LDL-kolesterol, triglycerider og apolipoprotein B giver en 2-3 gange forøget risiko for iskæmisk hjertesygdom [9, 10]. De samme estimater for højeste sammenlignet med laveste niveau af pri-mært fastende LDL-kolesterol, triglycerider og apolipoprotein B er på 2-3 gange [11-13]. Laveste sammenlignet med højeste kvartil eller kvintil af ikkefastende HDL-kolesterol og apolipoprotein A1 prædikerede en 2-2,5 gange øget risiko for iskæmisk hjertesygdom hos mænd [9, 10], hvor disse værdier for primært fa-stende var 2-3 [11, 13].

En begrænsning i vores studie er, at vi ikke tog blodprøver fra de samme individer i fastende tilstand og i fastsatte intervaller efter sidste måltid.

Eftersom vi kun fandt minimale ændringer i li-pid-, lipoprotein- og apolipoproteinniveauer efter et normalt måltid - ændringer som er klinisk uvæsent-lige - og fordi de ikkefastende niveauer kan bruges som risikoestimater for hjerte-kar-sygdomme, udfordrer vores data nødvendigheden i at bede patienter om at faste inden måling af lipidprofil som led i risikovurdering af hjerte-kar-sygdomme.

Børge G. Nordestgaard, Klinisk Biokemisk Afdeling, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev. E-mail: brno@heh.regionh.dk

Antaget: 5. februar 2009

interessekonflikter:Børge Nordestgaard er konsulent for Merck, BG Medicine og AstraZeneca.

This article is based on a study first reported in Circulation 2008;118:2047-56.

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.