Fatalt forløb ved in vitro-fertilisation

En 33-årig kvinde med abdominalsmerter ankom akut via Lægevagten i modtagelsen på et områdehospital. Fem år forinden havde hun haft pankreatitis af ukendt årsag. Hun havde ti dage forinden fået foretaget in vitro-fertilisation (IVF) og havde efterfølgende haft en positiv graviditetstest. Patienten var i behandling med metformin og estradiol pga. polycystisk ovariesyndrom (PCOS), hun var svært adipøs (body mass index : 38), og havde en kendt kombineret dyslipid-æmi, der var behandlet med statiner. I forbindelse med IVF fik patienten seponeret sin statinbehandling. Ved indlæggelsen præsenterede hun sig med direkte periumbilikal ømhed uden peritoneal reaktion. Paraklinisk fandtes leukocytose 15,2 mia/l, kraftigt forhøjet p-amylase 2.606 E/l og ekstrem hyperlipidemi med plasma (p)-triglycerid 115 mmol/l, totalkolesterol 28 mmol/l, normal hæmatokritværdi på 0,41 og normal hæmoglobinværdi på 9,1 mmol/l. Patienten blev overført til intensivafdeling pga. hurtig forværring i cirkulatorisk status, og denne bedredes kun marginalt på aggressiv volumen- og noradrenalinbehandling. Hun blev overflyttet til landsdelshospital mhp. plasmaferese, fik hurtigt multiorgansvigt og gik ad mortem fem dage efter sin initiale henvendelse.

Diskussion

Kylomikronæmisyndrom er defineret som svær hypertriglyceridæmi (p-triglycerid > 25 mmol/l). Da de svært forhøjede triglycerider markerer tilstedeværelsen af kylomikroner og store very low density lipoprotein (VLDL)-partikler, og da disse partikler indeholder en del kolesterol, vil p-kolesterol også være forhøjet [1]. Ved triglycerider omkring 100 mmol/l ses typisk kolesterol på omkring 15 mmol/l. Forekomsten af svær hypertriglyceridæmi i den danske befolkning er 1-2/1.000 [2].

Overordnet er årsagerne til svær hypertriglyce-ridæmi primære eller sekundære, og de resulterer i forøget dannelse af kylomikroner og store VLDL, nedsat clearance , eller en kombination heraf. Langt de hyppigste årsager til svær hypertriglyceridæmi er dysreguleret diabetes og stort alkoholindtag, fedme eller sekundære årsager bl.a. østrogenbehandling og hypotyreose kombineret med en eller flere genetiske variationer med triglyceridøgende effekt [2]. Sygdomme med insulinresistens som PCOS skal fremhæves, idet insulinresistens fører til nedsat triglycerid-clearance og øget frigivelse af triglycerider fra adipocytter [1]. Østrogenpræparater er i en række kasuistikker under mistanke for i sjældne tilfælde at kunne inducere massiv forhøjelse af p-triglycerider [2-4].

De svært forhøjede triglycerider hos denne patient kombineret med abdominalsmerter og svært forhøjet p-amylase var foreneligt med kylomikron-æmisyndrom med akut pankreatitis [1, 5]. For at udvikle p-triglycerid på 115 mmol/l er det sandsynligt, at en genetisk defekt, som hæmmer omsætningen af triglyceridholdige lipoproteiner, desuden har været tilstede [1]. I den aktuelle sygehistorie var patientens eventuelle gendefekt ikke kendt. Patienten havde flere disponerende faktorer for udvikling af kylomikronæmisyndrom og pankreatitis: kendt hyperlipidæmi, måske delvis med baggrund i en genetisk defekt i lipoproteinmetabolismen, svær adipositas, insulinresistens pga. PCOS, graviditet og ikke mindst tidligere akut pankreatitis [1]. På det grundlag udviklede hun en fatalt forløbende akut pankreatitis, der formentlig var udløst af hypertriglyceridæmi opstået efter behandling med østrogener og samtidig IVF-induceret graviditet med forhøjede endogene østrogener til følge [1-4]. Pankreaslipase menes at inducere hydrolyse af triglycerider til celletoksiske frie fede syrer i pankreasvævet, og dermed udvikles pankreatitis [2].

Graviditet har været anset som mulig solitær årsag til udvikling af akut pankreatitis grundet øget forekomst blandt gravide, men betydningen af andre sideløbende problemstillinger er blevet fremhævet som afgørende, herunder hypertriglyceridæmi [2-4].

Ovarielt hyperstimulationssyndrom (OHSS) kan overvejes som en mulig bidiagnose pga. kronologien i symptomerne. Imidlertid forekom der ikke hæmokoncentration, og der er til vores kendskab ingen association i litteraturen mellem akut pankreatitis og OHSS.

Den akutte behandling af svær hypertriglyce-ridæmi er plasmaferese [5] og absolut begrænsning af indtagelse af fedt. Den langsigtede behandling under graviditet er kraftig begrænsning af fedtindtag ved brug af diætist, behandling af diabetes og vægttab. Intensivering af diætbehandlingen bør ske i sidste trimester, da det høje østrogenniveau forværrer hypertriglyceridæmien. P-triglycerider skal konstant holdes under mindst 25 mmol/p for at forhindre pankreatitis. Indtag af fiskeoliekapsler eller fed fisk kan forsøges [2].

Konklusion

Patienter med hypertriglyceridæmi skal monitoreres ofte, såfremt østrogenbehandling iværksættes, eller såfremt graviditet er til stede eller planlægges, herunder specielt ved IVF-behandling.

Martin Kryspin Sørensen , Anæstesi- og Operationsklinikken, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, 2100 København Ø. E-mail: martin@kryspin.dk

Antaget: 25. juni 2009

Først på nettet: 18. januar 2010

Interessekonflikter: Ingen