Fedttransplantation til brystet

Fedttransplantation blev beskrevet første gang i 1893, hvor Gustav Neuber forsøgte at transplantere fedt en bloc fra en arm til et indtrukket ar i ansigtet. Kort efter forsøgte Vincenz Czerny at rekonstruere et bryst efter lumpektomi med transplantation af et lipom, og i 1909 beskrev Eugene Holländer, som den første, fedtinjektion med en kanyle, hvilket ligner den metode, der anvendes i dag [1, 2]. Fedtsugning blev udviklet og udbredt af den franske kirurg Yves-Gérard Illouz (1929-2015)
i 1960‘erne og muliggjorde en udvikling af lipofilling, som den amerikanske plastikkirurg Sydney Coleman senere systematiserede og udbredte i 1980’erne [1, 2].

Fedtvæv er et unikt materiale til rekonstruktion af bløddelsdefekter, da det er nemt tilgængeligt og har lav donorstedsmorbiditet. I modsætning til kunstige fillere undgår man fremmedlegemereaktioner, og fedttransplantation har generelt meget få bivirkninger [2].
En ulempe er dog fedtcellernes meget varierende overlevelse, der er på 25-80% [3].

Anvendelsen af fedttransplantation er tiltagende. Derudover har man udviklet metoder til isolering af den stromale vaskulære fraktion (SVF), som indeholder stamceller og vækstfaktorer eller rene stamceller, adipose-derived stromal cells (ADSC), fra aspiratet. SVF eller ADSC kan tilføres fedttransplantatet med henblik på at opnå øget overlevelse for det transplanterede væv [2, 3].

Der er mange indikationer for fedttransplantation til brystet. Det fælles formål med fedttransplantation er at skabe et æstetisk naturligt udseende bryst, som ikke giver anledning til gener i dagligdagen [4-6]. Fedttransplantation til brystet kan medføre varierende resultater, og det er som oftest nødvendigt at foretage flere indgreb, før et tilfredsstillende resultat kan opnås. Der er risici forbundet med fedttransplantation til brystet. De hyppigste komplikationer er palpable knuder i form af fedtnekroser, cystedannelser og forkalkninger [7].

Formålet med denne artikel er at give et indblik i, hvordan fedttransplantation anvendes i forbindelse med brystkirurgi, herunder at beskrive teknikker, risici og perspektiver for udviklingen af fedttransplantation.

BRYSTFORSTØRRENDE OPERATION

Fedttransplantation anvendes i stadig større grad i den kosmetiske kirurgi til at foretage brystforstørrende operationer. En populær følge af indgrebet er, at den enkelte patient får foretaget fedtsugning på mave, flanker eller lår [2, 7]. Typisk anvendes der 150-250 ml fedt pr. bryst, afhængigt af brystets størrelse. Fedtet injiceres i tynde strenge i det subkutane lag og ind i laget mellem kirtelvævet og pektoralmuskulaturen [6]. Der injiceres typisk 10 ml ad gangen i hver kvadrant, indtil den ønskede fylde og tonus er opnået [8]. De foreløbige resultater af brystforstørrende operation med anvendelse af fedt er lovende, men langtidsstudier findes endnu ikke [9]. De fleste patienter vil have behov for flere fedttransplantationer, idet volumen aftager med tiden. Man kan ikke udelukke, at den volumenekspansion og blødgørende effekt, der ses som følge af fedttransplantation, kan skabe en accentueret brystptose over tid. Måling af volumentilvækst i forbindelse med fedttransplantation er vanskelig, da der endnu ikke er udviklet en præcis og patientvenlig metode til dette formål [10, 11].

MEDFØDTE MISDANNELSER OG VARIERENDE BRYSTFORM

Fedttransplantation kan i kombination med kirurgi anvendes til korrektion af brystasymmetri, tuberøse bryster, pectus excavatum og visse typer af Polands syndrom [12-17].

BRYSTBEVARENDE KIRURGI I FORBINDELSE MED BEHANDLING AF BRYSTKRÆFT

Fedttransplantation anvendes hyppigt til korrektion af ar og manglende volumen, som er opstået som følge af lumpektomier [1, 4]. Fedt og stamceller synes at have en gunstig blødgørende effekt på arvæv og kan med fordel kombineres med mekanisk overskæring af de nedbindende fibrøse strøg, der hyppigt forekommer efter lumpektomi [16]. Strålebehandling, der rutinemæssigt gives som adjuverende behandling efter lumpektomi, kan forværre arvævsdannelsen. Dette kan
medføre, at der kan være behov for flere fedttransplantationer for at opnå den ønskede blødgørende og smertestillende effekt [17].

BRYSTREKONSTRUKTION

Fedttransplantation kan anvendes til at rekonstruere et bryst helt eller delvist [18-20]. Denne rekonstruktionsmetode er dog langtfra indiceret hos alle patienter, idet vævstykkelse og -smidighed synes at være afgørende for mængden af fedt, der kan transplanteres.

Hvis mastektomilapperne er tynde og/eller strålebehandlede, kan man med fordel tilvejebringe væv af en vis tykkelse i form af en lapplastik, som derefter kan fedttransplanteres for at øge den samlede volumen [18]. Blodgennemstrømningen i recipientvævet synes at være en vigtig faktor for de injicerede fedtcellers overlevelse, hvilket kan være en medvirkende årsag til, at strålebehandlet væv er mindre modtageligt end ikkebestrålet væv [17].

EKSPANSION

Ekspansion kan med fordel anvendes efter mastektomi til total brystrekonstruktion med eller uden lapkirurgi, hvor der ikke er tilstrækkelig med hud. Man anvender i disse tilfælde oftest en ekspander til at skabe brystformen, hvor man ekspanderer brystet op til den ønskede størrelse og form. I de efterfølgende indgreb tømmer man gradvist ekspanderen og foretager samtidig fedttransplantation med en tilsvarende volumen fedt [21]. Når ekspanderen er tømt, kan den fjernes. Det er vigtigt at informere patienten om, at metoden nødvendiggør flere indgreb. Resultaterne kan være uforudsigelige, idet formgivningen og dermed det kosmetiske resultat af det rekonstruerede bryst kan variere.

KRONISKE SMERTER

Studier viser, at fedttransplantation i og omkring arvæv kan anvendes til behandling af kroniske smerter som følge af lumpektomi og mastektomi, men der er behov for yderligere studier for at bekræfte dette [22, 23].

LYMFØDEM

Lymfødem i armen ses ikke sjældent efter behandling for brystkræft, og det er vanskeligt at behandle. Transplantation af stamceller kan vise sig at have en effekt på lymfødem, men yderligere studier er nødvendige for at kunne bekræfte denne effekt [24].

FEDTTRANSPLANTATION/STAMCELLETRANSPLANTATION

Fedtsugning kan foregå i både lokal- og fuldbedøvelse og udføres ofte med »våd« teknik, hvor der typisk injiceres Kleins væske, der er en opløsning bestående af 1.000 ml Ringers væske, 30 ml lidocain 1% og 1 μg/ml adrenalin. Den våde teknik skal medvirke til at lette høsten af fedtceller samt mindske risikoen for blødning og smerter. Det høstede fedtaspirat skilles herefter fra vandfasen ved simpel sedimentationsteknik eller ved centrifugering [7, 8, 18]. I forbindelse med simpel fedttransplantation injiceres fedtaspiratet ubehandlet i det ønskede område, og metoden anvendes rutinemæssigt i plastikkirurgien (Figur 1).

Fedtaspiratet indeholder ud over fedt vækstfaktorer, umodne fedtceller og stamceller. Meget tyder på, at opkoncentrerede stamceller (SVF), såvel som rene stamceller (ADSC) giver en bedre behandlingseffekt end simpel fedttransplantation. Behandling med stamceller foregår protokolleret og således kun som led i videnskabelige forsøg. Opkoncentration og dyrkning af stamceller er både tids- og ressourcekrævende [3, 23, 24].

KOMPLIKATIONER OG RISICI

De komplikationer, som kan opstå i forbindelse med fedttransplantation, er i reglen små og i form af sugillationer, forbigående dysæstesier og lette til moderate smerter i donorstedet. Derudover kan der opstå ujævnhed af vævet på donorstedet ved større/gentagen fedtsugning. Der kan i sjældne tilfælde opstå svære komplikationer, hvis fedtsugningskanylen penetrerer dybereliggende væv og organer [25]. Oliecyster kan dannes i de tilfælde, hvor det transplanterede fedt ikke overlever, og den efterladte olie ikke resorberes. Disse oliecyster er forholdsvis enkle at diagnosticere med ultralydskanning og kan udtømmes med en kanyle. Imidlertid kan oliecysterne være årsag til bekymring hos patienterne, idet cysterne kan være forholdsvis hårde og dermed kan forveksles med maligne tumorer [26]. Der synes ikke at være risiko for, at fedttransplantation kan inducere eller »vække« inaktive kræftceller [27-29].

Tendensen går i retning af større grad af anvendelse af opkoncentrerede stamceller (SVF) eller rene stamceller (ADSC), hvilket kun bør foregå i forbindelse med protokollerede forsøg, idet der ikke foreligger sufficiente data, der kan be- eller afkræfte, om denne større mængde af stamceller medfører en eventuel risiko for at inducere eller »vække« inaktive kræftceller.

PERSPEKTIVER

Fedttransplantation til brystet anvendes i plastikkirurgien over hele landet i både offentligt og privat regi. Fedttransplantation kan anvendes til at skabe et æstetisk og mere naturligt udseende bryst [2, 3] (Figur 2). P.t. går udviklingen i retning af større anvendelse af stamcelleberiget fedt eller rene stamceller, idet disse synes at øge behandlingseffekten og fedtcellernes overlevelse samt reducere smerter og muligvis forbedre behandlingen af lymfødem [21-23, 30]. Det er vigtigt at følge udviklingen inden for fedttransplantation og stamcelletransplantation til brystet for både at opdage eventuelle afvigelser fra det forventede og blive klogere på, hvad fedt kan anvendes til fremover i behandlingen af brystet i både kosmetisk og rekonstruktivt øjemed. Fedttransplantation kommer næppe til at erstatte de konventionelle kirurgiske metoder til augmentation, korrektion og rekonstruktion af brystet, men det er et vigtigt supplement til disse metoder.

Korrespondance: Jørn Bo Thomsen. E-mail: joern.bo.thomsen@rsyd.dk

Antaget: 2. maj 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 30. juli 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk