Fem års koronararteriebypasskirurgi (1995-2000) på Odense Universitetshospital

Introduktion: For koronar bypassoperation (CABG) foreligger der kun enkelte danske opgørelser af postoperative forløb med flere års observationstid.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en journalgennemgang af CABG-patienter, og derefter en opfølgende spørgeskemaundersøgelse. I alt 2.361 journaler fra perioden fra den 1. januar 1995 til den 1. januar 2000 med registrering af postoperativt forløb. Medianalderen var 63 år. Der blev sendt spørgeskema til 2.223 patienter i live. Besvarelsesprocenten var på 95,3. Den mediane observationstid var 26 mdr. (3-63 mdr.).

Resultater: Der var foretaget primær CABG hos 94% og re-CABG hos 6%. Der var 93% elektive operationer og 7% akutte. Ejektionsfraktionen (EF) var normal hos 73%, 4% havde en EF < 30%. Tidlig mortalitet for hele materialet var 3%. For førstegangs elektiv CABG var mortalitetsraten 2,6% med statistisk signifikant højere dødelighed for elektiv re-CABG (5,9%) og akut CABG (7%). Cirka en tredjedel fik atrieflimmer postoperativt. Reoperation for blødning blev foretaget hos 6,9% og for mediastinitis hos 1,9%. Der fandtes en totalmortalitet på 7,2% 63 mdr. efter operationen. Der var signifikant forskel på langtidsoverlevelsen hos patienter med normal EF og EF ≤30%, og mellem senmortalitet hos førstegangs-CABG og flergangs-CABG. Omkring 10-20% af patienterne fik recidivangina i observationsperioden. Cirka 25% angav at have sårhelingsproblemer på graftbenet. Mindst 96% af patienterne havde ikke fortrudt operation.

Diskussion: CABG er blevet udført med resultater, der kan måle sig med internationale resultater. Der er en acceptabel tidlig og sen mortalitet. Der synes at være en bedre langtidsoverlevelse hos CABG-opererede end hos baggrundsbefolkningen. Postoperativ blødning og forlænget sårheling på graftbenet forekom i flere tilfælde end forventet. En præcis estimering af recidivangina i observationsperioden er vanskelig, men 10-20% er sandsynlig.

Koronar bypassoperation (CABG) som behandling af isk-æmisk hjertesygdom har været kendt siden 1967 [1]. I 1973 blev CABG indført i Danmark [2]. I erkendelse af, at kvaliteten af CABG-operationer indtil nu kun har været belyst i to danske opgørelser med relativ kort observationstid [3, 4], foretog vi en undersøgelse fra den 1. januar 1995 til den 1. januar 2000. Formålet var at belyse tidlig og sen mortalitet samt morbiditet og ved en spørgeskemaundersøgelse at få et estimat af hyppigheden af recidivangina, komplikationer efter udskrivelse og en vurdering af livskvalitetsfaktorer.

Materiale og metoder

Materialet omfatter alle CABG-patienter, der blev opereret i perioden fra den 1. januar 1995 til den 1. januar 2000 på Thoraxkirurgisk Afdeling T, Odense Universitetshospital (OUH). Undersøgelsen består af dels en retrospektiv journalgennemgang, dels en opfølgende spørgeskemaundersøgelse.

Der blev foretaget 2.361 konsekutive CABG-operationer fordelt på 554 (23,5%) kvinder og 1.807 (76,5%) mænd. Medianalderen var 63 år (spændvidde 32-85 år).

Otteogtyve patienter fik foretaget CABG to eller flere gange i perioden, hvorfor mortaliteten er beregnet ud fra 2.333 patienter.

Spørgeskemaet blev udarbejdet efter gældende retnings-linjer [5]. I alt 2.223 patienter modtog spørgeskemaet i 2000, og i 2001 blev der sendt en fornyet skriftlig henvendelse til nonresponderne. Dette resulterede i besvarelser fra i alt 2.116 patienter (95,3%).

Quality of Life (QoL)-kriterierne er ikke anvendt, da det i forvejen ret omfattende spørgeskema derved ville blive øget betydeligt, hvilket formentligt ville reducere svarprocenten.

De 25 spørgsmål fra hvert spørgeskema og de 71 oplysninger fra hver journal blev indført i en Epidata-model for databaser og overført til regneark, hvor den statistiske analyse blev udført.

Overlevelsesberegninger blev udført med Kaplan-Meyers metode, og χ2 -test benyttedes ved statistisk signifikansberegning. Patienterne blev risikostratificeret mht. peroperativ død < 30 dage efter det daværende Parsonnet-scoresystem, da det nuværende Euroscore-system først blev indført i 2000.

Observationstiden var mediant 26 måneder (spændvidde 3-63 måneder).

Resultater

Der blev udført elektiv operation hos 2.202 patienter (93,3%). Hos 159 patienter (6,7%) udførtes CABG < 24 timer efter at indikationen var stillet. Otteogfyrre patienter (2,2%) havde ustabil angina pectoris, defineret ved nitroglycerin (NTG)-resistente smerter og elektrokardiografi (EKG)-dynamik. Niogfyrre patienter blev akut opereret som følge af komplikationer til elektiv perkutan koronar intervention (PCI) (2,2%), og resten havde enten NTG-resistente smerter uden EKG-dynamik eller havde koronararteriografisk påvist svær kritisk hovedstammelæsion uden smerter. Toogtredive patienter (1,4%) havde præoperativt ustabil hæmodynamik (systolisk blodtryk < 90 mmHg).

Tabel 1 viser de præoperative patientkarakteristika. Knapt 27% af patienterne var 70 år eller ældre. En fjerdedel var rygere, 20% havde et body mass index (BMI) på ≥30 og en tredjedel havde forhøjet blodtryk. Cirka 10% havde diabetes mellitus. 6% havde nyreinsufficiens med en serum-kreatinin-koncentration på over 130 μmol/l eller dialysebehov. En peroperativ mortalitetsestimering [6] viste, at 20% befandt sig i 10-, 15- og 30%-risikogrupperne, mens ca. 22% var i 5%-gruppen og 53% i laveste risikogruppe. Trekarsygdom fandtes hos 68% af patienterne og 24% havde hovedstammestenose. Uddrivningsfraktionen (EF) var normal (≥50%) hos 73% af patienterne, mens 4% havde EF ≤30%. Angina pectoris Canadian Cardiovascular Society (CCS)-klasse II og III udgør kun 40% af patienterne, men skyldes, at nærmere angina pectorisklassificering ikke har været anført i journalen.

Middelværdien af antallet af udførte grafter var 3,4. Isk-æmitiden på hjerte-lunge-maskine var 57 min (11-184 min) og perfusionstiden var 96 min (15-300 min).

Arteria thoracica interna sin. et dxt. benyttedes hos hhv. 84% og 1,8%. Kun 3,5% af operationerne blev udført uden hjerte-lunge-maskine.

Tabel 2 viser mortaliteten ≤30 døgn, hvor den for hele materialet var 3%, med ikkesignifikant kønsratio på 2,8% for mænd og 3,6% for kvinder. Mortaliteten var fordelt på 2,6% ved elektiv førstegangs CABG, 7,0% ved akut CABG (p< 0,01) og 5,9% ved elektiv re-CABG (p< 0,05). Den observerede peroperative mortalitet i forhold til den estimerede værdi viste god overensstemmelse for de laveste tre risikogrupper (1%, 5%, 10%), hvorimod der var statistisk signifikant forskel mellem værdierne i de to højeste risikogrupper: estimeret værdi 15%, observeret værdi 7,1% (p< 0,05); Estimeret værdi 30%, observeret værdi 8,8% (p< 0,05).

BMI ≥30 og rygning var ikke statistisk signifikante risikofaktorer.

Tabel 3 viser postoperative komplikationer. Cirka en tredjedel af patienterne fik atrieflimmer. Computertomografi-verificeret cerebralt infarkt blev konstateret hos 1,4%. Godt halvdelen af disse regredierede klinisk inden udskrivelse. Re-operation for blødning sås i ca. 7% af operationerne, for mediastinit i knap 2%.

Knap 2% blev reopereret for graft-malfunktion - defineret ud fra følgende kriterier: 1) hæmo-dynamisk instabilitet, 2) maligne arytmier og 3) nytilkommen EKG-verificeret iskæmi.

Myokardie-enzymforhøjelse som iskæmimarkør havde ikke sikker indvirkning på indikationen for reoperation, idet der i perioden 1995-1998 benyttedes CK/CKB-målinger, der var for upræcise isoleret set.

CKMB som infarktmarkør blev først indført på OUH den 4. januar 1999. Det er almindeligt anerkendt, at CKMB ≥80 μg/l, målt 12 timer efter operationen, anses som markør for peroperativt akut myokardieinfarkt (AMI). Ud af 661 patienter, der var blevet CABG-opereret i perioden 4.1.-31.12.1999, fandtes 46 patienter med CKMB ≥80 μg/l ∼ 7%.

Knap 10% blev genindlagt pga.: recidivangina medførende re-CABG (1,1%), overfladisk som dyb torakal sårinfektion (2,7%), pleuraeffusion (0,5%), perikardieeksudat 0,1%, sårinfektion i ben (0,9%), ståltrådsgener (3,8%) og pseudoartrose i sternum (0,4%).

I observationsperioden døde yderligere 99 patienter > 30 dage postoperativt, hvilket resulterede i en mortalitet for hele materialet på 7,2%.

Hvis kun førstegangs CABG patienter vurderedes mht. død i observationsperioden ≥30 dage, døde 89 patienter (4,0%).

Der foreligger således en samlet mortalitet på 6,8% for førstegangs CABG-patienter inden for 0-5 år og tre måneder efter operation.

For re-CABG var tidlig og sen mortalitet 5,9% og 7,4%; en samlet mortalitet på 13,1%.

Figur 1 er en Kaplan-Meyer-afbildning af den totale mortalitet i observationsperioden for mænd og kvinder. Der findes ingen signifikant forskel mellem kønnene. I figuren afbildes tillige mortaliteten for baggrundsbefolkningen matched til materialet for køn og alder. Kurven skærer studiepopulationens kurve svarende til 34 mdr. for mænd og 36 mdr. for kvinder.

Såvel tidlig som sen dødelighed for diabetikere adskiller sig ikke statistisk signifikant fra dødeligeheden for patienter uden diabetes. Derimod findes der statistisk signifikant forskel mellem senmortaliteten hos patienter med normal EF (≥50%) og senmortaliteten hos patienter med EF < 30% (p< 0,05) og hos patienter over 70 år i forhold til hos patienter under 65 år (p< 0,05).

I spørgeskemaundersøgelsen svarede 21% af patienterne, at de fortsat følte smerter/oppression i brystet. Knap halvdelen angav at have færre symptomer end præoperativt. For de sidste 11% var der tale om uændrede eller værre gener. Dette ligger til grund for et skøn over frekvensen af re-angina og kan således ikke kvantificeres nærmere end 10-21%. Cirka 12% fik smerterecidiv efter gennemsnitligt 4,7 mdr., 9,5% efter 22,3 mdr.

Efter CABG havde 2,6% fået en ny blodprop i hjertet, og 2,4% fået PCI. Tooghalvtreds patienter (2,5%) havde fået foretaget re-CABG.

Cirka 25% af patienterne havde forlænget sårheling (> 3 uger) af cikatricen på graftbenet. Cirka 45% var rygere, hvoraf 52% var holdt op efter CABG, 96% spiste mere fedtfattigt, 96% tog daglig acetylsalicylsyre (Magnyl), og 60% fik statiner. Mindst 96% fortrød ikke operationen.

Diskussion

Den totale peroperative mortalitet er 3,0% og ved primær CABG 2,6%, mens den ved flergangs-CABG findes at være statistisk signifikant højere, hvilket ikke afviger fra andre opgørelser [3, 7-10]. Det er tankevækkende, at hældningsko-efficienten for CABG-patienters overlevelseskurve allerede få mdr. efter operationen findes mindre end for baggrundsbefolkningen, hvis kurve tilmed krydser Kaplan-Meyer-kurven svarende til 34 mdr. Der synes således at være en effekt af CABG-operationen på overlevelsen.

Mortaliteten ved kirurgisk behandlet PCI-fejl er 8%, hvilket adskiller sig fra landsgennemsnittet på 12% [7].

Vi har haft en længere observationstid end i tidligere danske arbejder [3, 4]. Således er der en median observationstid på 26 mdr. med en dødsrate på 7% og 13,1% for flergangs CABG efter hhv. fem år og tre måneder. Dette er tilfredsstillende [10].

Lav EF har betydning for langtidsoverlevelsen, som forventet [8, 11]. Langtidsoverlevelsen er betydelig forskellig for patienter > 75 år og patienter < 60 år. Derimod er der ingen signifikant forskel mellem kønnene, EF mellem 30% og 50% sammenlignet med normal EF samt diabetes eller ej.

Kønsfordelingen er som forventet, men gennemsnitsalderen er øget i forhold til tidligere, og der er et stort antal patienter med trekarslidelse og hovedstammelæsioner, hvilket skyldes, at flere patienter med et- og tokarslidelser henvises til PCI. Det er overraskende, at der er relativt få patienter med EF ≤30%. Dette har ændret sig inden for de sidste få år, hvor antallet af ustabile koronarpatienter også er blevet betydeligt større efter FRISC 2 [12] - og DANAMI 2 [13]-studiernes rekommandationer og efterfølgende implementering af tidlig invasiv behandlingsstrategi.

I forhold til Euroscore [14], der først blev taget i anvendelse i 1999, har Parsonnet-score en større tendens til at overestimere risikoen for død, hvilket bekræftes af resultaterne. Ved Parsonnet-score findes en statistisk signifikant forskel mellem den estimerede og den observerede 30-dages-mortalitet i de to højeste risikoklasser. Man kan derfor forestille sig, at vi har udelukket patienter fra operation, som ville have haft en lavere risikoprofil. I modsætning til Parsonnet-score finder vi, i lighed med Euroscore, at diabetes mellitus og overvægt ikke er risikofaktorer for peroperativ død. Antallet af diabetespatienter er 10%, hvilket er lavere end i andre materialer [15], hvorimod ca. 20% af patienterne er overvægtige, hvilket er væsentlige højere end i et større, nyligt publiceret, svensk studie [16].

Atrieflimmer forekommer hos ca. 30% i lighed med de fleste angivelser [17].

Den operationskræv ende blødningsrate er 6,9%, hvilket er for højt [3, 16]. Mediastinitis forekommer hos 2%. Dette er højere end tidligere danske angivelser [3, 18]. I det svenske studie fra 2003 [16] anføres overvægt som værende en risikofaktor for mediastinitis. Den store forekomst af overvægtige patienter i vores studie kan således have haft indflydelse på den lidt højere infektionsrate.

Forekomsten af peroperativt AMI tages ofte som udtryk for operationens kvalitet, men er afhængig af materialets sammensætning (ustabil angina pectoris, akutte PCI-komplikationer etc.) samt sikkerheden af måleanalysen (her CKMB som netop indførtes i 1999). Den anførte AMI-rate på 7% er dog højere end raten (4,4%) i et lignende dansk materiale [3].

Forekomsten af CT-verificeret cerebralt infarkt på 1,4% beskriver gruppen af patienter med større eller persisterende neurologiske udfald, der udløser et neurologisk tilsyn og efterfølgende CT. Herudover må man regne med en, ikke nærmere kvantificeret, patientgruppe med forbigående emboliudløste neurologiske udfald, samt en lille gruppe af patienter i postoperativ coma med diffus cerebral iskæmi uden positive CT-fund. Det er dog væsentligt at fastslå, at der ved registreret skade på centralnervesystemet var remission af de neurologiske udfald hos halvdelen af patienterne under indlæggelsen på vores afdeling.

Cirka 10% blev genindlagt på afdelingen pga. operations-relaterede komplikationer. Det reelle tal er formentlig større, da vi ikke har oplysninger om indlæggelser på andre afdelinger.

Vi har pga. spørgeskemaets konstruktion og den usikkerhed spørgeskemaundersøgelser er behæftet med, været nødsaget til at anføre recidiv angina-forekomsten til 10-21%. Således er 20% anginarecidiv efter ca. 21/2 år i rimelig overensstemmelse med danske og internationale angivelser [1, 4], hvor man ikke har anført lignende spændvidder, men entydige procentangivelser.

Cirka 25% bensårsproblemer er uacceptabelt. Dette har udmøntet sig i en ændret procedure ved graft-udtagning. Kun 60% var i behandling med statiner, hvilket kan være udtryk for andre grænseværdier for kolesteroltal og mindre fokus på statinbehandling på daværende tidspunkt.

At mindst 96% angav, at de ikke fortrød operationen, må tages som et udtryk for, at patienterne generelt var tilfredse.

Konklusion

CABG for angina pectoris er en god behandling. I vores materiale findes en acceptabel mortalitet inden for 30 dage på 2,6% for elektivt førstegangsopererede patienter, for hele patientgruppen 3,0%, hvilket tåler sammenligning med internationale opgørelser.

Der forekom komplikationer i samme grad som i andre materialer, bortset fra en operationskrævende blødningsrate på 6,9% samt en forlænget heling af bencikatricen hos 25% af patienterne, hvilket er uacceptabelt. Som konsekvens heraf er der blevet ændret i afdelingens procedure, hvilket blandt andet har reduceret reoperationsfrekvensen for blødning til 3% for tiden.

Langtidsoverlevelsen for hele materialet var i observationsperioden 93% (3-63 mdr., median 26 mdr.). I forhold til hos baggrundsbefolkningen syntes der at være en forbedret langtidsoverlevelse for de CABG-opererede patienter Der var betydende forskel i langtidsoverlevelsen mellem førstegangsopererede CABG-patienter og reopererede patienter, samt mellem patienter med EF > 50% og EF < 30%.

Vi estimerede ud fra spørgeskemaundersøgelsen, at der efter godt to års median observationstid var op til 20% angina pectoris-recidiv. Kun 2% fortrød deres bypassoperation.

CABG udført i perioden 1995-2000 på OUH har levet op til international standard.

Henrik Ømark Petersen , Prinsesse Maries Alle 24, DK-5000 Odense C. E-mail: omark@dadlnet.dk

Antaget: 18. februar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Edmunds LH, ed. Cardiac surgery in the adult. By? McGraw-Hill, 2003.
2. Halkier E, Egeblad K, Fritz-Hansen P et al. Kirurgisk behandling af koronarsklerose. Ugeskr Læger 1975:2131-5.
3. Olsen PS, Thiis JJ, Stentoft P et al. Koronar bypass-kirurgi på Rigshospitalet 1993-1995. Ugeskr Læger 1997;159:752-6.
4. Geissler B, Aggestrup S. Kvalitativ evaluering af smertelindring og funktionsforbedring efter koronar bypassoperation: en spørgeskemaundersøgelse med 527 patienter. Ugeskr Læger 2002;164:1506-10.
5. Rose GA, Blackburn H. Cardiovascular Survey Methods, Monograph Series No. 56. Geneve: World Health Organization, 1968.
6. Parsonnet V, Dean D, Bernstein A. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in aquired adult heart disease. Circulation 1989;79:I-3-I-12.
7. Andreasen JJ, Mortensen PE, Andersen LI et al. Emergency coronary artery bypass surgery after failed percutaneous transluminal coronary angioplasty. Scand Cardiovasc J 2000;34:242-6.
8. Olsen PS, Kassis E, Niebuhr-Jorgensen U. Koronar bypasskirurgi hos patienter med nedsat funktion af venstre ventrikel. Ugeskr Læger 1991;153:3316-8.
9. Olsen PS, Faraz M, Jakobsen S, Steinbrüchel D. Hjertekirurgi på 80-årige. Ugesk