Femoroacetabulær impingement-syndrom

Femoroacetabulær impingement-syndrom (FAIS) blev i forbindelse med Warwick Agreement fra 2016 defineret som en bevægelsesrelateret dysfunktion i hofteleddet bestående af en triade af symptomer (hofte- og/
eller lyskesmerter), kliniske fund (positiv hofte-impingement-test) og radiologiske fund (cam- og/eller pincer-morfologi) [1].

Dette er forudsat, at der ikke foreligger artrose, dysplasi eller retroversion af acetabulum. FAIS er den hyppigste diagnose blandt yngre patienter med langvarige idrætsrelaterede lyske- og hoftesmerter, der fører til operation [2]. FAIS skyldes cam- og/eller pincer-morfologi, der kan føre til kollision mellem caput-collum-overgangen på femur og acetabulum [1]. Cam-morfologi er karakteriseret ved et ikkesfærisk caput femoris (Figur 1), mens pincer-morfologi er karakteriseret ved øget overdækning af caput femoris på grund af enten øget knogledannelse på acetabulum og/eller øget dybde af acetabulum (Figur 2) [1].

BETYDNING

FAIS er en vigtig differentialdiagnose hos patienter med langvarige lyskesmerter og anses som den primære årsag til smerter hos op til 17% af de patienter, der henvender sig til en praktiserende læge pga. langvarige lyskesmerter [3]. Patienter med FAIS har ofte et langstrakt udrednings- og behandlingsforløb på flere år, blandt andet pga. uspecifik diagnosticering [4].

Prævalens af cam- og pincermorfologi

Selvom tilstedeværelsen af cam- og/eller pincer-morfologi er nødvendig, for at diagnosen FAIS kan stilles [1], har langtfra alle patienter med sådanne morfologiske forandringer hofte- og lyskesmerter [5]. Cam- og/eller pincer-morfologi anses således ikke som patologisk i sig selv.

I et nyligt publiceret populationsbaseret studie fra USA (n = 2.596 personer; n = 5.192 hofteled) observerede man en prævalens af cam-morfologi (defineret som en anterior-posterior-alfavinkel > 60 grader) på 27,7% og 9,8% blandt henholdsvis mænd og kvinder [5].

Prævalensen af cam-morfologi er yderligere blevet undersøgt i et systematisk review fra 2016, hvor man fandt en prævalens på 5-75% blandt symptomatiske og asymptomatiske patienter [6]. Den store spredning i prævalens skyldes inklusion af forskellige populationer (atleter vs. den generelle population) samt stor heterogenitet i målingerne og definitionen af cam-morfologi (tærskelværdi for alfavinkel fra 50,5 til 83 grader) [6, 7]. Man har i flere studier observeret en højere prævalens af cam-morfologi blandt atleter end i den generelle population [7].

Definitionen af pincer-morfologi er sammensat af flere radiologiske parametre (fokal/global overdækning af caput, coxa profunda, protrusio coxae og retroversion). Derfor er der stor variation i prævalensen i litteraturen [7], men i studiet fra USA [5] fandt man en prævalens af pincer-morfologi (defineret som lateral centre edge angle > 40 grader) på 6,6% og 9,9% blandt henholdsvis mænd og kvinder [5].

Ætiologi af cam- og pincermorfologi

Der er efterhånden god evidens for en sammenhæng mellem belastning af hofteleddet specielt i fleksion og udadrotation [8] i ungdomsårene og udviklingen af cam-morfologi [9-12]. Dette understøtter den højere prævalens af cam-morfologi, der er observeret blandt atleter end i den generelle population [7]. Palmer et al [9] observerede en dosis-respons-sammenhæng mellem aktivitet og tilstedeværelsen af cam-morfologi blandt 9-18-årige fordelt på tre aktivitetsgrupper
(inaktive, udøvere af fritidssport og udøvere af elitesport). Disse fund understøttes endvidere af to tidligere studier med fodboldspillere. Her blev der observeret henholdsvis større cam-prævalens blandt 12-18-årige fodboldspillere end blandt kontrolpersoner [11], og større risiko for tilstedeværelsen af cam-morfologi blandt elitefodboldspillere, der trænede ≥ 4 gange/uge før det 12. leveår [12]. Det er sandsynligt, at udviklingen af cam morfologi sker i perioden med skeletal vækst, hvor den proksimale femorale epifyseskive er åben [10]. Palmer et al [9] fandt en stærk korrelation mellem epifyselinjehypertrofi antero-superiort og bruskalfavinklen (da knoglen ikke er fuldt ossificeret), hvilket indikerer, at epifyselinjehypertrofi er en fremtrædende mekanisme for udviklingen af cam-morfologi. Samlet set tyder ovenstående studier på, at cam-morfologi udvikles i forbindelse med kraftig og gentagen belastning af hofteleddet i knoglevækstperioden.

Ætiologien for udvikling af pincer-morfologiske forandringer er ukendt, men formodes at være genetisk bestemt.

PROGNOSE

Sammenhæng mellem cam- og pincer-morfologi
og udvikling af hoftesmerter

Man har i få studier undersøgt sammenhængen mellem cam- og/eller pincer-morfologi og udviklingen af hoftesmerter. I et prospektivt kohortestudie med 170 inkluderede asymptomatiske unge blev cam-morfologi associeret med en øget risiko for udvikling af minimum en episode af hoftesmerter med en varighed på > 6 uger over en periode på fire år [13]. I et studie med amerikanske fodboldspillere var tilstedeværelsen af cam-morfologi associeret med øget prævalens af hofte- og/eller lyskesmerter [14]. I modsætning til disse fund observerede Mosler et al [15] ingen sammenhæng mellem cam-morfologi og udvikling af hofte- og/eller lyskesmerter blandt mandlige professionelle fodboldspillere i løbet af en toårig opfølgningsperiode.

Den præcise årsag til udvikling af eventuel smerte som følge af cam-morfologi er uvis, men i flere studier har man fundet en sammenhæng mellem cam-morfologi og tilstedeværelsen af labrum- og bruskpatologi, hvilket tyder på en intraartikulær smerte [16].

Der er på nuværende tidspunkt ikke observeret øget risiko for udvikling af hofte- og/eller lyskesmerter blandt personer med pincer-morfologi [14, 15].

Udvikling af artrose

Langt størstedelen af de patienter, der opereres for FAIS, udviser tegn på labrumskader samt acetabulære brusklæsioner [17]. I tråd med dette har histologiske undersøgelser vist en degeneration af brusken (bl.a. nedsat koncentration af proteoglykaner) blandt patienter, der er blevet opereret for cam-morfologi [18], hvilket er sammenligneligt med ætiologien for hofteartrose [19]. Derudover har man i flere studier observeret en klar sammenhæng mellem cam-morfologi og risiko for udvikling af hofteartrose [7].

I modsætning til cam-morfologi lader pincer-morfologi ikke til at være associeret med udvikling af artrose og kan evt. have en beskyttende effekt mod artrose [7].

Behandlingsmuligheder

Behandlingen af FAIS tager udgangspunkt i en individualiseret strategi, der ofte indebærer enten fysioterapi og/eller operation, typisk artroskopi, efterfulgt af rehabilitering [1]. Da en vis andel af patienterne lader til at respondere positivt på fysioterapi, anbefales en periode med dette, før operation overvejes [20]. Fysioterapi har til formål at forbedre hoftens kapacitet til at tåle belastning, forbedre muskulære deficit omkring hoften, adressere eventuel muskel-sene-patologi omkring hoften og forbedre bevægeudslaget [1].

Artroskopisk behandling har til formål at adressere morfologiske forandringer, der er associeret med FAIS, og behandle eventuelle sekundære labrum- og bruskskader [1]. Det kan f.eks. dreje sig om refiksation af labrum, afglatning af brusklæsioner eller fjernelse af knoglevæv fra henholdsvis acetabulærkanten og/eller caput-collum-overgangen [21]. Indikationerne for operativ behandling af FAIS inkluderer således radiologisk dokumentation for cam- og/eller pincer-morfologi, der er i overensstemmelse med den kliniske undersøgelse og patientens symptomer [1].

Effekt af operativ og fysioterapeutisk behandling
for femoroacetabulær impingement-syndrom

Adskillige prospektive caseserier har vist, at artroskopisk behandling af FAIS leder til forbedring i selvrapporteret hoftefunktion [22]. På trods af at størstedelen af patienterne oplever relevante forbedringer inden for de første tre måneder efter operation for FAIS, opnår blot et fåtal en selvrapporteret hoftefunktion, der er sammenlignelig med hoftefunktionen hos raske personer uden hofte- og/eller lyskesmerter [23]. Dette afspejles ligeledes i undersøgelser af idrætsudøveres evne til at genoptage tidligere sportsaktiviteter på optimalt niveau efter FAIS [24]. I et nyligt publiceret studie fra Skandinavien observerede man, at mens størstedelen af patienterne var i stand til at genoptage sportsaktiviteter efter artroskopi for FAIS, var der kun omkring 20%, der rapporterede, at deres sportspræstation var optimal [24].

I to nyligt publicerede randomiserede studier har man undersøgt behandlingseffekten af artroskopi versus fysioterapi i henholdsvis en almindelig population og en population bestående af amerikanske soldater.
I UK FASHIoN-studiet, der blev gennemført på 23 hospitaler i England, blev 171 og 177 patienter med FAIS randomiseret til enten fysioterapi eller artroskopi. Resultaterne viste en signifikant forskel i ændringen mellem grupperne i selvrapporteret hoftefunktion (iHOT-33; skala fra 0 til 100) på 6,8 point ved 12-
månedersopfølgning, hvilket svarer til en bedre effekt i gruppen, der fik artroskopi [25]. I studiet af Mansell et al [26], der var udført med soldater, blev der ikke fundet nogen forskel mellem grupperne (artroskopi versus fysioterapi) ved toårsopfølgning. Det skal dog bemærkes, at 70% af de patienter, der var allokeret til fysioterapi, blev opereret i løbet af studieperioden, og resultaterne er derfor yderst usikre [26].

Ud over ovenstående randomiserede undersøgelser, har man i flere prospektive studier undersøgt effekten af fysioterapi som behandling af FAIS [20, 27]. Der er indikationer på, at en subgruppe af patienter responderer positivt på fysioterapeutisk behandling, men det skal bemærkes, at der er stor variation i den diagnostiske proces, og det er således uvist, om der er tale om
intraartikulære problemer eller blot koeksisterende hofte-lyske-smerter og ændret morfologi. Der findes på nuværende tidspunkt ingen guldstandard for, hvad fysioterapeutisk behandling bør indeholde for at give bedst effekt, men pilotstudier indikerer, at der er bedre behandlingseffekt ved aktivitetsmodifikation og superviseret, individualiseret træningsterapi rettet mod muskulære og funktionelle deficit omkring hoften end ved interventioner bestående primært af enten udstrækning eller råd og vejledning [28].

Prædiktorer for godt behandlingsresultatet
efter fysioterapi og operation

Der findes kun få studier vedrørende prædiktorer for et godt behandlingsresultat efter fysioterapi for FAIS, hvor det indikeres, at patienter med udtalt cam-morfologi har begrænset effekt af fysioterapi [20].

I et nyligt publiceret dansk studie har man undersøgt forskellige prædiktorers indflydelse på resultatet efter kirurgisk behandling af FAIS. Generelt ses det, at alle patienter, uanset alder, køn, bruskstatus og grad af skade på ledlæbe, bedres efter kirurgisk behandling, men at yngre patienter, typisk dem under 25 år, klarer sig bedst [29]. Patienter med højdereduceret ledspalte < 3 mm og høj grad af artrose målt ved Tönnis grad har dårligere resultat end de øvrige patienter og ligeledes har højere risiko for efterfølgende alloplastikoperation. Det ses også, at større bruskskader i acetabulum har større negativ indflydelse på resultatet efter kirurgi end bruskskader i caput femoris. Det er vanskeligt at detektere en forskel mellem kønnene [29].

FOREBYGGELSE

Der findes ingen litteratur om forebyggelse af FAIS [1]. Det er dog muligt, at udvikling af cam-morfologi kan minimeres ved at undgå hård gentagen fysisk aktivitet
i barne- og teenagealderen, men gevinsten af dette i
relation til eventuel tab af kardiovaskulær funktion er uvis og bør overvejes [9]. Herunder er der visse sportsgrene, der har en højere prævalens af cam-morfologi og derfor evt. kan fravælges (sportsaktiviteter på elite-/subeliteniveau med belastning i flekteret og udadroteret hofteled som f.eks. fodbold, ishockey og basketball) [7].

Profylaktisk kirurgi

Der findes ingen studier, hvor man har undersøgt effekten af profylaktisk cam- og/eller pincer-kirurgi [30]. Der er derfor ikke indikation for operativ behandling af asymptomatiske patienter med morfologiske cam- og/eller pincer-forandringer [1, 30].

Korrespondance: Lasse Ishøi. E-mail: lasse.ishoei@regionh.dk

Antaget: 10. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. februar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk