Fiskelugt - det kunne være trimethylaminuri

Trimethylaminuri (TMAU) eller »The Fish Malodour Syndrome « [1] er karakteriseret ved en abnorm høj udskillelse af uomdannet trimethylamin (TMA) i urin og andre kropsvæsker. Patienter med TMAU har en særpræget og stærkt generende lugt af fisk, der ofte medfører betydelige psykiske og sociale problemer.

Sygehistorie

Egen læge henviste en tiårig pige til Klinik for Sjældne Handicap på Rigshospitalet, da hun igennem flere år havde været generet af en mærkelig lugt af fisk. Hendes forældre havde fundet overensstemmelse mellem datterens kraftige fiskelugt fra urin, ånde, krop og hår med beskrivelser af TMAU på internettet, hvorfor de havde søgt egen læge.

Pigen havde, ud over fiskelugten, ingen andre fysiske gener at berette og fremstod objektivt som en alderssvarende udviklet pige, men med en klar lugt af fisk f.eks. fra håndfladerne. Forældrene oplyste, at hun blev drillet pga. lugten, og at de var bekymrede for hende, da hun i forvejen var lidt indadvendt og tilbageholdende.

Udredningen for TMAU blev iværksat: En urinprøve blev sendt til Holland til TMA-måling, og urinmetabolisk screening og andre metaboliske analyser blev foretaget i differentialdiagnostisk øjemed.

Analysesvarene viste klart forhøjet ekskretion af TMA på 100 mikromol/mmol kreatinin (reference < 10), samt ingen målelig trimethylamin-oxid (TMAO)-ekskretion (reference > 50). Blodprøver og urin-screening var normale.

Efterfølgende blev ethylen-diamin-tetra-acetat (EDTA)-blod fra patient og forældre sendt til Holland med henblik på molekylærgenetisk analyse.

Behandling indledtes med kostregistrering og diætetisk vejledning, hvor udgangspunktet var lister over fødevarer med forskelligt indhold af kolin. Diætisten udarbejdede en for patienten specifik kostplan med nedsat kolinindhold. Der blev informeret om tilstanden, og om at diæten var livsvarig. Diæten blev fulgt op med vurdering af dens lødighed vedrørende energi, proteinindtag, mikronæringsstoffer og essentielle fedtsyrer baseret på biokemiske analyser og kostregistrering foretaget af forældrene. Med henblik på kontrol af relevante laboratorietal ville pigen blive fulgt ambulant.

Familien kunne berette, at lugten svandt betydeligt ved overgang til den kolinfattige diæt, og psykisk havde pigen det så godt, at hun på eget initiativ havde fortalt sine skolekammerater om sin tilstand.

Diskussion

TMA dannes ud fra enterobakteriel metabolisme af TMA-substrater, der indtages gennem føden, herunder TMAO og kolin. TMAU er forårsaget af mangel på eller nedsat aktivitet af leverenzymet flavin-monooxygenase 3 (FMO3) som reoxiderer TMA til det lugtfrie TMAO [1]. Hos patienter med TMAU forårsager måltider, som indeholder store mængder af disse substrater, en lugt af fisk [2], jf. Figur 1 .

Flere sygdomsfremkaldende mutationer i FMO3-genet er identificeret og ved primær TMAU er arvegangen autosomal recessiv [1]. Sværhedsgraden er således variabel, og der findes lettere former end den i ovennævnte sygehistorie. Tilstanden er yderst sjælden og manifesterer sig hyppigere hos piger end hos drenge. De fleste bliver først diagnosticeret i voksenalderen, formentlig pga. manglende kendskab til TMAU.

Sekundære årsager til TMAU inkluderer bakteriel overproduktion og nedsat omsætning af TMA f.eks. ved leversygdom [3].

Den aktuelle sygehistorie er et klassisk eksempel på primær TMAU, hvor stærk fiskelugt viser sig at være en følge af forhøjet udskillelse af TMA [1]. De efterfølgende påviste mutationer i FMO3-genet bekræfter diagnosen.

Sygehistorien dokumenterer vigtigheden af tidlig diagnostik. Førstevalgsbehandling er diætetisk intervention med en kolinfattig diæt, der mindsker fiskelugten. Herved korrigeres de psyko-sociale problemer, som inkluderer social isolation, lavt selvværd og depression [1]. Malnutrition, herunder kolinmangel, kan have alvorlige følger så som leverpåvirkning, hvorfor diæten skal være nøje reguleret [2].

Antibiotisk hæmning af den enterobakterielle metabolisme kan yderligere mindske lugten af fisk og kan være nødvendig i kortere perioder [1]. Puberte-ten forværrer ofte lugtgenerne, ligesom lugten kan have et cyklisk forløb med opblussen lige før menstruation eller ved stress, hvor svedproduktionen er større [1].

Sæber og bodylotion med lav pH har også en vis effekt.

Denne meget sjældne tilstand er som nævnt arvelig, hvorfor der bør tilbydes genetisk rådgivning.

Følgerne af TMAU er ikke fuldt afklarede, og det vides ikke, om der er andre problemer end lugtgener forbundet med lidelsen [1].

Sygehistorien illustrerer, at dårlig kropslugt ikke altid kan tilskrives hygiejnemæssige forhold. Tilstande som TMAU må holdes in mente.

Line Klingen Haugaard , Vølundsgade 33, 4. tv., 2200 København N. E-mail: lineha17@m6.stud.ku.dk

Antaget: 22. januar 2010

Først på nettet: 3. maj 2010

Interessekonflikter: Ingen