Fistel fra galdeblæren til colon

Fistler fra galdeblæren til colon (FGK) diagnosticeres sjældent. Vi beretter om en patient med atypiske symptomer på en FGK. En 93-årig kvinde blev henvist på grund af vægttab og diare. I fæcesprøver blev der påvist steatorré, og denne forsvandt ved substitution med pancreasenzymer. En ultralydundersøgelse af abdomen viste luft i galdeblæren og en kolocystografi med technetium 99m bekræftede hypotesen om FGK. Kvinden blev behandlet med papillektomi ved endoskopisk retrograd i kolangiopankreatografi, hvorved sten i galdegangen blev fjernet, og passagen i galdegangen blev reetableret.

Interne fistler fra galdegange og galdeblære (IFGG) er vanskelige at diagnosticere, da de oftest giver uspecifikke symptomer såsom abdominalsmerter, opkastninger og ikterus. Derfor stilles diagnosen hyppigst tilfældigt efter fund af luft i galdevejene eller ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP). IFGG er sjældne og i retrospektive opgørelser med patienter behandlet for galdegangssygdom enten operativt eller endoskopisk var den peroperative forekomst af IFGG på 0,4-1,9%. Forekomsten er højest hos ældre personer, og ætiologien er sædvanligvis galdesten (91-94%). Ofte stilles diagnosen efter et længere forløb med kolecystolitiasis og/eller kolecystitis. I de resterende tilfælde er IFGG sekundær til peptisk ulcussygdom og neoplasier i ventrikel, duodenum, pancreas og galdeblære. IFGG har sammenhæng med duodenum (77-81%) og colon (8-15%) [1].

Sygehistorie

En 93-årig, tidligere rask kvinde blev henvist på grund af et vægttab på 15 kg over tre år og gennem et år grødede afføringer, der i den seneste måned havde været tynde og fedtede. Hun havde en vekslende murrende fornemmelse i epigastriet og med et par ugers mellemrum almen sygdomsfølelse med kulderystelser.

Ved en klinisk undersøgelse fandt man, at hun havde en ernæringstilstand under middel med en vægt på 47 kg og et body mass index (BMI) på 18,5. Ved palpation af abdomen blev der fundet diskret ømhed i venstre side. Blodprøver viste basiske fosfataser på 1.468 U/l (35-105 U/l), C-reaktivt protein 53 mg/l (< 8 mg/l), billirubinniveau 52 μmol/l (4-22 μmol/l) og normalfaktor 2, 7, 10. En sigmoideoskopi med biopsi viste normale forhold. Fæcesmassen pr. døgn var gennemsnitlig 113 g (spændvidde: 100-150 g), men med et patologisk fedtindhold på 16 g (0-7 g).

Ved en ultralydundersøgelse (UL) af abdomen blev der fundet luft i galdevejene. En efterfølgende koleskintigrafi viste en fistel fra galdeblæren til højre colonfleksur (Figur 1A). Ved en endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) blev der fundet sten i ductus choledochus og kontrastoverløb fra galdeblæren til colon (Figur 1B). Der blev udført sfinkterotomi og stenfjernelse fra ductus choleodocus. Man afstod fra kolecystektomi på grund af patientens alder.

En måned senere var patienten i velbefindende, og diareerne var afløst af obstipationstendens. Et halvt år efter var vægten steget til 53 kg (BMI = 22).

Diskussion

Patienten havde lette symptomer på recidiverende galdevejsbetændelse med ubehag i epigastriet ledsaget af feber, og formentlig er fistlen dannet på grundlag af kolecystitis med perforation af galdeblæren til colon transversum. De væsentligste symptomer var diare med steatoré og vægttab. Fistlen betød, at galden blev shuntet fra galdeblæren udenom tyndtarmen til colon, hvilket resulterede i kolegen diare [2].

Man bør være opmærksom på IFGG hos ældre patienter med uafklarede smerter i epigastriet, i særdeleshed hvis patienten tidligere har haft galdesten eller kolecystitis. Hvis diare er det væsentligste symptom, kan man have mistanke om en fistel fra galdeblæren til colon [3], og udredningen skal foregå ved UL af abdomen alternativt computertomografi (CT) af abdomen. Aerobilia er et ikke 100% specifikt fund og diagnosticeres bedst med CT, dernæst med UL og dårligst med oversigt over abdomen med røntgen [4]. Hyppigst er aerobilia iatrogent betinget efter f.eks. abdominalkirurgi eller ERCP med sfinkterotomi. Sjældnere skyldes det en fistel mellem tarm og galdeveje, kolangitis med gasproducerende bakterier eller insufficient sphincter Oddifunktion sekundært til peptisk ulcussygdom eller lokale tumorer i ventrikel, duodenum eller galdeveje [1].

Behandlingen var i dette tilfælde endoskopisk sfinkterotomi med fjernelse af sten fra ductus choledochus. Herved blev der reetableret sufficient galdeafløb til duodenum, og fistlen mellem colon og galdeblæren lukkede. Såfremt det er sten i galdeblæren, bør man dog for at forebygge recidiv af kolecystitis eller eventuel gendannelse af fistlen overveje kolecystektomi som rapporteret i en tidligere dansk og en række udenlandske kasuistikker [5]. I dette tilfælde valgte man dog at afstå herfra på grund af patientens alder.

Ulrich Christian Bang, Teglholmsgade 6A, 4. th., DK-2450 København SV. E-mail: ulrich_bang@dadlnet.dk

Antaget: 4. august 2006

Interessekonflikter: Ingen