Fluorid-positronemissionstomografi/computertomografi til differentialdiagnostik ved mistanke om knoglemetastaser

99m Tc-MDP-knogleskintigrafi er en ekstremt følsom, men relativt uspecifik gammakamerametode til påvisning af lokaliseret knoglenydannelse, en hyppig reaktion på knoglemetastaser, der oftest starter i knoglemarven efter hæmatogen spredning [1]. Når metastasen vokser, reagerer det omgivende væv med en osteolytisk og/eller osteosklerotisk proces. Balancen mellem de to processer varierer kræfttyperne imellem og bestemmer, i hvilket omfang forandringerne kan spores ved knogleskintigrafi, som viser osteosklerotiske frem for osteolytiske forandringer. Denne har en vis svaghed i form af en begrænset spatial opløsningsevne og en høj proteinbinding, der medfører øget baggrundsaktivitet. Kombination af knogleskintigrafi med tomografi (SPECT) og computertomografi (CT) bidrager til at øge specificiteten af undersøgelsen. Positronemissionstomografi (PET) med det mest almindelige sporstof 18 F-FDG er ikke klart bedre end knogleskintigrafi, når det drejer sig om knoglemetastaser fra brystkræft [2]. Med PET/CT og sporstoffet 18 F-fluorid (fluorid-PET/CT) opnår man en bedre opløsningsevne både på grund af teknikken ved PET, men også på grund af sporstoffets hurtigere plasma-clearance og manglende proteinbinding. Man har fået et supplement, som kan benyttes differentialdiagnostisk bl.a. ved mistanke om recidiv af brystkræft.

Sygehistorie

Patienten var en 39-årig kvinde, der i 2004 fik foretaget højresidig tumorektomi grundet et 17 mm stort invasivt duktalt mammakarcinom. Præoperativ sentinel node -undersøgelse viste ingen spredning til sentinelle glandler. Efterfølgende blev der givet syv serier cyklofosfamid, epirubicin og 5-fluorouracil (CEF), lokal stråleterapi og herefter adjuverende tamoxifenbehandling. I 2006 blev der foretaget bilateral salpingo-ooforektomi efter genetisk rådgivning. Patienten var klinisk recidivfri ved alle kontroller, men udviklede efterhånden smerter fra bevægeapparatet, primært ryggen. CT udført i juli 2008 viste osteosklerose svarende til sakroiliakaleddene samt i mindre grad i columna thoracalis, der var ingen tegn på malignitet.

Patienten henvistes til knogleskintigrafi i september 2008, hvor der på helkropsskintigrafi to timer efter injektion af 99m Tc-MDP med supplerende SPECT af columna thoracalis sås uregelmæssig aktivitetsopladning svarende til columna thoracalis med mistanke om øget opladning i sakroiliakaleddene (Figur 1 ). Undersøgelsen tolkedes som inkonklusiv med hensyn til knoglemetastaser, hvorfor man foreslog supplerende undersøgelse med fluorid-PET/CT, som blev udført ti dage senere.

Efter intravenøs injektion af 300 MBq 18 F-fluorid udførtes PET fra isse til under lysken efter henholdsvis en og to timer kombineret med lavdosis CT til både anatomisk landmarking og attenuationskorrektion af PET-billederne. Der sås ingen forskel på fluoriddistributionen ved de to positronemissionstomografier, som begge viste områder med øget opladning i columna thoracalis samt i sakroiliakaled lige som ved knogleskintigrafien. Derudover fandtes øget opladning svarende til manubriosternalleddet samt højre akromioklavikulærled. Samtlige opladninger var ledrelaterede.

Diskussion

PET-traceren18 F-fluorid har været kendt siden 1962. Optagemekanismen for fluorid er meget lig mekanismen for metylendifosfonat (MDP), der er det mest anvendte sporstof til knogleskintigrafi, men fluorid har både hurtigere plasmaclearance og større ekstraktion. Den højere opløsning med PET-modaliteten fusioneret med CT'ens morfologiske data lover godt for applikationen, hvilket bekræftes af litteraturen [2, 3]. I Danmark produceres 18 F-fluorid på Forskningscenter Risø, samt på PET- & Cyklotronenheden, Odense Universitetshospital. Injektion af 300 MBq 18F-fluorid giver en stråledosis på ca. 8 mSv til patienten sammenlignet med knap 6 mSv ved knogleskintigrafi med 700 MBq 99 Tc-MDP. I flere studier anvendes kun 200 MBq 18 F-fluorid, hvilket bringer stråledosis ned på godt 5 mSv [3, 4], som svarer til omtrent to gange den årlige baggrundsstråling i Danmark.

På grund af den større rumlige opløsning med PET, fluorids fordelagtige kinetik, og oplysninger om den anatomiske lokalisation fra CT, var det nu muligt at uddifferentiere opladningerne til costovertebral- og facetled. På baggrund af lokalisationen kunne man derfor med stor sikkerhed udelukke, at det drejede sig om knoglemetastaser, da opladningerne udelukkende var relateret til patientens kendte degenerative lidelse.

Bedømt ud fra DRG-takster er PET-skanning knap fire gange dyrere end knogle-SPECT. Udbredelsen af SPECT/CT-skannere bedrer diagnostikken ved MDP-knogleskintigrafi, men fluorid-PET vil være et væsentligt differentialdiagnostisk supplement hertil.

Henrik Petersen , PET- & Cyklotronenheden, Odense Universitetshospital, 5000 Odense SV.

E-mail: hp-@dadlnet.dk

Antaget: 27. august 2009

Først på nettet: 18. januar 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Even-Sapir E. Imaging of malignant bone involvement by morphologic, -scintigraphic, and hybrid modalities. J Nucl Med 2005;46:1356-67.
2. Fogelman I. Osteoblastic bone metastases in breast cancer: is not seeing -believing? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:1250-2.
3. Grant FD, Fahey FH, Packard AB et al. Skeletal PET with 18F-fluoride: applying new technology to an old tracer. J Nucl Med 2008;49:68-78.
4. Even-Sapir E, Mishani E, Flusser G et al. 18F-Fluoride positron emission -tomography and positron emission tomography/computed tomography. Semin Nucl Med 2007;37:462-9.