Flyrejser kan give hovedpine

Hvert år rejser millioner af passagerer med fly, når de f.eks. skal på ferie eller forretningsrejse. Flyrejsen er ofte afslappet og behagelig, men for nogle er den forbundet med en intens hovedpine. Flyrelateret hovedpine blev først beskrevet i 2004, hvor en 28-årig flypassager kontaktede sin læge og klagede over voldsomme smerter i den ene fronto-orbitale region. Smerterne opstod hovedsageligt, når flyet lettede og landede [1].
I de efterfølgende år er der blevet rapporteret om flere tilfælde af flyrelateret hovedpine, men på trods af dette er hovedpinen en overset tilstand, som kræver mere opmærksomhed og yderligere undersøgelser [1-22]. Derfor er der stadig uvished om de underliggende mekanismer, ligesom der heller ikke findes en behandlings-
plan for hovedpinen. Denne artikel har til formål at give et overblik over den tilgængelige litteratur om flyrelateret hovedpine samt gennemgå den nuværende evidens for hovedpinen.

FOREKOMST OG DIAGNOSTIK

På verdensplan rammes 100 millioner flypassagerer
årligt af flyrelateret hovedpine [2], og ca. 8% af danskerne oplever hovedpine under en flyrejse [5]. I 2013 blev flyrelateret hovedpine formelt anerkendt af den internationale hovedpineorganisation International Headache Society (IHS), hvorefter hovedpinen blev
inkluderet i deres seneste klassifikationer af flere forskellige hovedpineformer, International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) (ICHD-3 beta) [23] (Figur 1). Da de diagnostiske kriterier for hovedpinen nu er defineret af IHS, er det lettere for lægerne at vurdere, om den enkelte person reelt lider af flyrelateret hovedpine. Det klassiske billede af en flypassager med hovedpinen er en rejsende, der oplever en meget intens smerte, som oftest angivet til 8-10 på en smerteskala fra 0 til 10, hvor 10 er den værste smerte, man kan forestille sig [1-23]. Smerten indtræffer oftest, når flyet letter og/eller lander, og i de fleste tilfælde vil den forsvinde inden for 30 minutter efter,
at den er indtruffet [1-23]. Hovedpinen opleves som en trykkende, stikkende eller pulserende smerte i den ensidige fronto-orbitale region [1-23]. I de seneste år har en del læger foretaget MR-skanninger og neurologiske undersøgelser, som dog har vist normale forhold i alle tilfældene [3, 6, 8, 12]. Derfor baseres diagnostikken i dag på patientens historie sammenholdt med de diagnostiske kriterier for hovedpinen fra ICHD-3 beta.

PATOFYSIOLOGI

Der er stadig uvished om den reelle mekanisme i flyrelateret hovedpine, og der er indtil videre kun givet
teoretiske og hypotetiske forklaringer [3-6, 8-10, 12, 13, 15-17, 24]. I 2017 præsenterede man data fra et eksperimentelt dansk studie, hvor man samlede spytprøver fra flypassagerer med hovedpine og undersøgte dem for mængden af det nociceptive prostaglandin E₂ (PGE₂) [22]. Sammenholder man data fra det danske studie med den nuværende litteratur, har man nu en foreløbig forklaring på mekanismen bag flyrelateret hovedpine (Figur 2). Hovedpinen forekommer hovedsageligt, når flyet letter eller lander. Det er f.eks. blevet påvist, at kabinetrykket falder 8 hPa, for hver 300 meter flyet stiger i højde, hvorefter det stabiliserer sig og forbliver på 792-846 hPa ved flyets normale flyvehøjde på 10-12 kilometer [25].

Den strukturelle opbygning af sibenscellerne
har indflydelse på udviklingen af hovedpinen

I 85% af tilfældene indtræffer hovedpinen ved landing [23], hvor den individuelle strukturelle opbygning af sibenscellerne muligvis er den grundliggende årsag [17]. Ifølge Boyles gaslov vil gasser udvide sig, hvis trykket falder, og trække sig sammen, hvis det stiger [17]. Det omgivende tryk i kabinen falder, når flyet letter, hvorved trykket i bihulerne vil stige og forsøge at undslippe bihulerne. Hvis bihulernes små åbninger,
sinus ostia, er blokeret, f.eks. på grund af den strukturelle opbygning, vil overtrykket i sibenscellerne ikke kunne undslippe med henblik på at trykudligne [17, 26]. Sinus ostia er oftest passivt åbne under takeoff,
og selvom åbningerne skulle være blokeret, vil trykket i bihulerne kunne udlignes alligevel [27]. Det er derfor sjældent, at flyrelateret hovedpine opstår ved takeoff. Ved landing vil trykket i kabinen stige, hvorved rummet i bihulerne vil trække sig sammen på grund af undertryk [26]. Det er f.eks. velkendt, at man ofte skal synke eller tygge tyggegummi, når flyet letter eller lander for at undgå tryk i ørerne. Dette skyldes, at man
aktivt skal holde det eustakiske rør åbent for at trykudligne i ørene [27]. Det kunne derfor antages, at en aktiv åbning af sinus ostia også er en forudsætning for at kunne trykudligne i bihulerne, men på grund af de individuelle strukturelle opbygninger af sibenscellerne kan dette ikke lade sig gøre hos nogle flypassagerer. Dette kan medføre lokal inflammation i vævet i sibenscellerne, også kaldet sinusbarotraume, hvorved inflammatoriske substanser frigives, f.eks. PGE₂ (Figur 2).

Prostaglandin E₂ spiller muligvis en central rolle

I det førnævnte danske studie fra 2017 anvendte man et trykkammer som en eksperimentel model til at simulere flyveture og inducere flyrelateret hovedpine. Man påviste en signifikant forhøjelse af PGE₂-niveauet hos flypassagerer med hovedpine under de simulerede flyveture i trykkammeret [22]. Symptomerne hos disse »passagerer« stemte overens med de diagnostiske kriterier for flyrelateret hovedpine. PGE₂ frigives i forbindelse med inflammation og har tidligere kunnet inducere hovedpine hos raske forsøgspersoner som følge af karudvidelse i de cerebrale arterier [28]. Derfor kan det antages, at undertrykket i sibenscellerne ved landing forårsager en inflammation og frigivelse af PGE₂, som fører til udvidelse af de cerebrale arterier og til
den karakteristiske smertelokalisation i fronto-orbital-regionen under et flyrelateret hovedpineanfald [22] (Figur 2). Det er endnu uvist, om andre inflammatoriske cytokiner indgår i hovedpineanfaldet, men det forhøjede PGE₂-niveau indikerer et inflammatorisk respons, der er relateret til hovedpinen. Med udgangs-
punkt i det førnævnte studie af Wienecke et al [28] kan infusion af PGE₂ hos forsøgspersoner med flyrelateret hovedpine i fremtidige studier give en indikation på, om det er en vaskulær effekt af PGE₂ frigjort fra bihulerne og ikke lokale forhold i bihulerne, der medfører hovedpinen.

BEHANDLING INDTIL VIDERE –
HVORDAN OG HVORLEDES?

I dag findes der endnu ikke specifikke retningslinjer for behandlingen. Nogle mener, at farmakologisk indgriben er unødvendig pga. hovedpinens korte varighed. Visse flypassagerer har forsøgt sig med ikkefarmakologiske tiltag for at lindre hovedpinen, såsom at presse på smertelokaliseringen, tygge tyggegummi og udføre Valsalvas manøvre [9]. Disse tiltag har dog vist sig at have varierende lave lindrende effekter [9]. Til farmakologiske behandling er to typer medicin blevet beskrevet i den nuværende litteratur: nonsteroide antiinflammatoriske midler (NSAID) og triptaner.

Nonsteroide antiinflammatoriske midler

Ibuprofen og naproxen er NSAID. Præparaterne anvendes generelt mod feber og lette smerter, heriblandt hovedpine og muskelsmerte. Præparaterne er derfor ikke kun målrettet mod hovedpine. Indtil videre har fem flypassagerer indtaget ibuprofen, og fire af dem oplevede fuld lindring [3, 9]. I alt 25 flypassagerer har indtaget naproxen, og 23 af dem oplevede fuld lindring [9, 17] (Tabel 1). Passagerne indtog ibuprofen eller naproxen henholdsvis 30 og 60 minutter inden flyrejserne. Hos alle flypassagererne fandt man normale forhold i de neurologiske undersøgelser; og det er interessant at bemærke, at MR-skanninger og CT’er ikke viste tegn på hævelse i bihulerne. Ibuprofen og naproxen dæmper den inflammatoriske proces ved at hæmme cyclooxygenase-II (COX-II) og dermed potentielt også mængden af PGE₂. At 92% af flypassagererne (23 ud af 25) oplevede fuld lindring med naproxen og 80% (fire ud af fem) oplevede fuld lindring med ibuprofen, indikerer, at der ved hovedpinen er en inflammatorisk tilstand, som bliver lindret ved brugen af NSAID. Den reducerede mængde af PGE₂ forhindrer muligvis vasodilatation i de cerebrale arterier og derved flyrelateret hovedpine [22] (Figur 2).

Triptaner

I 2011 blev der udført et tyrkisk casestudie, hvor fem forsøgspersoner indtog triptaner (heriblandt zolmitriptan, naratriptan, eletriptan og sumatriptan) 30 minutter inden hver flyrejse, hvilket helt forebyggede hovedpine i 3-4 år [6] (Tabel 1). Disse forsøgspersoner er de eneste, der har indtaget triptaner i de forsøg, der hidtil er udført vedrørende flyrelateret hovedpine. Triptaner er migrænemedicin, der virker ved at binde sig til 5-
hydroxytryptamin i de cerebrale arterier og forhindrer sandsynligvis vasodilatation i de cerebrale arterier og dermed migræneanfald. Hvad angår flyrelateret hovedpine, spekuleres der i, at triptaner muligvis inhiberer den pågældende vasodilatation og dermed hæmmer hovedpineanfaldet [6] (Figur 2), hvor dog den reelle virkningsmekanisme stadig er ukendt for flyrelateret hovedpine. Dette indikerer, at migræne og flyrelateret hovedpine til en vis grad har samme patofysiologiske mekanismer. Desuden har det vist sig, at PGE₂-niveauet også er forhøjet ved migræneanfald, hvor det også forårsager vasodilatation i de cerebrale arterier [29]. På trods af dette er der ingen indikationer på, at der er relation mellem migræne og flyrelateret hovedpine. Resultaterne fra det tyrkiske studie viser, at triptaner også kan lindre flyrelateret hovedpine ud over migræne, hvilket muligvis kan indikere, at de to hovedpinetyper til en vis grad har samme mekanismer.

FREMTIDSPERSPEKTIVER FOR BEHANDLINGEN

I dag er effekterne af NSAID og triptaner baseret på flypassagerernes egne sygehistorier. Desuden er antallet af flypassagerer, der anvender medicin mod hovedpinen, meget lavt. Der mangler derfor randomiserede kliniske studier, hvor man inkluderer flere flypassagerer og undersøger effekterne af NSAID og triptaner i et større klinisk perspektiv. Med udgangspunkt i fundet af PGE₂ som en indikator for hovedpinens mekanisme i det danske studie [22] kunne man vælge at undersøge netop PGE₂-niveau som en specifik biomarkør, hvilket også kunne give en indikation på forskellige præparaters reelle effekt på hovedpinen. Ud over PGE₂ kunne man undersøge calcitoningenrelateret peptid (CGRP) og vasoaktivt instestinalt polypeptid (VIP). Det reducerede PGE₂-niveau kunne endvidere benyttes til at undersøge, om NSAID har en lindrende virkning på hovedpinen i en større population. I tidligere studier har man påvist, at CGRP og VIP frigives ved migræneanfald, hvor de menes at spille en rolle i vasodilatationen i de cerebrale arterier og dermed udviklingen af et migræneanfald [30]. Niveauerne af CGRP og VIP bliver reduceret markant, når patienter indtager triptaner i forbindelse med et migræneanfald. Ved reduktionen af CGRP og VIP og brugen af triptaner oplever migrænepatienterne en markant lindring [30]. Dette gør også triptaner til et interessant præparat til behandlingen af flyrelateret hovedpine. NSAID påvirker den inflammatoriske tilstand, mens triptaner virker direkte hæmmende på karudvidelsen i de cerebrale arterier. I fremtidige studier kunne man måle den biologiske effekt af triptaner ved et flyrelateret hovedpineanfald, hvor man kunne undersøge, om der reelt er en sammenhæng mellem koncentrationerne af PGE₂ CGRP samt VIP og udviklingen af flyrelateret hovedpine.

KONKLUSION

Flyrelateret hovedpine er et stort problem, som årligt berører 100 millioner flypassagerer. Hovedpinen kan være invaliderende og betyde, at nogle passagerer frygter deres flyrejse. På trods af hovedpinens udbredelse har den stort set været ignoreret, og der er ikke udført tilstrækkelige undersøgelser, til at man kan få en bedre forståelse af dens mekanismer. Fremtidige studier af biomarkører under f.eks. reelle eller simulerede flyveture vil derfor kunne give resultater, der kan bidrage til en målrettet forebyggelse eller behandling af flyrelateret hovedpine.

Korrespondance: Parisa Gazerani. E-mail: gazerani@hst.aau.dk

Antaget: 21. juni 2017

Publiceret på ugeskriftet.dk: 18. september 2017

Interessekonflikter: