Fod- og ankeltraume hos patient med diabetes

Ved konfrontation med en neuropatisk patient med et akut fod-ankel-traume inklusive fraktur er patienten pr. definition Eichenholz stadie 0. Dette er vigtigt for behandlingen. Den kirurgiske behandling adskiller sig ikke fra den vanlige frakturbehandling, men efterbehandling af distorsioner og frakturer med immobilisering og aflastning er væsentligt forlænget - ofte fordoblet - og inkluderer hyppige ambulante kontroller samt røntgen. Hvis neuroartropatien progredierer, målrettes behandlingen efter dette.

Selv lette fod- og ankeltraumer kan hos patienter med neuropati medføre neuroartropati, også kaldet Charcot-fod.

Denne case beskriver, hvor vigtigt det er at diagnosticere og behandle neuropatiske patienter med ankeltraumer - herunder ankelfrakturer - korrekt for at undgå svære deformiteter, invaliditet og i værste fald amputation.

Sygehistorie

En 44-årig kvinde med mangeårig type 1-diabetes og neuropati vred i september 2007 om på venstre fod. Hun henvendte sig efter ni dage på en skadeklinik med smerter i foden efter endnu et vrid. Røntgenbilledet viste en næsten udislokeret fraktur i laterale malleol, og det formodedes, at der var tale om stabil supinations-udadrotations (SU) 2-fraktur. På lokalsygehus valgte man konservativ behandling med bagre gips uden støtte i tre uger efterfulgt af en Walkerbandage med belastning inden for smertegrænsen. Efter to uger med Walker udviklede patienten et inficeret sår over mediale malleol, og røntgen viste frakturskred og betydelig fejlstilling. Såret blev revideret, men man måtte opgive reposition af frakturen, der blev opfattet som klinisk helet. Efter tre ugers sårbehandling uden stabiliserende bandage var såret helet, men patienten havde ingen gangfunktion på grund af svær fejlstilling og neuropatiske smerter.

I januar 2008 kunne man konstatere forværring af fejlstillingen. Patienten blev henvist til viderebehandling på fod- og ankelkirurgisk sektion og fik foretaget en korrigerende calcaneo-talocrural dese med allograft og fiksering med et retrogradt marvsøm (Figur 1 ). Forløbet var ukompliceret, og desen helede uden komplikationer.

Diskussion

Charcot-foden blev først beskrevet af Charcot i 1868 og ses i dag næsten udelukkende hos diabetikere. Det hyppigst anvendte klassifikationssystem er Eichenholtzklassifikationen: stadie 0, der er karakteriseret af en inflammatorisk periode, men uden radiologiske forandringer [1], kan ses ved fod- og ankeltraume hos neuropatiske patienter. Stadie 1 (stage of development) er karakteriseret af bløddelshævelse og osteokondral fragmentering eller leddislokation i forskellig grad.Stadie 2 (stage of coalescent) er karakteriseret ved en reduktion af bløddelshævelsen og knoglekallusdannelse samt konsolidering af frakturen. Stadie 3 (stage of reconstruction) er karakteriseret af knogleankylose og hypertrofisk knogleproliferation.

Man har introduceret Eichenholtz stadie 0, som ubehandlet har en stor risiko for at progrediere til et senere stadie. Det er uvist, hvor hurtigt og hvor mange der ubehandlet vil progrediere og kollabere, men der er adskillige eksempler på, at det kan ske inden for 1-2 uger, hvilket understreger vigtigheden af tidlig diagnostisering og behandling.

Ankelleddet er involveret i 10% af tilfældene, Choparts led i 30%, LisFrancs led i 40%, metatarsofalangeal- og interfalangealled i 15% og calcaneus i 5%.

Behandling af fod- og ankeltraumer - i særdeleshed ankelfrakturer hos patienter med neuropati - er vanskelig på grund af hyppige komplikationer (sårudvikling, manglende sårheling, infektion, nonunion , osteosyntesesvigt, Charcot-fod, amputation og død). Der er rapporteret om komplikationsrater på op til 43% [2,3], og specielt diabetespatienter med kendt neuropati og manglende fodpulse er i højrisiko. Også ved ikkeoperativ behandling er komplikationsraten høj - op til 32%. I et retrospektivt studie [4] udviklede 5% af 84 patienter med ankelfrakturer, der var behandlet med åben reponering og intern fiksation, en Charcot-fod. Ved forsinkelse af diagnostik og behandling øges risikoen markant for udvikling af Charcot-fod [4].

Præsenteres man således for en neuropatisk patient (testet og verificeret med Semmes-Weinstein 10 g monofilament, som bør forefindes i alle kittellommer) med et akut fod- eller ankeltraume, herunder fraktur, er denne patient per definition Eichenholtz stadie 0. Det har en stor betydning for behandlingen. Hvor den kirurgiske behandling i realiteten ikke adskiller sig fra andre patientgrupper (stabil intern osteosyntese ved frakturer), er efterbehandlingen for både frakturer og distorsioner derimod markant forlænget. Det anbefales således, at bandageringsperioden er dobbelt så lang som foreskrevet for den ikkeneuropatiske patient, og ofte er der behov for total aflastning [5]. Det er nødvendigt med hyppigere ambulante kontroller, herunder røntgenkontrol. Progredierer neuroartropatien, skal behandlingen naturligvis målrettes dette, hvilket kan betyde aflastning i adskillige måneder, der styres af den lokale temperatur, ødemgrad, røntgenkontrol og knogleskintigrafi samt i visse tilfælde supplerende medicinsk behandling med bifosfonater.

Bettina Falborg , Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: bettina.falborg@hvh.regionh.dk

Antaget: 25. august 2008

Interessekonflikter: Ingen

1. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006;45:S1-66.
2. Blotter RH, Connolly E, Wasan A et al. Acute complications in the operative treatment of isolated ankle fractures in patients with diabetes mellitus. Foot Ankle Int 1999;20:687-94.
3. Costigan W, Thordarson DB, Debnath UK. Operative management of ankle fractures in patients with diabetes mellitus. Foot Ankle Int 2007;28:32-7.
4. Holmes GB Jr, Hill N. Fractures and dislocations of the foot and ankle in diabetics associated with Charcot joint changes. Foot Ankle Int 1994;15:182-5.
5. Marks, RM: Complications of foot and ankle surgery in patients with diabetes. Clin Orthop 2001;391:153-61.