Første påvisning af Clostridium difficile type 027 i Danmark

Clostridium difficile -associeret diarré (CDAD) med alvorlige kliniske manifestationer, høj dødelighed og øget forekomst er rapporteret i Canada, USA og flere europæiske lande siden 2003. En ny højvirulent variant, polymerasekædereaktion-ribotype 027 (CD027) er associeret med denne øgede forekomst. Her beskrives det første danske tilfælde af CDAD forårsaget af CD027. En 85-årig kvinde blev indlagt på grund af pneumoni. Hun var primært behandlet med penicillin, dernæst med moxifloxacin, hvorunder hun udviklede blodig diarré. Undersøgelse af fæces viste CD027. Hun blev behandlet herfor med metronidazol i ti dage med god effekt.

En højvirulent variant af Clostridium difficile er beskrevet som årsag til udbrud af C. difficile -associeret diarré (CDAD) med alvorlige kliniske manifestationer og højere dødelighed end tidligere set. Varianten har vist øget forekomst og virulens siden 2003, og den er dels rapporteret som større udbrud i USA, Canada, England, Holland, Frankrig og Belgien og dels som sporadisk forekommende tilfælde i flere andre europæiske lande. Varianten er ikke tidligere påvist i Danmark.

Polymerasekædereaktion (PCR)-ribotypning benyttes som typningsmetode til karakterisering af C. difficile, og den højvirulente variant benævnes PCR-ribotype 027 (CD027). Da CD027 i udlandet har vist stort potentiale for spredning og induktion af alvorlige kliniske manifestationer, vil vi henlede opmærksomheden på denne variant ved beskrivelse af det første påviste tilfælde af infektion med CD027 i Danmark.

Sygehistorie

En 85-årig kvinde med forhøjet stofskifte, atrieflimren og stort plejebehov i hjemmet blev indlagt på Medicinsk Afdeling på grund af pneumoni. Patienten havde ikke været indlagt på sygehus i de to forudgående måneder. Ved indlæggelsen påbegyndtes behandling med penicillin. Efter seks dage blev dette ændret til moxifloxacin. Fire dage herefter fik patienten diarré med mere end 6-8 daglige grødede og blodtilblandede afføringer. Der var normalt leukocyttal og let forhøjet C-reaktivt protein. Patienten blev behandlet med væskeinfusioner og loperamid.

To dage efter debut af diarré blev der sendt fæcesprøver til Statens Serum Institut, og C. difficile (Figur 1 ) blev isoleret. Behandlingen blev suppleret med metronidazol 400 mg × 3 i ti dage. Tolv dage efter debut af diarré var afføringen normal, og patienten blev udskrevet i velbefindende til eget hjem.

Isolatet viste sig at have gener for både toksin A, toksin B og det binære toksin samt deletioner i det regulatoriske gen tcdC og blev ved PCR-ribotypning bestemt til CD027. Isolatet var resistent over for moxifloxacin og ciprofloxacin, men i modsætning til isolaterne rapporteret fra udlandet følsomt over for erytromycin. PCR-ribotypning udføres ikke rutinemæssigt, men efterfølgende blev fæcesprøver, der var positive for C. difficile, fra samme sygehus gennemgået, og yderligere syv isolater af typen CD027 fra forskellige patienter blev påvist i en seksmåneders periode omkring indekspatientens tilfælde.

Symptomer og mulig epidemiologisk forbindelse er under udredning. Dette første beskrevne tilfælde er således fundet i forbindelse med toksinbestemmelse af et større antal tilfældigt udvalgte isolater.

Diskussion

I de første større udenlandske beskrivelser af CD027 blev der rapporteret om epidemisk spredning med stor morbiditet og mortalitet [1]. Den øgede patogenicitet menes blandt andet at skyldes en øget produktion af toksinerne A og B samt tilstedeværelse af det binære toksin. Den øgede produktion af toksin A og B kan formentlig tilskrives deletioner i det regulatoriske gen tcdC. Dette gen fungerer som negativ regulator af produktionen af toksin A og toksin B, og hvis deletionerne er tilstede, nedsættes eller bortfalder regulationen. Tilstedeværelsen af det binære toksin er erkendt inden for de senere år. Den kliniske betydning af dette toksin er fortsat delvist uafklaret. Der er i et fransk studie rapporteret en tendens til, at patienter med CDAD, hvor bakterien har generne for det binære toksin, har sværere sygdom end patienter, hvor bakterien ikke har disse gener [2]. Præliminære resultater fra et dansk studie peger i samme retning. Imidlertid var symptomerne - på trods af forekomst af det binære toksin - relativt milde hos patienten med det første erkendte tilfælde af CDAD med PCR-ribotype 027 i Danmark.

CDAD er primært nosokomielt betinget. I Danmark er forekomsten af udskrivningsdiagnosen enterokolitis forårsaget af C. difficile steget i de senere år (EPI-NYT, uge 26, 2007). Den samme tendens er set i andre lande, hvor CD027 også er beskrevet. Årsagen er ukendt, men en stærk association med brug af bredspektret antibiotika er set. Øget fokus på CDAD og dermed øget diagnostisk aktivitet kunne også være en medvirkende årsag. I udbruddet i Quebec fandtes fluoroquinoloner at være den vigtigste risikofaktor for CDAD, efterfulgt af cefalosporiner, makrolider og clindamycin [3].

Flere steder i Europa etableres nu nationale overvågningsprogrammer og The European Centre of Disease Prevention and Control er på vej med nye anbefalinger til bekæmpelse af C. difficile. Foranstaltninger, der tidligere har vist sig at nedbringe smitten, omfatter blandt andet tidlig påvisning af bakterien, isolation af inficerede patienter, restriktioner i antibiotikaforbrug og håndvask med sæbe, da ethanol ikke neutraliserer bakteriens sporer [4].

Summary

First Danish case of Clostridium difficile ribotype 027

Ugeskr Læger 2009;171(19):1579-1580

Increasing rates of Clostridium difficile -associated diarrhoea (CDAD) with an unusual, severe course have been reported in Canada, USA and several European countries since 2003. A new virulent strain, PCR ribotype 027 (CD027), is associated with this increase. We report the first Danish case of CDAD caused by CD027. A 85-year-old woman was admitted to hospital with pneumonia. Following treatment initially with penicillin, secondly with moxifloxacin she developed bloody diarrhoea. A stool specimen showed CD027. She was treated with m etronidazol for ten days and recovered completely.

Katharina E. P. Olsen, Afdeling for Bakteriologi, Mykologi og Parasitologi, Statens Serum Institut, DK-2300 København S. E-mail: keo@ssi.dk

Antaget: 4. august 2008

Interessekonflikter: Ingen