Første tilfælde af Hypoderma tarandi-associeret myiasis på Grønland

Hudbremsen Hypoderma tarandi kræver en vært for at kunne gennemføre sin livscyklus, og den lægger æg i værtsdyrets pels i perioden juli-september. Når æggene klækkes, penetrerer hudbremselarverne værtens hud og bevæger sig subkutant med retning mod øjne og ryg [1]. Subkutant dannes der granulomatøse cyster. Efter 9-11 måneder forlader larverne værten, forpupper sig og bliver til bremser efter yderligere 21-33 dage [2]. Bremsen er udbredt på den nordlige halvkugle. Ud over hos rensdyr (Figur 1), er der observeret tilfælde hos andre hovdyr [3]. Mennesket kan være vært, og sygdomstilstanden betegnes myiasis. Der findes kun få

beskrivelser med infestationer hos mennesker i arktiske/subarktiske områder [5]. Denne kasuistik omhandler det først kendte tilfælde hos et menneske på Grønland.

SYGEHISTORIE

Den 5. august 2014 kontaktede en 25-årig kvinde fra Diskobugten sygehuset i Ilulissat pga. en 1,5 cm stor hævelse bag det ene øre. En uge forinden havde hun opdaget en kløende bule i hovedbunden. Den følgende dag var bulen svundet ind til størrelsen på et myggestik. Fire dage senere blev hun tilset af en læge på sygehuset, da der var tilkommet to hævelser i hovedbunden.

Patienten havde under forløbet hverken haft feber, forhøjet C-reaktivt proteinniveau eller andre sygdomstegn. Tilstanden blev set an i en måneds tid, indtil kvinden henvendte sig igen, denne gang med hævelse og ømhed af venstre kind (Figur 2A + B). På mistanke om infektion blev hun sat i penicillinbehandling, og hævelsen forsvandt dagen efter. To uger senere fik hun imidlertid igen en øm hævelse, denne gang af venstre øjenlåg (Figur 2C) og blev uden effekt sat i dicillinbehand-

ling. Ni dage senere havde hun hævelse af begge øjenlåg (Figur 2D + E) og fik behandling med fusidinøjendråber på mistanke om blefaritis; der blev samtidig foretaget røntgenoptagelse af bihulerne, hvorved sinuitis blev udelukket. Den 5. oktober kom hun igen med forværring af hævelsen omkring venstre øje og fik igen ordineret fusidin. Hun kom igen den 9. oktober, da hun havde ekstraheret en larve fra sit øvre venstre øjenlåg. Hun havde oplevet sviende fornemmelser, som om noget bevægede sig under huden.

Skønt fravær af eksposition for rensdyr blev der rejst mistanke om infestation med H. tarandi. Patienten havde ikke haft andre symptomer fra øjnene, og ved en oftalmoskopi blev der fundet normale forhold, hvorfor der ikke opstod mistanke om oftalmomyiasis. Ved den objektive undersøgelse fandt man ingen æg i bulen i hovedbunden, men en bule af størrelse som et myggestik (0,5 × 0,5 cm) kunne identificeres. Ud fra klinisk mistanke blev der ordineret ivermectin 0,2 mg/kg som engangsdosis. Hun responderede godt på denne behandling og havde ingen efterfølgende gener eller tegn på vedvarende infektion. Larven blev artsbestemt og karakteriseret genetisk (Figur 3).

DISKUSSION

Smitte med H. tarandi kan medføre oftalmomyiasis [2] med risiko for mulig permanent beskadigelse af synet, hvorfor hurtig udredning og behandling er essentiel. Sygehistorien viser, at diagnostikken af H. tarandi-infestation kan være langstrakt, bl.a. pga. sygdommens sjældenhed og deraf følgende neglect. Relevant diagnostik omfatter ultralydskanning af kutane hævelser, morfologisk undersøgelse af larver, test for tilstedeværelse af specifikke antistoffer og DNA-baserede undersøgelser. Kendskab til karakteristiske symptomer og muligheden for DNA-analyse, hvis der foreligger larvemateriale, er vigtig for hurtig og præcis diagnostik. Ellers anbefales en effektiv ELISA-test i kombination med konfirmatorisk Western blot-analyse. Dog råder vi til, at man behandler på mistanke, da en mulig infektion med H. tarandi kan resultere i oftalmomyiasis og muligt tab af synet på det inficerede øje. Den bedste og hurtigste metode til diagnosticering i klinikken ligger endnu ikke fast, og yderligere indrapportering og opsamling af data er vigtig for at kaste lys over smitte, diagnostik og behandling af H. tarandi-infestation.

Patienten havde ikke haft nogen direkte kontakt med rensdyr eller moskusokser i perioden op til infestationen. Måske er det ikke alene direkte eksposition for selve hovdyret, der udgør en risiko, men også ophold i samme habitat/nærtliggende områder. Specielt i månederne juli-september forventes en øget risiko for infestation, da bremserne lægger deres æg på denne årstid. På grund af den stigende forekomst af H. tarandi blandt Grønlands hovdyr anser vi derfor myiasis som et muligt stigende problem for mennesker i Grønland.

Korrespondance: Christen Rune Stensvold. E-mail: run@ssi.dk

Antaget: 17. november 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. januar 2016

Interessekonflikter: