Forældre er tilfredse med drænbehandling af trommehinde i speciallægepraksis

Introduktion: Indsættelse af dræn i trommehinden er den hyppigste operation, der udføres på børn. Der er sat spørgsmål ved, om der lægges for mange dræn i Danmark. Danmark har en højere registreret incidens af drænbehandling end de lande, vi sammenligner os med. Det er derfor relevant at se på, om de praktiserende speciallæger følger de vejledende retningslinjer for drænbehandling, og hvilke børn de behandler med dræn.

Materiale og metoder: Undersøgelsen blev planlagt som en observerende forløbsundersøgelse med det enkelte barn som observationsenhed for patientdata. Speciallægen var observationsenhed for lægeadfærd. Data opsamledes via en spørgeskemaundersøgelse, som bestod af to spørgeskemaer, der hver blev udfyldt to gange for hvert barn af både øre-næse-halslæge og forældre.

Resultater: I alt 24 speciallæger deltog. De inkluderede 426 børn. Hovedparten af børnene blev observeret mellem tre og seks måneder inden operationen. I 32% (28-37%) af tilfældene havde ørelægen ikke nogen oplysninger om, hvor længe egen læge havde observeret barnet. I alt 95% (92-97%) af forældrene var tilfredse med drænbehandlingen og vurderede, at drænbehandlingen havde forbedret barnets og familiens hverdag i betydelig grad.

Konklusion: Speciallægerne fulgte de vejledende retningslinjer for drænbehandling. Kommunikationen mellem speciallæger og praktiserende læge kunne forbedres. Forældrene var tilfredse med behandlingen.

Drænbehandling af børn med mellemøreproblemer er omdiskuteret. De praktiserende øre-næse-halslæger behandler langt størstedelen af disse børn. Der er rejst tvivl om, hvorvidt vi behandler det rette antal børn på det rette tidspunkt.

Behandlingen af sekretorisk otitis media (SOM) med dræn foregår for langt størsteparten i ørelægepraksis og var i 1987 emne for en konsensuskonference [1]. Omkring 20.000 børn blev dengang drænbehandlet om året og i »lægmandspanelet« konkluderede man, »at man ikke var sikker på, om det var de rigtige børn, der fik dræn«. Dette førte i 1990'erne til indførelse af tympanometri i almen praksis. Statistik fra regionerne viser, at antallet af drænbehandlede børn er øget til ca. 30.000 pr. år. Dette svarer til 56 drænbørn pr. 10.000 indbyggere eller 30 drænbørn pr. 1.000 børn. Til sammenligning har Holland ca. 20 drænbørn pr. 1.000 børn. Der kan være flere grunde til, at Danmark ligger højt i forhold til de lande, vi normalt sammenligner os med. Det kan være den høje fraktion af børn i daginstitution. Det kan også skyldes, at registreringen af operationer i Danmark er komplet, hvilket ikke er tilfældet i de lande, vi sammenligner os med. De gængse indikationer for dræn er sekretorisk otitis media med hørenedsættelse i mere end tre måneder eller tre eller flere tilfælde med akut otitis media på et halvt år. Disse vejledende retningslinjer blev besluttet på konsensuskonferencen i 1987.

Formålet var at undersøge, om indikationerne for drænindsættelse er opfyldt, og om gældende rekommandationer bliver fulgt af praktiserende ørelæger.

Formålet var endvidere at give en beskrivelse af de umiddelbare symptomændringer efter drænindlæggelse.

Materiale og metoder

Undersøgelsen blev planlagt som en observerende forløbsundersøgelse med det enkelte barn som observationsenhed for patientdata. Speciallægen var observationsenhed for lægeadfærd.

Dataindsamling

Spørgeskemaer for det enkelte barn blev udfyldt henholdsvis af den praktiserende øre-næse-halslæge og forældrene umiddelbart før og tre måneder efter operationen/drænindlæggelsen. Patienten blev inviteret ved forundersøgelsen. Herefter så den praktiserende øre-næse-halslæge patienten tre måneder efter drænanlæggelse. De rutiner, som den praktiserende øre-næse-halslæge ellers havde, måtte der ikke ændres på. Ved forundersøgelsen udfyldte både forældrene og den praktiserende øre-næse-halslæge et spørgeskema. I forbindelse med drænanlæggelsen blev enkelte børn adenoidektomeret i samme bedøvelse, ellers blev der ikke foretaget andre indgreb i forbindelse med drænbehandlingen.

Tre måneder efter drænanlæggelse så man barnet igen i speciallægepraksis. Her udfyldte begge parter igen et spørgeskema.

Spørgeskema 1 til forældrene kortlagde bl.a., hvem der anbefalede kontakt til ørelæge, hvilke gener barnet havde i perioden op til operationen, hvor længe barnet havde haft symptomer, om egen læge var involveret, længden af observationstiden inden operation samt graden af påvirkning af barnets og familiens hverdag. Spørgeskema 2 til forældrene kortlagde ændringer af symptomerne efter operationen, om der siden operationen havde været øreflåd eller smerter, samt om der havde været ændringer i påvirkningen af barnets og familiens hverdag.

I spørgeskema 1 til ørelægerne spurgtes der ind til ventetid og symptomer som på forældreskemaerne. Derudover blev resultaterne af tympanometri, otomikroskopi og otoakustisk emission (OAE) angivet, og det blev oplyst, om drænet lå velfungerende og velplaceret, eller om det var blevet udstødt.

Inklusionskriterier

Patienter: Børn i alderen 0-6 år, der skulle have dræn i speciallægepraksis for første gang. Inklusionsperioden var fra 1. januar til 31. marts 2008. Forældrene blev spurgt om deltagelse ved forundersøgelsen, og de fik udleveret skriftligt informationsmateriale. Der blev inkluderet i alt 426 børn.

Deltagende ørelæger

Alle 35 praktiserende øre-næse-halslæger i Region Syddanmark blev inviteret til at deltage. Tre var på vej ud af specialet, så 32 have reelt mulighed for at deltage. I alt 24 deltog, og således var deltagelsesprocenten 75 med deltagelse spredt jævnt ud over hele regionen. I perioden fra 1. januar til 31. marts 2008 blev alle børn i alderen 0-6 år, der skulle have dræn første gang, forsøgt inkluderet. Alle adspurgte forældre accepterede, at deres barn kunne indgå i undersøgelsen.

Resultater

Der blev inkluderet 426 børn, hvilket i gennemsnit var 18 børn pr. læge. Størstedelen af de drænbehandlede børn var et til tre år, og der var flest drenge (Figur 1 ).

Knap halvdelen af børnene - 43% (95%-konfidensinterval (KI): 38-48%) - var henvist af egen læge mundtligt. I disse tilfælde forelå der ing en oplysninger om egen læges observationer, og forældrene skulle selv redegøre for anamnesen. 12% (9-16%) af børnene var skriftligt blevet henvist fra egen læge med dennes observationer. 46% (41-51%) konsulterede ørelægen på eget initiativ uden henvisning. Hos 26% (22-30%) var der med sikkerhed foretaget tympanometri hos egen læge, hos 29% (25-34%) var der ikke foretaget tympanometri, og hos 45% (40-50%) var det uvist for ørelægen, om der var foretaget tympanometri hos egen læge. I 32% (28-37%) af tilfældene havde ørelægen ikke nogen oplysninger om, hvor længe egen læge havde observeret barnet.

Der var god overensstemmelse mellem, hvilke symptomer hos barnet forældrene angav på forældrespørgeskemaet og de oplysninger om symptomer, som ørelægen fik via interview af forældrene. I Tabel 1 vises, hvilke symptomer hos barnet forældrene angav før operationen. Hyppigst var urolig nattesøvn og øresmerter, som begge blev angivet i ca. to tredjedele af tilfældene, mens hørenedsættelse kun blev angivet hos en tredjedel af børnene. Ørelægen foretog tympanometri af alle børnene og fandt flade kurver hos 87% (83-90%). Den samlede lægelige observationstid af børnene inden drænbehandling var fra en til 13 måneder, og der var overvægt af børn, som havde været observeret i 3-6 måneder (Figur 2 ).

Forældrene vurderede, at øreproblemerne i meget stor udstrækning havde negativ indvirkning på barnets og familiens hverdag. Ørelægen oplevede et pres fra forældrene og et intenst ønske om operation hos 15% (12-19%) af forældrene.

I de tilfælde, hvor forældrene havde mistanke om nedsat hørelse inden operationen, oplevede langt de fleste, at deres barn kom til at høre bedre (Tabel 2 ). Men også hos den del af forældrene, som ikke havde angivet et problem før operationen, angav knap halvdelen, at deres barn fik høreforbedring (Tabel 2). Høreforbedringen kom umiddelbart efter drænindlæggelsen. Af Tabel 2 fremgår, at det samme mønster genfandtes i mere eller mindre udtalt grad ved de øvrige symptomer, som forældrene havde rapporteret.

I alt 95% (92-97%) af forældrene var tilfredse med drænbehandlingen og vurderede, at drænbehandlingen havde forbedret barnets og familiens hverdag i betydelig grad. Dette til trods for, at 42% (37-47%) af patienterne havde haft øreflåd og 31% (27-36%) øresmerter.

Ved tremånederskontrollen var 93% (90-95%) af drænene velfungerende og velplacerede.

Diskussion

Undersøgelsens væsentligste resultat var, at den gennemsnitlige lægelige observationstid var knap fire måneder, idet godt 80% blev opereret med en observationstid på mere end tre måneder. Undersøgelsen tyder således på, at de deltagende ørelæger udviser en betydelig afventende holdning, hvilket er i overensstemmelse med gældende retningslinjer.

De hyppigste symptomer før operationen var urolig nattesøvn og øresmerter (begge ca. 60%), mens hørenedsættelse kun blev registreret hos 33% af børnene. Der skete en markant forbedring af de registrerede symptomer hurtigt efter operationen.

Observationstiden, der blev oplyst af den praktiserende øre-næse-halslæge, var i overensstemmelse med forældrenes udsagn. Forældrene har udfyldt deres skemaer uden hjælp fra den praktiserende øre-næse-halslæge, for at han/hun ikke skulle kunne påvirke deres svar. Forældrene kunne få hjælp til forståelse af spørgsmålene fra personalet i klinikken. Vi har ikke nogen vished for, at den praktiserende øre-næse-halslæge ikke ændrede adfærd i forbindelse med projektet, men vi har dog ingen observationer, der tyder herpå. Dels blev det forventede antal patienter inkluderet (beregnet ud fra sygesikringens opgørelser over det forrige års antal tubuleringer), dels var tubuleringsfrekvensen blandt de deltagende læger uændret i forsøgsåret i forhold til forrige år (ligeledes sygesikringens opgørelser).

Det er primært forældrenes oplevelse af barnets sociale trivsel og sygelighed, der ligger til grund for studiet, og ikke faktiske objektive mål. Det kan have medført forældrebias. Spørgeskemaets reliabilitet (pålidelighed) kunne være vurderet ved en test-retest-metode, men det har ligget uden for undersøgelsens rammer og muligheder [2]. Det skal understreges, at vi ikke har haft ambition om et regelret livskvalitetsstudie, men at vi via simple spørgsmål dels har søgt at tilvejebringe objektive fakta, dels at få forældrenes overordnede vurdering af, hvilken umiddelbar effekt drænindlæggelse har haft på barnets og familiens hverdag.

Der var 35% flere drenge end piger inkluderet i undersøgelsen, hvilke stemmer overens med andre kliniske studier, hvor drenge synes at have tilbøjelighed til højere sygelighed med hensyn til mellemøreproblemer [3]. Hovedparten af børnene var to år (49%), hvilket også er i overensstemmelse med andre opgørelser. Inkluderede børn og læger er således repræsentative. Der blev i observationstiden hos ørelægen ikke givet nogen form for behandling, da der ikke er dokumenteret effekt af medicinsk behandling [3]. Kun knap halvdelen af patienterne var henvist af egen læge, da der ikke er henvisningspligt til praktiserende øre-næse-halslæger. Derved går der en del oplysninger tabt for den praktiserende øre-næse-halslæge med hensyn til den observationstid for øreproblemet, der er foretaget hos egen læge. Dette stemmer overens med, at den praktiserende øre-næse-halslæge i 50% af tilfældene ikke ved, om barnet har fået foretaget tympanometri hos egen læge. Nogle af forældrene er også i tvivl om, hvorvidt egen læge har målt mellemøretrykket. Det illustrerer, at informationen mellem primærsektoren og den praktiserende øre-næse-halslæge kunne være bedre. Man kunne derfor foreslå en »ørejournal«, der følger barnet på lignende vis som »barnets bog«. En sådan »vandrejournal« kunne fremme en bedre kommunikation mellem speciallægepraksis og egen læge.

Langt de hyppigste klager over barnet fra forældrenes side var »indtryk af øresmerter« og »dårlig nattesøvn«. Derimod var »dårlig hørelse« og »balanceproblemer« ikke så hyppige klager. Det er ikke underligt, at forstyrret nattesøvn og øresmerter er de symptomer, forældrene hurtigst bliver klar over og søger læge for, fordi disse påvirker både barnets og familiens livskvalitet markant. Fra andre studier er det kendt, at mellemøreproblemer og depriveret nattesøvn er en klar årsag til nedsat livskvalitet [4, 5].

I de samme studier har man vist, at livskvaliteten stiger markant og prompte, når symptomerne ophører ved behandling. Også resultaterne fra vores studie demonstrerer, at drænbehandling umiddelbart har en positiv effekt på barnets og familiens hverdag. Dette kan dels forklares med bedre nattesøvn i familien, dels med færre tilfælde af øresmerter. Disse virkninger kom også umiddelbart efter (fra dage til uger) drænanlæggelsen [6, 7].

En del af forældrene havde ikke bemærket dårlig hørelse som et problem, til trods for at der var en markant stigning i otoakustiske emissioner fra før til efter drænbehandlingen. Derimod lagde 45% af forældrene mærke til bedre hørelse efter operationen, selv om de ikke havde lagt mærke til hørenedsættelsen inden. Det stemmer overens med studier, der viser, at hørenedsættelse først opdages relativt sent, typisk når det kommer til udtryk som manglende sprogudvikling [8-10].

Noget overraskende oplyste forældrene, at der havde været behandlingskrævende øreflåd hos 42% af børnene, og 31% havde haft øresmerter. Trods dette var 96% af forældrene tilfredse med operationen. Vi kan ikke ud fra vores spørgeskema se, om flåddet er umiddelbart postoperativt eller skyldes senere in fektion.

Konklusion

Speciallægerne fulgte i væsentlig grad de opstillede retningslinjer for drænbehandling af børn i speciallægepraksis. Tendenserne i resultaterne rummer perspektiver for yderligere undersøgelser. Vores projekt anskueliggør, at der kunne foregå en bedre kommunikation mellem almen praksis og speciallægepraksis. Det ville være relevant med undersøgelser, der kan belyse, hvordan denne kommunikation bedres med henblik på at optimere almen praksis' varetagelse af dele af observationstiden - specielt efter indførelsen af tympanometri i almen praksis.

Vores resultater peger på, at symptomerne ved SOM giver en betydelig påvirkning af barnets og familiens hverdag - og at drænbehandling giver umiddelbar symptomlindring. Det kunne være ønskeligt med et dansk studie om livskvalitet på ørebørn gennemført med validerede Quality of Life -metoder, og man kunne foreslå en oversættelse af den amerikanske QOL (OM-6) [5, 6], som er specielt designet til børn med otitis media.

Godt halvdelen af forældrene havde fravær fra arbejde pga. barnets mellemøreproblemer. Set i lyset af incidensen af mellemøreproblemer kan man formode, at denne sygdomskategori har betydelige samfundsøkonomiske konsekvenser.

Studier, der kan belyse omfanget af de sundhedsøkonomiske resurser, der bruges på børn med mellemøreproblemer, vil således også være relevante og vil kunne sætte vores behandlingsregimer i et nyt perspektiv.

Eva Charlotte Jung Johansen , Ørelægerne Fisketorvet, Fisketorvet 4-6, 5000 Odense C.

E-mail: jung@dadlnet.dk

Antaget: 26. januar 2010

Først på nettet: 3.maj 2010

Interessekonflikter: Ingen