Forbedret prognose ved letkædenefropati ved myelomatose

Ved letkædenefropati er der overproduktion af frie lette kæder (FLK) af enten kappa- eller lambdatype. Forhøjet koncentration af FLK i plasma medfører øget glomerulær filtration og initialt en tubulotoksisk effekt pga. ophobning af lette kæder i tubuluscellerne. Senere obstrueres de distale tubuli af cylindre bestående af FLK og Tamm-Horsfalls protein. Ubehandlet fører sygdommen til et irreversibelt tab af nyrefunktionen. Nye studier tyder på, at hurtig reduktion af FLK i plasma forbedrer den renale prognose [1].

Formålet med denne kasuistik er at beskrive et tilfælde af letkædenefropati, hvor nyrefunktionen bedredes under behandling med kemoterapi, dialyse på specielt filter og efterfølgende autolog stamcelletransplantation (ASCT).

SYGEHISTORIE

En 64-årig kvinde blev indlagt med akut nyresvigt (plasma (P)-kreatinin var 1.375 mikromol/l, P-karbamid var 34 mmol/l) og anæmi (blod-hæmoglobin var 3,7 mmol/l). Patienten havde hovedpine, kvalme, daglige opkastninger, træthed, hudkløe og skummende urin. Hun var vågen og klar med sufficient respiration, men afkræftet og forkvalmet. Blodtrykket var 189/96 mmHg. M-komponent (immunglobulin (Ig) G) i plasma var 59,8 g/l, P-lambda lette kæder var 4.038 mg/l, og P-kappa lette kæder var 16,4 mg/l. En ultralydskanning af nyrerne viste normal nyrestørrelse uden tegn til afløbshindring. I knoglemarven var der 25% plasmaceller. Ved nyrebiopsi blev der med immunfluorescens påvist atrofiske dilaterede tubuli med cylinderdannelse med lambda-kæde-restriktion (Figur 1 A-C) samt interstitiel fibrose og inflammation. En røntgenundersøgelse af skelettet viste ingen osteolytiske foci.

Behandlingen var initialt akut dialyse og blodtransfusion. Efter diagnostisk afklaring fik patienten kemoterapi (bortezomib og dexamethason), og der blev givet langvarige dialysebehandlinger (seks timer) med filtre ( high cut off (HCO)-filter) med en porestørrelse, som muliggør passage af molekyler op til 45 kDa. FLK faldt markant efter ca. 14 dage, og efter ni måneder havde patienten genvundet så megen nyrefunktion, at dialysebehandlingen kunne ophøre. Efter yderligere tre måneder gennemgik patienten en ukompliceret ASCT. Et år efter var patienten fortsat i velbefindende med estimeret glomerulær filtrationsrate på 25 ml/min og FLK under kontrol (Figur 1D).

DISKUSSION

Sygdomsforløbet viser, at hurtig intervention med kemoterapi og dialyse på HCO-filter kan reducere FLK i plasma markant efter to uger, hvilket formodes at have bidraget til, at der blev opnået delvis restitution af nyrefunktionen.

Princippet i den omtalte behandling af letkædesygdom er hurtigst muligt at bremse den nefrotoksiske effekt af FLK, så der ikke sker irreversibelt ophør af nyrefunktionen. Bortezomib er en proteosominhibitor, som hæmmer dannelsen af lette kæder og har herudover nyreprotektive egenskaber, idet den hæmmer den inflammatoriske nuklear faktor kappa-lambda- pathway , som aktiveres ved FLK-interaktion med nyreparenkymet [2, 3]. HCO-filtret er karakteriseret ved en stor porestørrelse, hvilket medfører filtrering af FLK, mens tab af større molekyler fra blodbanen, bl.a. albumin, er begrænset. Det er specielt den antineoplastiske behandling, som har dokumenteret effekt på nyreskader som følge af myelomatose. Nye studier tyder på en mulig effekt af udvidet dialysetid med HCO-filter, mens fjernelse af FLK ved plasmaferese ikke er påvist at bedre overlevelsen [4, 5]. Egentlig dokumentation for en gavnlig effekt af dialyse med HCO-filter foreligger dog ikke, og der mangler kontrollerede undersøgelser for at fastslå, om den her anvendte kombination af kemoterapi og dialyse på HCO-filter kan etableres som et fremtidigt behandlingsregime ved letkædenefropati.

Vores sygehistorie tyder på, at tidlig diagnostik og behandling af letkædenefropati er vigtig for den renale prognose.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Jakob Søgaard Juul , Kløvermarksvej 9, 2. 7, 8200 Aarhus N. E-mail: jakob_juul@yahoo.dk

Antaget: 4. august 2011

Først på nettet: 17. oktober 2011

Interessekonflikter: ingen