Forbedring af spørgeskema vedrørende Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Hospitalssektoren forandrer og udvikler sig med stigende hastighed. Vi ønsker os både en høj faglig standard og en høj patienttilfredshed, og vi forsøger at »styre« udviklingen, således at vi får det bedst mulige udbytte for de færreste resurser. Kontrollen udøves bl.a. gennem videnskabelige målinger og evalueringer.

Enheden for brugerundersøgelser gennemfører årligt en spørgeskemaundersøgelse, som benævnes Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) [1, 2]. Undersøgelsen indgår som en del af Den Danske Kvalitetsmodel til beskrivelse af generelle forløbsstandarder og udgør den del af kvalitetsbegrebet, der har med patienttilfredshed at gøre. Resultaterne afrapporteres årligt og lægges på www.sundhed.dk, hvor de kan henføres helt ned til afdelingsniveau.

Vi har karakteriseret spørgeskemaets videnskabelige metodik som »tvivlsom« [3], hvad angår opbygning, spørgsmålsformulering, svarmuligheder og afrapportering. Det betyder, at undersøgelsens resultater er problematiske.

Et formål med LUP er, at den skal »give input til at arbejde med kvalitetsforbedringer« [1]. For at opfylde dette krav skal data belyse årsagssammenhænge, der kan påvirkes i ønsket retning.

Herved placerer LUP sig inden for den gren af evalueringsforskningen, der anvender forskningsresultater fremadrettet. Kontrollerede eksperimenter bygger på, at alle betydningsfulde faktorer er kendte og kan kontrolleres.

I forlængelse heraf kan samfundsvidenskabelige evalueringer med henblik på at kunne kontrollere en fremtidig adfærd anvendes, når området er begrænset, rammerne er stabile, og faktorer, der kunne tænkes at påvirke forsøgsprocessen og -resultatet, er kontrollable. Betydningsfulde variable i hospitalssektoren er systemforandringer og udvikling. Disse faktorer er svære at kontrollere, og det er derfor oplagt at se på, hvordan designet kan tilpasses »virkeligheden«.

I LUP er den historiske kontrol et af argumenterne for at bevare design og spørgsmål, men det er problematisk, hvis data ikke anvendes til at beskrive forhold, der er undersøgt [3]. Vi valgte derfor at undersøge, hvordan LUP kunne forbedres.

MATERIALE OG METODE

LUP-spørgeskemaet revideredes, således at det i højere grad levede op til de metodologiske krav, der er til konstruktion af spørgeskemaundersøgelser [4, 5]. Skemaet anvendtes på en bestemt patientgruppe.

Observationstidspunktet var tre måneder i efteråret 2011. Firs konsekutivt valgte patienter fik udleveret skemaet og blev informeret ved samme lejlighed. De opfordredes til at udfylde spørgeskemaet inden for en uge efter den telefoniske kontakt, der gennemførtes tre uger postoperativt, og de blev rykket telefonisk ved manglende svar ca. en måned senere. Der blev medgivet frankeret svarkuvert og et informationsbrev, hvoraf det fremgik, at tilsagn om deltagelse i undersøgelsen var implicit, hvis skemaet blev returneret i udfyldt stand.

Der blev indsamlet data om diagnose, type af operationsforløb, evt. komplikationer, køn, alder og indlæggelseslængde fra patientjournalen.

RESULTATER

Syvogtres patienter (84%) med en medianalder på 66 år (spændvidde: 17-93), hvoraf 44 (70%) var mænd, besvarede skemaet (Figur 1).

Svarkategorierne i skemaets højre søjle refererer til patienternes erfaringer. I Figur 2A ses fordelingen af besvarelserne på svarkategorierne »positiv«, »negativ«, »neutral« og »ubesvaret«. I rapporteringen fra LUP [1, 2] anvendes alene kategorierne »positiv« og »negativ« (hver med en underopdeling i to: »positiv«, »meget positiv« eller »negativ«, »meget negativ«). At fjerne neutrale besvarelser eller »ubesvaret« er det samme som at fjerne information, der kan vise sig at være vigtig for analysen af det samlede billede. Af de vandrette søjler i Figur 2A kan man derfor umiddelbart danne sig et indtryk af, hvor store andele der på den måde udgår i rapporteringen af spørgsmålene i LUP. Vores reviderede skema viste, at der var et potentielt problem med spørgsmålene 10 (tryghed), 13 (kost), 14 (rygning) og 15 (alkohol) på grund af en relativt stor andel manglende besvarelser. Inddragelsen af en neutral kategori gav endvidere et indtryk af, at der var forskellige grader af relevans, idet spørgsmål 5 (inddragelsen af pårørende) havde en stor andel neutrale besvarelser, hvilket kunne afspejle manglende relevans eller muligvis tvivlsom relevans for respondenten.

Svarkategorierne i skemaets højre søjle refererer til betydningen af de enkelte spørgsmål for patienterne. Ved at kombinere svarene i venstre og højre kolonne identificeredes fem besvarelseskategorier, som gav mulighed for flere nuancer i analysen (Figur 2B og C).

»Tilfredshed« blev brugt, når patienten angav, at det pågældende udsagn havde stor eller overordentlig stor betydning for den pågældende (holdning) og samtidig, at det passede (eller passede i høj grad) på den aktuelle tilstand (handling). Flertallet af patienterne (58%) havde afgivet svar inden for denne kategori.

I neutralområdet angav patienten »hverken – eller« i begge dimensioner. Dvs. at det pågældende udsagn havde »nogen betydning« og passede »nogenlunde« på deres aktuelle tilstand. 16% af patienterne afgav svar i denne kategori, og heraf drejede hovedparten af besvarelserne sig om inddragelse af pårørende og livsstilsfaktorerne. En neutral besvarelse var vigtig, fordi den kunne benyttes af de patienter, der ikke havde taget stilling til det pågældende emne. Vi vurderer også, at de patienter, der eventuelt oplevede et afhængighedsforhold til afdelingen, herigennem fik mulighed for ikke at blive »tvunget« til at tage stilling til et bestemt spørgsmål.

Utilfredshed forekom, når det pågældende udsagn havde betydning for patienten, samtidig med at det ikke passede på den aktuelle tilstand. Her ligger et konkret indsatsområde. I alt 5% af besvarelserne faldt i dette område, hvoraf over halvdelen drejede sig om livsstilsfaktorer. Ca. 10% fortalte, at de var utrygge ved udskrivelsen, hvilket kunne give anledning til at fokusere på forventningsafstemningen inden indlæggelsen og ved udskrivelsen. Patienter i denne kategori kunne danne grundlag for afdelingens egen opfølgning i »kvalitetscirklen« [6]. »Betydningsløs« var betegnelsen for påstande, som hverken havde betydning eller passede på den aktuelle tilstand. 12% af besvarelserne faldt i dette område, muligvis som et udtryk for, at spørgsmålene generelt var væsentlige. Den største andel af patienterne placerer spørgsmålet om deres sexliv under denne etiket.

»Overflødigt« var et område med udsagn med ingen eller mindre betydning, der også passede på den aktuelle situation. 9% af patienternes besvarelser lå i dette område, og de fleste angik livsstilsfaktorerne. En fortolkning kunne være, at »mindre betydning« skyldtes oplevet respekt – eller angst for at være til besvær. I begge tilfælde kunne man fortolke patienternes besvarelser som et budskab om, at sundhedsvæsenet skulle »blande sig udenom«. Her var muligvis et rationaliseringsområde.

DISKUSSION

Det er tankevækkende, at 16% af patienterne ikke besvarede spørgeskemaet. Det er sjældent, at alle respondenter besvarer alle spørgsmål i en spørgeskemaundersøgelse. Men hvis en særlig gruppe år efter år undlader at besvare skemaet, er der grund til at undersøge, hvem det er, og hvorfor. Ingen af disse forhold er tydeligt diskuteret i LUP [1].

Af de ubesvarede spørgsmål faldt halvdelen i kategorien for livsstilsfaktorer. Dette kunne skyldes, at patienterne ikke anså dette for at være relateret til den afdeling, de på det tidspunkt befandt sig på, da 84% af respondenterne inden for et kortere tidsrum også var blevet opereret andetsteds. Vi havde endda opdelt spørgsmålet: »Har du, efter du blev udskrevet fra afdelingen, været i tvivl om din livsstils betydning for dit helbred (f.eks. motion, ernæring, rygning og alkohol)?« i fire spørgsmål, således at hvert forhold kunne belyses for sig selv. Ved at betragte de fire forskellige forhold under ét, således som det sker i LUP, bliver det vanskeligt at formulere anbefalinger.

Det er svært at konstruere spørgeskemaspørgsmål, fordi det, selvom vi blot ønsker oplysninger om enkle forhold, viser sig, at selve måden at konstruere spørgsmålene på påvirker besvarelsen af dem. Nye spørgsmål kan også vise sig at have stor relevans for patienterne og for personalet, hvis resultaterne skal kunne anvendes på hospitalerne.

Det er et særligt problem, at de faktiske forhold i hospitalssektoren hverken er iagttaget eller inddraget i den anvendte evalueringsmodel. Det nuværende design beror på en statisk tankegang, der også betyder, at der nemt sker en sammenblanding af mål, virkninger, effekter og processer [7]. Forskellen mellem statiske og processuelle iagttagelser er også et spørgsmål om, hvordan virkeligheden inddrages i udviklingen af det produkt, der på den ene side skal sikre høj kvalitet i behandlingen og på den anden side sikre stor respekt for patientens særlige situation og individuelle behov.

KONKLUSION

Evalueringsdesignet i LUP kan og skal revideres inden for et udviklingsevalueringsdesign. Vores empiriske undersøgelse med et nødtørftigt revideret skema på patientniveau, tyder på, at det er muligt at konstruere et nyt skema, der kan give andre, mere valide og anvendelsesorienterede analyser. Hertil kommer, at andre målgrupper og andre organisatoriske niveauer mv. bør inddrages [7], hvis formålet med LUP skal opfyldes.

Et forslag til et revideret evalueringsdesign skal kunne udvikles løbende i trit med udviklingen i sundhedsvæsenet og tage hensyn til, at vi inddrager de faktiske forhold i spændingsfeltet mellem hospitalssektorens faglige kvalitet og patienternes tilfredshed. For at beskrive en årsagssammenhæng skal man vide, både i hvilken betydning (holdning) og i hvilket omfang (handling) spørgsmålene opfyldte patienternes forventninger.

Et højt antal adspurgte er ikke i sig selv et kvalitetstegn, og man bør snarere udføre målrettede, tilfældigt udvalgte stikprøver kombineret med dybdegående interview.

Endvidere bør data genereres løbende under inddragelse af aktuelle forhold, der gør brugen af dataene aktuel. På den måde kan patienttilfredshedsmålingerne understøtte en datadrevet ledelse, der også beror på onlineadgang til de sygdomsspecifikke indikatorer, der er beskrevet i de nationale kliniske vejledninger.

Korrespondance: Jens G. Hillingsø, Kirurgisk Afdeling CTx, Afsnit 2122,
Abdominalcentret, Rigshospitalet, Blegdamsvej 7, 2100 København Ø.
E-mail: jens.hillingsoe@regionh.dk

Antaget: 20. juni.2013

Først på nettet: 5. august 2013

Interessekonflikter: