Forbigående segmentær hyperalgesi efter epiduralanalgesi

En 42-årig kvinde med kendt Crohns sygdom blev indlagt til elektiv laparotomi og resektion for stenose af distale ilium. Præoperativt havde hun mavesmerter og blev behandlet med tablet oxycodon 40 mg to gange dagligt. Før operationen fik hun pga. mavesmerter 10 mg morfin i perifer intravenøs adgang, hvilket udløste en lokal rødme og kløe.

Patienten blev modtaget kl. 08.00 og fik ukompliceret anlagt et epiduralkateter ved torakal intervertebralrum 9-10. Herefter fik hun testdosis (3 ml lidocain 20 mg/ml med adrenalin 5 mikrogram/ml med dinatriumedetat), peroperativ analgesi med 13 ml ropivacain 5 mg/ml og 2 mg morfin (uden konserveringsmidler) og postoperativ epidural blanding med 8-10 ml/t. (1 mg/ml bupivacain + fentanyl 2 mikrogram/ml + adrenalin 2 mikrogram/ml uden konserveringsmidler).

Under hele operationen, der foregik i generel anæstesi, lå patienten i rygleje. Efter et ukompliceret ophold i opvågningsafsnittet var hun kun let påvirket af mavesmerter. Udbredelsen af epiduralanalgesi blev testet med is, og der blev fundet nedsat følsomhed med øvre grænse under brystet og nedre grænse ved lysken. Patienten blev herefter udskrevet til stamafdelingen.

Fra kl. 22.00 oplevede patienten en voldsom, brændende smerte. Hun havde normal følesans over og under det berørte område, og huden var upåfaldende. Der blev beskrevet manglende kuldefornemmelse ved test med is og svære smerter med øvre grænse under brystet og den nedre grænse ved lysken (Figur 1 ). Der var ingen sideforskel. Smertekarakteren var intens og blev beskrevet som brændende med perioder med forværring. Et let tryk udløste skarp smerteforværring, der blev tolket som mekanisk allodyni. Patienten blev behandlet med intravenøst givet morfin indtil næste morgen, hvor kontakt til hospitalets anæstesiologiske smerteteam blev etableret.

Ovenstående smerter blev tolket som neurogene. Epiduralkatetret blev fjernet. Der blev givet alfentanil, oxycodon, ketorolac og metadon intravenøst, alle uden effekt. Herefter blev der givet en ketamin/midazolamblanding ved subkutan infusion, hvilket havde en beroligende virkning.

Klokken 15.00 havde patienten uændret smerteintensitet, men med et aftagende område med hyperalgesi i et bælte omkring navlen. Hun blev flyttet til intensivafdelingen til yderligere smertebehandling med remifentanil og refrakte doser af propofol, indtil hun var rolig. En akut magnetisk resonans (MR)-skanning af columna viste normale forhold. Samme aften svandt mavesmerterne, remifentanil samt propofol blev seponeret, og patienten blev udskrevet fra intensivafdelingen.

Subkutan eksponering med lidocain, bupivacain, ropivacain, fentanyl og morfin blev udført i løbet af de næste dage. Få minutter efter morfinindgift fremkom der lokal rødme og kløe, der varede i ca. 30 min. De øvrige præparater udløste ingen reaktion.

DISKUSSION

Symptomerne blev tolket som en segmentær forbigående neurologisk reaktion ( transient neurological symptoms ) sekundær til indgift af lokalanalgetika.

Alle lokalanalgetika er neurotoksiske i høje koncentrationer. Lidocain udviser størst neurotoksicitet efter intratekal analgesi.

Symptomerne ses oftest efter intratekal analgesi [1] og er tidligere kun beskrevet efter (fødsels-)epiduralt administreret lidocain og bupivacain og i stensnitsleje [2, 3]. Symptomerne kan ses timer eller dage efter, at lokalanalgetika er givet. Neuropatiske smerter er normalt milde, men lammelse og dysæstesi er beskrevet. Man har ved dyreforsøg påvist, at lidocain givet epiduralt kan forårsage de samme symptomer, som når det gives intratekalt [4]. Chlorhexidin, blod, konserveringsmidler og andre stoffer kan forårsage inflammatorisk araknoiditis, der ofte kan ses på en MR-skanning [5]. Patienten fik desuden morfin i epiduralrummet og havde tidligere haft morfinreaktion, som blev tolket som histaminfrigivelse; konsekvensen heraf er uvis.

KONKLUSION

Hos patienten i sygehistorien blev der beskrevet en forbigående neurologisk reaktion sekundær til indgift af lokalanalgetika i epiduralrummet. Der er ikke tidligere beskrevet lignende neurologisk reaktion med segmentale grænser, men det er kendt, at både lidocain og bupivacain kan have en lignende effekt efter spinal administration.

Epiduralt morfininduceret histaminfrigivelse eller araknoiditis kan også forårsage den omtalte reaktion, men det er mindre sandsynligt ud fra tidsforløbet, det normale resultat af MR-skanningen og den segmentale smertedistribution.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Thomas Birkelund , Anæstesiologisk Afdeling, Universitetshospital, Skejby, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N. E-mail: Thomas.birkelund@dadlnet.dk

ANTAGET: 3. januar 2012

FØRST PÅ NETTET: 13. februar 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSER: Forfatterne takker Else Tønnesen for hendes hjælp med manuskriptet.