Fordeling af colonkirurgi på operatører i hovedstadsområdet

Introduktion: Inden for dele af kirurgien er der evidens for en positiv sammenhæng mellem kvalitet og volumen på operatør- og/eller sygehusniveau. Vi har undersøgt fordelingen af colonkirurgi på operatører i hovedstadsområdet i 1999.

Materiale og metoder: Retrospektiv register- og spørgeskemaundersøgelse omfattende colonindgreb foretaget på 12 sygehusafdelinger i hovedstadsområdet.

Resultater: Elleve af de 12 adspurgte afdelinger (92%) deltog i undersøgelsen. Der blev udført 886 colonoperationer, heraf 674 ved 102 speciallæger. Fyrre speciallæger udførte 1-4 operationer. Fem speciallæger udførte 15 eller flere operationer. Mere end 50% af operationerne ved speciallæge blev udført af operatører, der udførte færre end ti colonoperationer. Der var ikke en direkte sammenhæng mellem operatør- og sygehusvolumen.

Diskussion: I hovedstadsområdet blev der i 1999 udført colonkirurgi på mange afdelinger og af et stort antal operatører. Et stort antal af speciallægerne udførte et begrænset antal operationer. Fordelingen af kirurgien på operatører bør belyses prospektivt på tværs af afdelingerne.

Inden for dele af kirurgien er der evidens for, at der er en positiv sammenhæng mellem kirurgers operative rutine og resultatet for patienterne, om end en litteraturgennemgang har vist, at der ikke kan drages en generel konklusion om en sammenhæng mellem volumen og kvalitet. Denne relation må analyseres for hver diagnose og procedure for sig (1). Vi har undersøgt fordelingen af colonoperationer på operatører i hovedstadsområdet i 1999.

Materiale og metoder

Colonkirurgien blev valgt til undersøgelsen, fordi den er et stort og repræsentativt kirurgisk område med både akut og elektiv kirurgi. Afdelingerne i hovedstadsområdet blev valgt, fordi de repræsenterede et bredt spektrum af specialiseringsniveauer og operationsvolumener. Det vides ikke, om fordelingen af colonkirurgien på operatører i hovedstadsområdet er dækkende for hele landet.

Sundhedsministeriet foretog et udtræk fra Landspatientregisteret (LPR) omfattende colonkirurgiske indgreb (hemicolectomia dextra [JFB30], resectio coli transversi [JFB40], hemicolectomia sinistra [JFB43], resectio coli sigmoidei [JFB46], resektion af colon sigmoideum med kolostomi inkl. lukning af rectum [JFB60] og colectomia totalis [JFH00-96]) i 1999 på patienter, der var udskrevet fra de 12 kirurgiske og gastrokirurgiske afdelinger på H:S's og Københavns, Frederiksborg og Roskilde Amters sygehuse. I udtrækket indgik oplysninger om patienternes indlæggelse (akut eller elektiv), og om hvorvidt patienterne havde fået stillet en coloncancerdiagnose.

Hver afdeling modtog et skema med afdelingens egne data og blev bedt om at validere data og om for hver operatør at oplyse antallet af udførte operationer, operatørens uddannelsesstatus, patienternes indlæggelsesmåde og om hvorvidt patienterne havde coloncancer som aktionsdiagnose.

I et følgebrev til spørgeskemaet blev afdelingerne spurgt om lægernes funktionstid. En operatør, der opererede på to eller flere afdelinger i 1999, kunne principielt blive registreret som flere operatører. Der blev ikke korrigeret for ansættelsens længde for læger, der skiftede stilling i 1999, hvilket kan føre til en undervurdering af det gennemsnitlige antal operationer per operatør per år. Undersøgelsen er ikke egnet til at belyse ikkespeciallægernes operationsaktivitet detaljeret, da ikkespeciallæger ikke blev fordelt på fase eller speciale.

Der blev rykket to gange via de amtslige sundheds/sygehusforvaltninger og H:S's direktion.

Resultater

Elleve af de tolv afdelinger udfyldte spørgeskemaet (92%). En afdeling med 96 operationer (10% af operationerne i udtrækket) afslog at udfylde spørgeskemaet med henvisning til ressourceforbruget ved opgørelsen. Ti af de elleve afdelinger opgjorde antallet af elektivt indlagte patienter, og ni af de elleve afdelinger opgjorde antallet af opererede patienter med cancer som aktionsdiagnose.

I udtrækket indgik der 854 operationer på de elleve afdelinger, der udfyldte spørgeskemaet. Der var registreret cancer som aktionsdiagnose i 480 tilfælde (56%). I alt 462 (54%) af patienterne var indlagt akut. De 11 afdelinger oplyste, at de havde udført 886 operationer. Det var 32 (4%) flere operationer, end der var blevet indberettet til LPR. Den samlede numeriske forskel mellem udtrækket og afdelingernes egne data var 54 operationer eller 6%. Udtrækket og de lokale data stemte helt eller næsten overens for fire afdelinger. Disse afdelinger havde foretaget et udtræk fra Grønt System, der føder LPR. På de ni afdelinger, hvor man opgjorde antallet af akut indlagte patienter manuelt, fandt man 271 patienter; hvilket er 17% færre end udtrækkets 326. Den samlede numeriske forskel fra udtrækket var 61 patienter (19%). På de otte afdelinger, hvor man opgjorde antallet af patienter med kræft som aktionsdiagnose, fandt man 367 patienter; hvilket er 6% flere end udtrækkets 347. Den samlede numeriske afvigelse fra udtrækket var 54 patienter (10%). I det følgende anvendes data fra spørgeskemaundersøgelsen.

I alt 674 (76%) af de 886 operationer, der blev registreret af afdelingerne, blev udført af i alt 102 speciallæger. Speciallægerne udførte 1-24 operationer (gennemsnit: 6,6; median: 8). Fyrre af de 102 speciallæger (39%) udførte 1-4 operationer, 39 (38%) udførte 5-9 operationer, 18 (18%) udførte 10-14 operationer, 3 (3%) udførte 15-19 operationer, og 2 (2%) udførte flere end 20 operationer. I Fig. 1 er operationerne ved speciallæge fordelt efter, hvor mange colonoperationer de opererende speciallæger udførte i 1999: 15% af operationerne blev udført af operatører, der udførte fire eller færre operationer, 39% af operatører der udførte 5-9 operationer, 32% af operatører der udførte 10-14 operationer, 7% af operatører der udførte 15-19 operationer, og 7% af operatører der udførte 20 eller flere operationer. De speciallæger, der opererede færrest patienter, havde den højeste andel af akut indlagte patienter.

Der var store forskelle afdelingerne imellem med hensyn til de opererende speciallægers colonkirurgiske aktivitet i 1999. Der var ikke nogen direkte sammenhæng mellem afdelingsvolumen og operatørvolumen målt ved medianen. For eksempel havde afdelingen med det højeste afdelingsvolumen det næsthøjeste operatørvolumen, mens afdelingen med det næsthøjeste afdelingsvolumen havde det laveste operatørvolumen.

I alt 45 ikkespeciallæger udførte i gennemsnit 4,0 operationer, hvilket svarer til 24% af operationerne. I alt 75 (28%) ud af 270 operationer på akut indlagte patienter blev udført af ikkespeciallæger.

Ti afdelinger opgjorde tidsforbruget til besvarelsen. Seks afdelinger brugte eksisterende databaser til at frems kaffe data og fandt i gennemsnit data for 6,0 operationer/time (spændvidde: 3,0-23,0). Fire afdelinger brugte ikke eksisterende databaser, og her fandt man data for 4,4 operationer/time (spændvidde: 3,4-8,5).

Diskussion

I hovedstadsområdet blev der i 1999 udført colonkirurgi på mange afdelinger og af mange operatører, og der var store variationer i antallet af operationer per kirurg. Man kan ikke ud fra dette studie udtale sig om den udførte kirurgis kvalitet eller om de enkelte patienters forløb herunder forekomsten af anastomoselækage, peri- og postoperativ mortalitet og morbiditet, recidivrater etc. En sådan vurdering er nødvendig, når resultater af colonkirurgi skal opgøres, men falder uden for denne undersøgelses formål.

Det er inden for kirurgien hævdet, at der er en positiv sammenhæng mellem behandlingskvalitet i form af lav mortalitet eller komplikationsfrekvens og volumen på sygehusniveau (2, 3) og/eller per operatør (4-6).

En litteraturgennemgang af 21 studier viste en sammenhæng mellem volumen og kvalitet ved behandling af kræft i tyktarm og endetarm. Materialet er dog for inhomogent til, at det er muligt at konkludere om sammenhængen. Tilsyneladende var der en stærkere sammenhæng for endetarmskræft end for tyktarmskræft (1).

På baggrund af ovenstående er det fra fagligt hold blevet anbefalet at samle kirurgien på færre sygehuse og færre operatører (7). Hvis der er en positiv sammenhæng mellem kvalitet og kirurgvolumen, er det vigtigt at samle kirurgien på operatørniveau og ikke kun geografisk.

For at sikre både den nuværende og den fremtidige kvalitet i kirurgien er det vigtigt at fastholde speciallægernes rutine og sikre oplæringen af de uddannelsessøgende læger. Et middel hertil er at opnå den optimale uddannelsesmæssige værdi af operationerne. En dansk undersøgelse inden for et speciale har vist, at selv i det sidste år af fase III-uddannelsen udførte mange uddannelsessøgende læger ikke flere af de operationer, der er helt centrale for specialet (8).

I nærværende undersøgelse brugte afdelingerne lang tid på indsamling og kombination af data om operatører, diagnoser og indlæggelsesmåder, og én afdeling afslog at deltage i undersøgelsen af denne grund. Også afdelinger med særskilte databaser for kirurgien måtte bruge relativ lang tid til besvarelsen, fordi operationsregistreringen ikke omfattede operatøren. Det afspejler, at selv om der i en årrække har været opmærksomhed på betydningen af at samle kirurgien på få operatører, er fordelingen af operationerne på operatører ikke blevet registreret, og de data, der registreres, bruges ikke systematisk til opfølgning på fordelingen. Inden for den kolorektale kirurgi er Danish Colorectal Cancer Group ved at opbygge en database, hvori de deltagende afdelinger skal registrere operatøren, men ikke den assisterende kirurg. Problemstillingen er generel og bør ikke afgrænses til de talmæssigt store, men få diagnoser, der registreres eller planlægges registreret i databaser for klinisk kvalitet. Derfor er det hensigtsmæssigt at registrere antallet af operationer per operatør og operatørens uddannelsesniveau for at opnå et kvalificeret grundlag for opfølgning på opgavevaretagelsen.

Fremtidige opgørelser af fordeling af operatører bør være landsdækkende og prospektive og følge operatørerne på tværs af afdelingerne, og de bør omfatte operatørernes funktionstid, ikkespeciallægernes fase, supervision, supervisors uddannelsesniveau og kvalitetsmål som komplikationer. Sådanne undersøgelser bør rettes mod diagnoser og behandlinger, hvor der er påvist en sammenhæng eller stærke indicier for en sammenhæng mellem operatørvolumen og behandlingskvalitet, og de kan sikre en reference for løbende evaluering.

Hans Okkels Birk, Sundhedsforvaltningen, Roskilde Amt, Køgevej 80, Postboks 170, DK-4000 Roskilde.

Antaget den 21. maj 2002.

Roskilde Amt, Sundhedsforvaltningen,

Viborg-Kjellerup Sygehus, organkirurgisk afdeling,

Amtssygehuset i Gentofte, karkirugisk afdeling B og urologisk afdeling H,

Hovedstadens Sygehusfællesskab, direktionen, og

Amtssygehuset i Herlev, kirurgisk afdeling D.

Denne undersøgelse er gennemført af forummet »Kvalitet i kirurgien«, der er nedsat af Dansk Kirurgisk Selskab, Amtsrådsforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab og Sundhedsministeriet for at undersøge metoder til fremme af den kirurgiske kvalitet og formidle resultaterne.