Forebyggelse af incisionalhernier

Incisionalhernie er en hyppig langtidskomplikation efter lukning af incisioner i bugvæggen. Incidensen ved abdominalkirurgi er 5-20%, og hos højrisikopatienter er den over 30% [1]. I Danmark blev der foretaget ca. 900 incisionalhernieoperationer i 2016 [2]. Hos nogle patienter er incisionalhernier associerede med alvorlige komplikationer som f.eks. ileus, inkarceration og perforation. Selv ved fravær af disse komplikationer nedsætter hernierne dog mange patienters livskvalitet og er samtidig en væsentlig samfundsøkonomisk belastning, idet der både er omkostninger ved behandling af hernierne, et øget antal sygemeldinger og generelt øget uarbejdsdygtighed hos denne patientgruppe [1, 3, 4]. Udviklingen og implementeringen af laparoskopi har reduceret incidensen af incisionalhernier, men brugen af åben operation er stadig udbredt. I den hidtidige udvikling af kirurgiske teknikker til lukning af bugvæggen efter laparotomi har man primært fokuseret på suturteknik, men nyere forskning viser, at profylaktisk mesh reducerer forekomsten af incisionalhernier [5, 6].

Formålet med denne artikel er at belyse udviklingen i metoder til forebyggelse af incisionalhernier med fokus på valg af incision, suturteknikker ved lukning af bugvæggen og brug af profylaktisk mesh.

BAGGRUND

Incidensen af incisionalhernier afhænger i litteraturen primært af patientens risikofaktorer, længden af followup og metoden til detektion af hernierne. Ved midtlinjelaparotomi fandt man en hernierisiko på 29% efter to år og 69% efter fem år [7]. Man fandt desuden er risiko på 35% efter tre år [8] og 32% efter fire år [9]. Forskellene i hernierisikoen skyldes hovedsageligt, at man har undersøgt den forskelligt i de forskellige studier. Et systematisk review viste en generel hernierisiko ved porthullerne efter laparoskopi på < 1%, men risikoen var dog betydeligt højere ved trokarer ≥ 10 mm end ved mindre trokarer [10].

Risikofaktorer for incisionalhernie kan opdeles i

patientspecifikke modificerbare og ikkemodificerbare risikofaktorer [3, 4, 11] (Tabel 1). På baggrund af disse risikofaktorer er det måske muligt mere nøjagtigt at prædiktere, hvilke patienter der kunne have gavn af profylaktisk mesh. En optimal præoperativ optimering af patienterne med fokus på de modificerbare risikofaktorer kunne ligeledes potentielt have en effekt på incidensen af incisionalhernier.

TVÆRSNIT VERSUS LÆNGDESNIT

Midtlinjeincisionen er den hyppigst brugte incision ved laparotomi, da den er let, hurtig og giver et godt overblik [12]. Der er dog flere ulemper ved midtlinjeincisionen. En ulempe er, at der opstår et lateralt træk på incisionen pga. muskeltræk, hvilket giver tension efter lukning. En anden ulempe er, at der ved en vinkelret overskæring af aponeurosen skabes et svagt sted efter lukning, da fibrene i aponeurosen krydser midtlinjen i et skråt forløb. Fordelene ved at vælge et tværsnit er, at incisionen er velvaskulariseret pga. den underliggende muskulatur, og at der er mindre tension efter lukning end ved midtlinjeincisionen. Derudover giver et tværsnit muligvis færre nervelæsioner pga. nervernes parallelle forløb med incisionen, ligesom det også er en mere hensigtsmæssig overskæring af aponeurosen, da incisionen ikke er vinkelret herpå [12]. En metaanalyse viste, at midtlinjeincisioner gav højere hernierater end tværsnit (relativ risiko = 1,77; 95% konfidens-interval: 1,09-2,87) [12]. I et Cochranereview konkluderede man, at tværsnit eller skråsnit gav mindre påvirkning af lungefunktionen end midtlinjeincision, specielt i den tidlige postoperative fase, og havde mindre tendens til at give sårruptur og incisionalhernie [13].

SUTUR

Ved lukning af bugvæggen efter midtlinjelaparotomi er suturmaterialet og den kirurgiske teknik vigtige faktorer for udvikling af incisionalhernie [14]. Ved elektiv midtlinjelaparotomi bør man bruge en fortløbende sutur med langsomt resorberbart suturmateriale [15], og suturens længde skal være minimum fire gange incisionens længde [14]. Derudover bør man bruge en small bites-teknik med placering af suturen 5-8 mm fra sårkanten og med 5 mm mellem hvert sting (Figur 1).

Efter et års followup på et randomiseret kontrolleret studie havde 21% af patienterne i large bites-gruppen og 13% i small bites-gruppen et incisionalhernie [16]. Der foreligger ikke nogen anbefaling til lukning efter akut laparotomi, men et dansk studie viste, at der formentlig bør bruges samme fremgangsmåde som ved elektiv laparotomi, da raten af sårruptur faldt fra 6,6% til 3,8% efter indførelsen af small bites-teknikken [17]. Ved laparoskopi bør man bruge en så lille trokar som muligt, og fascien bør sutureres ved alle porthuller ≥ 10 mm med langsomt resorberbart eller ikkeresorberbart suturmateriale [3, 10].

PROFYLAKTISK MESH

Nyere forskning har vist, at man kan forebygge nogle incisionalhernier ved at bruge profylaktisk mesh ved den primære operation. En nyere metaanalyse af 14 studier viste en reduktion af incisionalhernier på 85% ved brug af profylaktisk mesh sammenlignet med sutur ved midtlinjelaparotomi [6]. Patienterne i de inkluderede studier havde ≥ 1 risikofaktorer, og man inkluderede studier med alle slags suturteknikker, mesh-

placeringer, mesh-materialer og teknikker til fiksering af mesh. Derudover varierer kvaliteten af de inkluderede studier betydeligt.

Foruden brug af profylaktisk mesh ved midtlinjelaparotomi har man undersøgt effekten ved brug på selve stomistedet efter tilbagelægning af en stomi. Den generelle hernierate her uden brug af profylaktisk mesh er ca. 35% [18]. I et studie fandt man en hernierate på stomistedet efter tilbagelægning af ileostomi på 3% med mesh vs. 19% uden mesh [19].

Ved anlæggelse af profylaktisk mesh (dvs. uden tilstedeværende hernie) kan man overordnet placere den i en onlay, sublay eller intraperitoneal position. Sublay underinddeles yderligere i en retromuskulær og præperitoneal position (Figur 2). Der tages i det følgende udgangspunkt i en midtlinjeincision. Onlay mesh placeres anteriort for det ventrale blad i rectusskeden. Den retromuskulære placering af en mesh er anteriort for det dorsale blad i rectusskeden og posteriort for musculus rectus abdominis, og den præperitoneale placering er anteriort for peritoneum og posteriort for det dorsale blad i rectusskeden. Intraperitoneal mesh placeres på peritoneum og kaldes undertiden intraperitoneal onlay mesh (IPOM). Der findes få studier af den ideelle placering af en mesh. I et nyere randomiseret kontrolleret studie af forebyggelse af incisionalhernier ved midtlinjelaparotomi hos patienter med abdominalt aortaaneurisme og højt BMI fandt man en hernierisiko på 30% ved sutur vs. 13% ved onlay mesh og 18% ved sublay mesh efter to års followup [1]. Der foreligger ikke nogen konsensus om den korrekte størrelse af en mesh, men i tre nyere randomiserede studier brugte man et overlap på 2-3 cm [1, 20, 21].

Ved brug af profylaktisk mesh ved midtlinjelaparotomi er der samme postoperative risiko som ved sutur for superficiel sårinfektion, dyb infektion, hæmatom, sårruptur og reoperation [6]. Der har dog vist sig at være en højere risiko for forbigående serom, især ved onlay mesh [1, 3, 6]. Et toårigt followupstudie viste, at 18% af patienterne i onlay mesh-gruppen, 5% i den primært suturerede gruppe og 7% i sublay mesh-gruppen fik serom [1]. I en metaanalyse fandt man lignende

resultater [6]. Kroniske smerter er også en velkendt problematik efter indsættelse af mesh. I en metanalyse fandt man, at 12% af patienterne i profylaktisk mesh-gruppen fik kroniske smerter vs. 7% i den primært suturerede gruppe [6].

Brug af profylaktisk mesh ved midtlinjelaparotomi øger operationstiden. Ved sublay var operationstiden gennemsnitligt øget med 16-32 minutter [22, 23]. Ved onlay var den gennemsnitligt øget med 17-20 minutter [21, 23].

DISKUSSION

Forekomsten af incisionalhernier er fortsat høj, hvorfor der er brug for en ny tilgang til forebyggelse af denne hernietype. Ved valg af incision bør man bruge tværsnit frem for længdesnit, hvis det er muligt, og ved lukning af bugvæggen anbefales det at bruge en small bites-teknik med en sårsuturratio på 1:4. Derudover har brug af profylaktisk mesh hos højrisikopatienter vist lovende resultater.

Den nuværende anbefaling fra European Hernia Society er, at profylaktisk mesh kan bruges ved midtlinjelaparotomi hos højrisikopatienter, f.eks. ved anamnese med aortaaneurisme og hos overvægtige [3]. Da incidensen af incisionalhernier dog er høj (5-20%) blandt alle patientgrupper [1], er det værd at overveje, om andre end udelukkende højrisikopatienter kunne have gavn af profylaktisk mesh. Langtidskomplikationerne efter brug af profylaktisk mesh er ikke velundersøgte, men et dansk studie viste en øgning i raten af mesh-relaterede komplikationer over tid [24]. Man konkluderede, at de fordele, der var opnået med mesh, delvist blev elimineret af mesh-relaterede komplikationer. Der er på nuværende tidspunkt et behov for studier med længere opfølgningstid af patienter, der er

behandlet med profylaktisk mesh, således at man evidensbaseret kan udtale sig om potentielle langtidskomplikationer som f.eks. ileus, fistler og kroniske smerter.

På trods af sparsomme data tyder det på, at onlay mesh er en mere fordelagtig løsning ved midtlinjelaparotomi end sublay og intraperitoneal mesh. Dette har en væsentlig betydning, da onlay mesh er en relativt let og hurtig kirurgisk teknik, hvilket giver størst chance for succesfuld implementering af profylaktisk mesh i klinikken. En af de hyppigste postoperative komplikationer efter onlay mesh er seromdannelse [1, 6]. Dette kan muligvis afhjælpes med drænanlæggelse, men der foreligger ikke data, der kan underbygge denne hypotese [3, 25]. Komprimerende bandage efter operation med indsættelse af onlay mesh anvendes undertiden for at forhindre postoperativ seromdannelse og nedsætte smerter. Dette bunder dog mere i personlige præferencer end evidensbaserede retningslinjer, og et systematisk review var inkonklusivt pga. den mangelfulde

litteratur på området [26]. Det skal dog bemærkes,

at serom i langt de fleste tilfælde forsvinder uden drænage [27].

Der er høje omkostninger ved behandling af incisionalhernier og væsentlige samfundsøkonomiske tab pga. den øgede uarbejdsdygtighed hos disse patienter [3, 4]. Hvis mesh i stedet placeres ved den primære operation, kan man anvende en billig syntetisk mesh, som i dag blot koster nogle hundrede kroner. Denne strategi bunder naturligvis i et acceptabelt number

needed to treat, men på baggrund af den foreliggende evidens er det svært at give et realistisk estimat af dette på nuværende tidspunkt. Den relativt lille forlængelse af operationstiden ved brug af onlay mesh sammenholdt med de høje omkostninger ved behandling og komplikationer af incisionalhernier gør, at økonomien ikke er et argument for at holde tilbage med implementeringen af profylaktisk mesh.

KONKLUSION

Ved laparotomi bør der anvendes tværsnit frem for længdesnit, hvis det er muligt, og ved lukning af bugvæggen bør man bruge en small bites-teknik med en sårsuturratio på 1:4. Udviklingen inden for lukning af bugvæggen har derudover vist, at profylaktisk mesh i en onlay-position kan reducere incidensen af incisionalhernier hos udvalgte patienter. De kommende års forskning vil afdække potentielle langtidskomplikationer, men på baggrund af den nuværende litteratur bør man overveje at anbefale brug af profylaktisk onlay mesh hos alle patienter med risiko for incisionalhernie.

Korrespondance: Hugin Reistrup. E-mail: hugin@reistrup.com

Antaget: 27. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. august 2018

Interessekonflikter:

Taksigelser: Diana Bregner Zetner takkes for grafisk udarbejdelse af

Figur 1 og Figur 2.