Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom

Introduktion: Formålet med undersøgelsen er at sammenligne risikoberegninger for iskæmisk hjertesygdom efter DSAM's vejledning, DCS's klaringsrapport og edb-programmet PRECARD i almen praksis.

Materiale og metoder: Undersøgelsen er foretaget i en kompagniskabspraksis med relativt få ældre tilmeldte. Der er foretaget konsekutive beregninger på 50 patienter, 29 mænd og 21 kvinder. Fireogtredive er undersøgt efter lægens skøn, 16 er undersøgt efter patientens ønske.

Resultater: I undersøgelsen indgik fire personer med manifest iskæmisk hjertesygdom. Efter DSAM's vejledning fandtes derudover otte personer med >20% risiko for udvikling af iskæmisk hjertesygdom. Efter DCS fandtes ti personer og med PRECARD tre personer med risiko >20%.

Diskussion: Beregning med PRECARD giver et mere præcist estimat end DSAM's og DCS's vejledninger. PRECARD anvender samme risikofaktorer som DSAM og DCS, men HDL-niveau og højde/vægt indgår også i beregningerne. PRECARD beregner dertil risiko for AMI, apopleksi og fatal event. De mest betydende risikofaktorer angives med PRECARD. PRECARD anbefales til anvendelse i almen praksis.

Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne risikoberegninger efter DSAM's vejledning, DCS's klaringsrapport og edb-programmet PRECARD i almen praksis.

Iskæmisk hjertesygdom (IHS) er den hyppigste dødsårsag i Danmark. Hvert år udvikler ca. 13.000 personer AMI, heraf 8.000 mænd og 5.000 kvinder. Blandt mænd dør hver fjerde, før de når at blive indlagt, knap hver fjerde dør inden et år efter indlæggelse, og godt halvdelen overlever et år (1). Hos ca. 14.000 danskere debuterer sygdommen med angina pectoris, arytmi eller hjertesvigt. Det skønnes, at 150.000 danskere har symptomatisk IHS.

De senere år har såvel incidensen af IHS som dødeligheden af IHS været aftagende. Det skyldes bl.a. et fald i befolkningens gennemsnitlige S-kolesterol og et faldende antal rygere. Dertil er behandlingen af IHS forbedret i den akutte fase med anvendelse af trombolyse og større brug af acetylsalicylsyre samt betablokade i efterforløbet. Selv om dødeligheden og incidensen af IHS er faldende, dør totalt flere af sygdommen, da antallet af midaldrende og ældre i befolkningen er stigende. Der er fortsat behov for at styrke forebyggelsen af IHS.

Forebyggelse foregår som en integreret del af praktiserende lægers arbejde. Der er behov for en metode til at hjælpe lægerne med at udvælge de patienter, der vil have størst gavn af en forebyggende indsats. Til det formål udkom i 1998 en klinisk vejledning fra Dansk selskab for almen medicin (DSAM) (2) med angivelse af en metode til beregning af den enkelte persons absolutte risiko for udvikling af IHS.

I 2000 udkom yderligere en klaringsrapport fra Dansk Cardiologisk Selskab (DCS) (3).

En anden mulighed for beregning af den absolutte risiko for udvikling af IHS er anvendelse af edb-programmet PRECARD version 2.1 (4).

Når man har bestemt en persons absolutte risiko for udvikling af IHS, vil den forebyggende indsats med rådgivning om livsstilsændringer og eventuel medikamentel behandling afhænge af risikoniveauet. Der er internationalt enighed om, at en risiko på 20% i løbet af ti år angiver en grænse for, hvornår man skal sætte ind (5).

Materiale og metoder

DSAM's vejledning indeholder skemaer til beregning af risiko ud fra oplysninger om køn, alder, rygerstatus, diabetes, S-kolesterol og systolisk blodtryk. I vejledningen findes særskilte skemaer til beregning af risiko for rygere/ikkerygere og for diabetikere/ikke-diabetikere.

DCS's klaringsrapport indeholder skemaer svarende til DSAM's vejledning, men der er ikke særskilte skemaer til beregning af risiko for diabetikere/ikke-diabetikere. I stedet er det anført, at risikoen for diabetiske mænd er den dobbelte af risikoen for ikke-diabetiske mænd, og at risikoen for diabetiske kvinder er mere end det dobbelte af risikoen for ikke-diabetiske kvinder.

I både DSAM's og DCS's vejledninger er det anført, at risikoen er forøget for personer med familiær hyperlipidæmi, familiær optræden af kardiovaskulær sygdom, HDL-kolesterol under 1,0 mmol/l og for personer med triglycerid >2,0 mmol/l.

Skemaerne i DSAM's og DCS's vejledninger kan kun anvendes til hjerteraske personer.

Skemaerne i DSAM's og DCS's vejledninger er stort set ens. Den eneste forskel er, at risikoen for 40-årige mandlige rygere med S-kolesterol på 5 mmol/l og systolisk BT 140 mmHg angives som større i DCS's rapport end i DSAM's vejledning. Det samme gælder 40-årige mandlige rygere med S-kolesterol på 7 mmol/l og BT 180 mmHg. Det er oplyst i en korrespondance i Ugeskrift for Læger, at forskellen skyldes en fejl i overførsel af grafiske data fra den europæiske rapport til DSAM-vejledningen (6). Vejledningen fra DCS gengiver korrekt det skema i den europæiske rapport (7), som er baseret på data fra Framingham.

Beregningsmodellen bag PRECARD er baseret på to store danske befolkningsundersøgelser, Glostrupundersøgelsen og Østerbroundersøgelsen, med et samlet antal individer på 12.000.

I PRECARD anvendes de ikke-modificerbare risikofaktorer alder, køn, diabetes ja/nej, tidligere IHS ja/nej, familiær disposition ja/nej, idet ja står for IHS hos mor før 60 år eller hos far før 55 år. Endvidere anvendes højden.

De modificerbare risikofaktorer, som anvendes er: Systolisk BT, S-kolesterol, S-HDL-kolesterol, vægt og rygning ja/nej, idet ja står for et forbrug af syv cigaretter per uge eller derover.

PRECARD kan anvendes til både hjerteraske personer og til personer med IHS.

Med PRECARD beregnes risiko for udvikling af IHS hos hjerteraske. Endvidere angives risiko for udvikling af myokardieinfarkt, apopleksi samt fatal events hos både hjerteraske og hos patienter med IHS. I programmet kan aflæses number needed to treat (NNT) for at forhindre et tilfælde af IHS, AMI, apopleksi samt fatal event. Man kan også aflæse hvilke risikofaktorer, det er vigtigst at ændre, hvis risikoen skal nedsættes.

Beregning af risiko for udvikling af IHS efter DSAM's vejledning og DCS's klaringsrapport foregår ved aflæsning af tabeller. Risikoen for at udvikle IHS i løbet af ti år aflæses. I modsætning til dette foretages beregning med PRECARD på computer.

Hos yngre patienter kan man ved at anvende DSAM's vejledning og DCS's klaringsrapport komme til at underbehandle. Ifølge DCS skal man for yngre patienter følge tabellerne opefter med stigende alder for at estimere effekten af i mange år at have været udsat for det pågældende mønster af risikofaktorer, og ved stillingtagen til behandling af patienterne anvendes absolut 10-års-risiko på >20% aktuelt, eller hvis risikomønsteret projiceres til alder 60 år.

I denne undersøgelse er beregnet både aktuel risiko og risiko med risikomønster projiceret til alder 60 år med anvendelse af DSAM's vejledning, DCS's klaringsrapport og PRECARD.

Undersøgelsen er foretaget i en kompagniskabspraksis med 4.577 tilmeldte. Heraf er 32% 40 år eller ældre, dvs. der er relativt få gamle i praksis. Beregningerne er foretaget af den samme læge.

Der er foretaget konsekutive beregninger på 50 patienter, 29 mænd og 21 kvinder. Fireogtredive er undersøgt efter lægens skøn, 16 er undersøgt efter patientens ønske.

Tre blev undersøgt i forbindelse med udredning for smerter i brystet. Otteogtyve var i behandling for hypertension eller havde ubehandlet hypertension. Tre havde tidligere fået målt højt kolesterol. Fire mænd havde manifest iskæmisk hjertesygdom. Fem var i behandling for type 2-diabetes. Sytten (34%) var rygere.

Beskrivelsen af de 50 personer, der indgik i undersøgelsen, fremgår af Tabel 1 . En nærmere beskrivelse af hele materialet fremgår af Tabel 2. I kolonnen DM angives +/- type 2-diabetes. Tobak angiver +/- rygning, Arv angiver +/- arvelig disposition til IHS, »Ønsker selv« angiver, om patienten selv har ønsket risikovurderingen.

Resultater

Resultatet af risikoberegningerne fremgår afTabel 3 .

I skemaet angiver:

PRECARD: 10-års-risiko for udvikling af IHS beregnet med PRECARD.

PRECARD 60: 10-års risiko for udvikling af IHS efter forskydning af risiko til 60-års-alderen beregnet med PRECARD.

NNT: Angiver number needed to treat for på ti år at undgå et tilfælde af IHS beregnet med PRECARD.

NNT*: angiver NNT for at undgå et nyt AMI hos patienter med IHS beregnet med PRECARD.

Vigtigste indsats: Angiver det forhold, det ifølge PRECARD er vigtigst at ændre på for at nedsætte risikoen for udvikling af IHS.

DSAM: 10-års-risiko for udvikling af IHS beregnet efter DSAM's retningslinier.

DSAM 60: Risiko for udvikling af IHS, når risikomønsteret forskydes til alder 60 år efter DSAM.

DCS: 10-års-risiko for udvikling af IHS beregnet efter DCS's retningslinier.

DCS 60: Risiko for udvikling af IHS, når risikomønsteret forskydes til alder 60 år efter DCS.

Ud over de fire patienter med manifest IHS fandtes med PRECARD tre personer med risiko >20%. Den ene af de tre blev ikke fundet med DSAM og DCS. Med DSAM fandtes otte personer med risiko >20%. Med DCS fandtes ti personer med risiko >20%. Med DSAM og DCS skulle man vente at finde samme risiko, men DCS angiver ikke skemaer til beregning af risiko for diabetikere. I stedet fordobles risikoen for diabetikere. I to tilfælde (patient nr. 5 og nr. 32) findes der større risiko med DCS end med DSAM.

Generelt beregnes væsentlig større risiko med DSAM og DCS end med PRECARD. I ni tilfælde findes risikoen ved PRECARD at være under halvdelen af risikoen med DSAM og DCS. I alle ni tilfælde havde den pågældende patient højt S-HDL.

Ved forskydning til alder 60 år findes risiko >20% hos tre personer med PRECARD, 15 personer med DSAM og 14 personer med DCS.

Diskussion

I arbejdet med at forebygge IHS kan den mest forsigtige læge tage som udgangspunkt, at alle mennesker har risiko for at udvikle IHS, og at alle mennesker kan gøre noget for at minimere risikoen. Man kan af flere grunde anbefale alle mennesker at motionere, at spise fornuftigt og til at lade være med at ryge, men den holdning, at man skal blande sig i alle menneskers liv, er svær at forene med et arbejde som alment praktiserende læge. Der er brug for en metode til at finde de personer, som har størst behov for en forebyggende indsats.

På den anden side har Ole Færgeman pointeret, at risikoberegning ikke er en eksakt videnskab (4). Man kan udvikle myokardieinfarkt, selv om den statistiske risiko er lille. Det illustreres af patient nr. 3. Denne mand havde ifølge PRECARD en risiko på 4% for i løbet af ti år at udvikle myokardieinfarkt. Det skete alligevel. Efterfølgende er det ikke muligt at hjælpe ham med at ændre livsstil, idet han på alle måder har levet efter forskrifterne.

Arbejdet med at hjælpe folk med at ændre livsvaner kan være frustrerende:

• Patient nr. 3 har røget sig til kronisk obstruktiv lungesygdom i invaliderende grad. Efter bypassoperation har det ikke været muligt at normalisere kolesterol trods behandling med statin, og BMI holdes konstant på 45.

• Patient nr. 10, som er arveligt disponeret for IHS, ønskede at få oplyst, hvad risikoen var for at udvikle IHS, men fastholdt, at hun ville ryge, og at hun ikke ønskede kolesterolnedsættende medicin.

• Patient nr. 18 er storryger og har udviklet invaliderende claudicatio intermittens, men kan ikke formås til at lægge cigaretterne på hylden.

Når folks livsstil er optimal, kan lægens forslag om behandling på nogle personer virke som utidig indblanding:

• Patient nr. 12 ønskede at kende risikoen. Han havde BT 170 mmHg, men var ikke interesseret i kontrol af BT eller antihypertensiv behandling.

• Patient nr. 29 er arveligt disponeret og ønskede at kende sin risiko for IHS. Hendes kolesterol blev målt til 9,9 mmol/l, skønt hendes levevis og kost på enhver måde er optimal. Hun ønskede ikke behandling med statin.

For en praktiserende læge er ressourcerne begrænsede, og det kan være en hjælp at få præciseret, hvor man skal sætte ind. Internationalt har man valgt at fokusere på risikoen 20% for i løbet af ti år at udvikle IHS. Denne grænse er valgt arbitrært.

Undersøgelsen viser, at der er forskel på risikovurderingen alt efter hvilken beregningsmetode, man anvender. Ud over at de fire personer med manifest IHS inkluderes, fandtes med PRECARD tre personer med risiko >20%. Med DSAM otte og med DCS ti personer.

PRECARD anvender samme risikofaktorer som DSAM og DCS, men forhold som HDL-niveau og højde/vægt indgår også i beregningerne. På den måde giver PRECARD et mere præcist estimat af risikoen. Værdien af denne præcision kan diskuteres, men generelt vurderes risikoen med PRECARD som lavere end med DSAM og DCS. Desuden anvender PRECARD et dansk materiale som grundlag for beregningerne, hvor skemaerne i DSAM og DCS er udarbejdet på grundlag af et amerikansk materiale. Forekomsten af IHS er højere i Framingham end i det danske materiale.

Med PRECARD vil lægen også få oplysninger om risiko for AMI, apopleksi og fatal event. Desuden giver PRECARD oplysninger om de mest betydende risikofaktorer i form af et lagkage-diagram med de enkelte risikofaktorer. Det giver lægen mulighed for at anvende PRECARD pædagogisk. PRECARD forekommer at være det bedste valg til risikovurdering. PRECARD kræver edb, men det råder langt de fleste praktiserende læger over. PRECARD kan formentlig forbedres yderligere, fx hvis forhold som motionsvaner og kostvaner indgår i beregningerne, ligesom det vil være en forbedring, hvis rygning bliver gradueret i stedet for markering som +/- ryger.

Hanne Hollnagel og medarbejdere har tidligere vist, at selvvurderet helbred er en uafhængig prædiktor for iskæmisk hjertesygdom (8). Selvvurderet hel bred blev vurderet i fire kategorier: »Usædvanlig godt«, »godt«, »mindre godt« og »elendigt«. Efter kontrol for konventionelle risikofaktorer og en række andre mulige konfoundere var den relative risiko for at udvikle IHS i de enkelte kategorier 1,0; 4,2; 6,5 og 18,6. Det er nærliggende at indarbejde selvvurderet helbred i PRECARD.

For læger, som arbejder med forebyggelse af IHS, vil det være en fordel, hvis man kan enes om at anbefale samme retningslinier for risikovurdering og behandling. PRECARD var for forfatteren lige så let at anvende i det daglige arbejde som skemaerne fra DSAM og DCS. Dertil giver PRECARD med angivelse af de vigtigste indsatsområder og NNT mulighed for pædagogisk arbejde.

PRECARD blev udviklet med støtte fra Hjerteforeningen og fra medicinalfirmaet Bristol-Myers Squibb, som har distributionsretten til programmet i Norden.

PRECARD leveres vederlagsfrit af Bristol-Myers Squibb.

Niels C. Heebøll-Nielsen, Tingvej 4, DK-3450 Allerød.

Antaget den 8. august 2001.

Forf.s adresse: Tingvej 4, DK-3450 Allerød.

Litteratur