Forebyggelse af kræftsygdomme - hvad gør vi i Danmark og hvad kan vi opnå?

Resultaterne af forebyggelse af kræftsygdomme i Danmark skuffer mere end kræftbehandlingen, men vil næppe tiltrække samme opmærksomhed blandt beslutningstagere og bevilgende myndigheder, selv om forebyggelse er bedre end reparation af skader, der ikke burde være sket. Skuffelsen over kræftbehandlingen førte til en oprustning af denne, mens forebyggelsen blev beskåret. Den nationale kræftplan og de nordiske cancerregistres publikationer over den fremtidige forekomst og dødelighed af kræft sandsynliggør, at mindst en tredjedel og evt. så meget som halvdelen af alle nye kræfttilfælde og kræftdødsfald kan undgås. For med tiden at opnå denne reduktion kræves der en indsats, der fremmer et sundt liv, med hovedvægt på den primære forebyggelse. Målet for indsatsen vil først og fremmest være at ændre befolkningens adfærd, dvs. mindre tobaksrygning, en sund kost med frugt og grønt, mindre alkohol, mere motion, færre overvægtige, mindre udsættelse for solens skadelige stråler og for kræftfremkaldende stoffer under arbejdet eller i det omgivende miljø. Den sekundære forebyggelse med diagnose og behandling af præmaligne og tidlige stadier kan være en vigtig del af forebyggelsen, hvis en række betingelser er opfyldt. Adfærdsændringer for brug af tobak, alkohol og kost er også væsentlige i den sekundære forebyggelse. Cancerepidemio- logien i Danmark står stærkt, men vores viden om, hvordan man omsætter denne viden til praktisk forebyggelse, er fortsat begrænset. En fremtidig stærkere lægelig og sundhedsfaglig involvering i praktisk forebyggelse sammen med fagfolk inden for kommunikation, marketing, uddannelse og psykologi bør kunne sikre, at forebyggelsen koncentreres om væsentlige og veldokumenterede områder. Denne forebyggelse skal evalueres på lige fod med anden sundhedsvidenskabelig aktivitet, og implementeringen må have politisk bevågenhed og støtte.

Forebyggelse af kræft er mulig, fordi vi kender en del af årsagerne til kræftsygdom, og nogle af disse kan undertiden fjernes eller mindskes. Det forudsætter bl.a. epidemiologisk forskning, der beskriver sygdommenes forekomst i befolkninger, og hvad der styrer denne forekomst (1). Gennem den deskriptive cancerepidemiologi kender vi kræftproblemets omfang og ved, hvilke kræftsygdomme der spiller den største rolle. Denne information er vigtig for at målrette en forebyggende indsats. Ved at sammenholde kræftforekomsten i forskellige befolkninger får vi overblik over, hvilke sygdomme der kan formodes at have rod i faktorer, der har tilknytning til livsstil og miljøforhold. Internationale forskelle i kræftforekomst har givet anledning til hypoteser om risikofaktorer, der kan testes i analytiske epidemiologiske undersøgelser. Det mulige potentiale for forebyggelse kan beregnes ved simple sammenligninger af høj- og lavincidens- områder for sammenlignelige befolkninger ved at antage, at forskellen i incidens kan elimineres (2). Den analytiske epidemiologi giver os effektmål, der sammen med kendskabet til risikofaktorernes udbredelse kan bruges til at beregne den ætiologiske fraktion for en eller flere erkendte risikofaktorer for kræft (1) - under den forudsætning, at sammenhængen udelukkende afspejler årsagssammenhænge. Disse mål kan sammen med anden viden bruges til at målrette en forebyggende indsats.

Definition og måling af forebyggelse

Den forebyggende indsats kan være primær - dvs. før udsættelse for en risikofaktor og start af sygdom eller være sekundær - dvs. efter at sygdommen er opstået, men hvor der vil være mulighed for at helbrede eller påvirke forløbet i en sådan grad, at sygdommen ikke fører til død eller invaliditet (Fig. 1 ). Forebyggelsen kan også være tertiær, hvor indsatsen medfører så stor livskvalitet som mulig i sygdommens sidste fase (3). Både den sekundære og den tertiære forebyggelse har tæt relation til klinikken og den kliniske epidemiologi. Forebyggelse spænder således fra helt at undgå, at sygdomme opstår, til at sikre optimale behandlingsbetingelser for at afbøde virkningerne af sygdommen og behandlingen. Befolkningens alderssammensætning er den væsentligste faktor for kræftforekomsten (Fig. 2 ).

Da der ofte er et meget langt tidsinterval fra eksponeringen, til sygdommen starter og erkendes (Fig. 1), er det svært at overbevise folk om behovet for forebyggelse. Selv om epidemiologiske undersøgelser har vist en klar sammenhæng mellem udsættelse for en risikofaktor og kræftsygdom, er det vanskeligt for mange at ændre den adfærd, der kan resultere i en cancer om 20-30 år. Men også for forebyggeren er det vanskeligt at få demonstreret, at forebyggelsen hjælper - i form af færre kræftsyge. Man bliver derfor ofte nødt til at acceptere intermediære mål for at få bedømt en forebyggende indsats. Det vil fx sige befolkningens kendskab til budskaber, ændringer i adfærd, fx andelen af aktive rygere, det gennemsnitlige konsum af frugt og grønt osv. Her bruges ofte metoder, som vi kender fra meningsmålinger foretaget på omhyggeligt udvalgte stikprøver fra befolkningen med anvendelse af specialdesignede spørgeskemaer tilsendt per post, ved telefoninterview eller en kombination af telefon- og spørgeskemadialog på computer (Computer assisted telephone interviewin g [CATI]) styret af intervieweren. I planlægningsfasen og før implementeringen anvendes der i stor udstrækning også erfaringer, der er indhentet fra mindre fokusgrupper, hvis sammensætning kan styres, så den aktuelle målgruppe er bedst muligt repræsenteret. Fokusgrupperne kaster lys over detaljer og holdninger, som ellers ville kræve mange ekstensive og tidskrævende interview. Man skal dog ikke alene henholde sig til generaliseringer på basis af fokusgrupper, men bør følge forebyggelsesindsatsen op med andre metoder, der dækker et bredere udsnit af befolkningen. Man anvender også metoder fra fremtidsforskningen, når der skal planlægges forebyggelsesprogrammer.

Brugen af intermediære mål kender vi også i den sekundære forebyggelse, hvor man fx ved screeningsprogrammer (4) vurderer de diagnosticerede canceres stadier og størrelser. Deltagerprocenter og antal prøver mv. er også anvendte procesmål.

Validering af interventioner i forebyggelse kræver undersøgelsesdesign og statistiske metoder, som vi kender dem fra epidemiologi og klinisk forskning (5). Som beskrevet af Cullen (6) må man betjene sig af den basale biologiske forskning via metodeafprøvning, kontrollerede forsøg samt befolkningsundersøgelser til demonstrationsforsøg og implementering, før man når et fuldstændigt forebyggelses- program. Paradokset bag enhver intervention som screeni ng, sundhedsfremme eller kemoprævention er, at selv når vi ser en effekt i form af nedsat mortalitet, incidens og sygelighed, er det usynlige gevinster for den enkelte, der indgår i programmet. Den syge, der bliver rask efter behandling, ved hvorfor. Den raske, der forbliver rask på grund af forebyggelse, er sjældent vidende om det - og kan ofte ikke være vidende om det. Der er derfor ikke mange taknemmelige vælgere for en politiker, der er aktiv i den primære forebyggelse, og forebyggelse vil altid have trange kår i den sundhedspolitiske prioritering. Hvis alle kræfter og økonomiske midler koncentreres om behandling, får man aldrig forbedret folkesundheden, og dermed lettet presset på behandlingssystemet, hvilket med al tydelighed er demonstreret i Grønland.

Kræft i Danmark

De seneste tal for kræft i Danmark (http://www.cancer.dk/fakta/kraeft_i_tal/amter97/index.htm, april 2002) viste, at vi i 1997 havde 29.632 nye kræfttilfælde og 15.251 kræftdødsfald, og disse tal vil stige i årene frem til 2012 (7). Stigningen i incidens er større end stigningen i mortalitet, fordi vi ser en forbedret overlevelse for langt de fleste kræftsygdomme, om end overlevelsen i Danmark for flere kræftformer er dårligere end i de lande, vi normalt sammenligner os med (8, 9). Allerede i 1991 estimerede National Cancer Institute i USA (10), at man i USA gennem sundhedsfremme og oplysning om højrisikovaner kunne reducere dødeligheden af kræft med 50%. De behandlingsmæssige og forebyggelsesmæssige foranstaltninger ville medføre en levetidsforlængelse på omkring 2,5 år, mens hver person, der fik forebygget et kræftdødsfald, ville vinde 10-15 års levetid. En konsensuskonference i Danmark i 1989 kom frem til (11), at kræftdødeligheden kunne nedsættes med 10%, svarende til 2.800 dødsfald i år 2000, ved, at alle lever det »anbefalede sunde liv«. Denne viden blev inkluderet i Sundhedsstyrelsens redegørelse om kræft i 1994 (12), men ingen synlig handling fulgte disse rapporter. Først i 1999 fik man formuleret en målsætning for forebyggelse og sundhedsfremme i Danmark, og først i år 2000 så Den Nationale Kræftplan dagens lys.

Forebyggelse og Den Nationale Kræftplan

Forebyggelsen fik plads i Den Nationale Kræftplan (13), der på dette område anbefaler, at man følger det fremlagte folkesundhedsprogram for 1999-2008. Det betyder først og fremmest en indsats ud fra risikofaktorperspektivet, dvs. mindre tobak og alkohol, bedre kost og mere motion som eksempler i den primære kræftforebyggelse. De sidste kræftrelevante risikofaktor mål, svær overvægt og UV-stråling (sollys) burde have været nævnt. De overordnede mål i folkesundhedsprogrammet - længere liv med høj livskvalitet, social lighed i sundhed og procesmålet »sundhedsvæsenet skal styrke indsatsen i forebyggelse og sundhedsfremme« burde også have været med i kræftplanen. Folkesundhedsprogrammet, praktiske mål og midler til gennemførelse kan ses på http://www.folkesundhed.dk, april 2002.

Valget af risikofaktor som udgangspunkt for en forebyggende indsats er truffet på basis af publikationer fra epidemiologien om ætiologiske fraktioner (1). Næsten alle store cancerinstitutioner har forsøgt at kvantificere forskellige påvirkningers betydning for cancerbyrden i deres land ved at beregne ætiologiske fraktioner og fremsætte skøn over forebyggelsespotentialet i fremtiden ud fra den eksisterende viden om risikofaktorernes prævalens og trend i den relevante befolkning og kræftmønsteret. Mest kendt er Doll & Petos forsøg vedrørende kræftdødelighed i USA (14). De mente, at 30% af al cancer kan tilskrives tobak, 35% kostfaktorer, 15% infektioner, 7% seksualvaner og reproduktion og resten erhverv, alkohol, lægemidler etc. Senere er andre modifikationer kommet til, fx den fællesnordiske publikation over forebyggelsespotentialet (15). På basis af den publikation er forebyggelsespotentialet ved intervention mod tobak, alkohol, arbejdsmiljø, menneskeskabt stråling, UV-stråling, overvægt og radon i miljøet (korrigeret for tobaksrygning) estimeret til i år 2000 at være omkring 8.400 tilfælde og resumeret for nylig i Ugeskriftet (16) (Tabel 1 ). For at opnå denne effekt kræves det, at alle faktorer påvirkes maksimalt i tilstrækkelig lang tid.

Kost og kræftforebyggelse

Kostfaktorer var ikke medtaget i sidstnævnte publikation, og heller ikke vurderet i den fællesnordiske publikation, fordi usikkerheden blev skønnet for stor. World Cancer Research Fund (17) udgav næsten samtidig en rapport over den eksisterende litteratur på området og kom frem med estimater på forebyggelse af ca. 20-40% af al cancer gennem kostomlægning og motion, hvilket indgår i den nationale kræftplan, der anfører en mulig forebyggelse på ca. 30%. Kost er et uhyre komplekst forskningsområde, og mange har alt for tidligt udpeget enkelte formodede substanser som det, der beskytter mod eller giver kræft. Alfatokoferol og betacaroten er eksempler på sådanne enkelte komponenter, der er taget ud af en større sammenhæng. Da de i et randomiseret forsøg blev anvendt som kemoprævention mod lungekræft hos rygere, viste det sig mod forventning, at kræftrisikoen steg blandt dem, der fik den »forebyggende medicin« (18). Nye undersøgelser (19, 20) har også stillet spørgsmålstegn ved betydningen af en kost rig på frugt og grønt i kræftforebyggelsen, men kritiseres for at have benyttet et for dårligt måleinstrument (food frequency questionnaire ). Måske vil anvendelsen af de biologiske prøver i de store kost-cancer-undersøgelser (21, 22) give ny viden, men også målinger af kostindtaget baseret på disse har begrænsninger, ligesom mange andre problemer kan forudses i analysen.

Alt tyder dog fortsat på, at kosten spiller en væsentlig rolle i cancerforebyggelsen. Kostråd som »6 om dagen?« - spis 600 g frugt og grønt per dag, der er analogt med den amerikanske »Five a day campaign«, er fornuftige og indgår også i folkesundhedsprogrammets mål for kost og motion og i målet om forebyggelse af svær overvægt. Det anbefales også, at det gennemsnitlige fedtindtag reduceres til 30% af det samlede energiindtag, at ingen indtager mere end 40% fedt, og at der ikke sker vækst i antallet af personer med et BMI over 30. Når det kommer til den videnskabeligt baserede litteratur om metoder til at nå målene og en vurdering af de eksisterende tiltag, er vi dårligere funderet. I MEDLINE kan man kun finde 11 artikler i Ugeskrift for Læger, der er indekseret på ordene prevention and cancer inden for de seneste 20 år (Tabel 2 ). Det er artikler, der spreder sig fra Julie Vøldans kostplan for kræftpatienter (24), mere generelle informationer og den store kost-kræft-helbred-undersøgelse (25) til praktiserende lægers holdning, manglende tid og viden om emnet ved rådgivning af patienter (26). Videnskabelige undersøgelser over interventioner og deres effektivitet og betydning for udviklingen i befolkningens holdning og viden findes ikke i den dansksprogede videnskabelige litteratur. Man er henvist til at søge information på hjemmesider som fx http://6omdagen.dk, april 2002 for at se, hvad der foregår af praktisk forebyggelse.

Tobak

Som på kostområdet er man henvist til at søge information om, hvad der foregår i Danmark - metoder, erfaringer og anbefalinger - på de forskellige hjemmesider, som fx http:// www.cancer.dk, april 2002 eller http://www.tobaksskaderaadet.dk, april 2002 eller i rapporter som »rygeophør på sygehus« (27) og »forebyggelse på danske sygehuse« (28), der begge kan hentes på http://www.kliniskenhedforsygdomsforebyggelse.dk. Det meste af den videnskabelige evidens om rygestopmetoder og lægens rolle ved rygestop skal hentes i den internationale litteratur. Det er måske baggrunden for, at praktiserende læger i for ringe grad bidrager til rygeafvænningen, selv om de med en meget lille indsats kunne opnå blivende rygestop blandt 5-10% af deres patienter eller få forøget den spontane rygestopfrekvens med en faktor tre (29). Almen praksis bør påtage sig en central rolle i forebyggelsen af tobakkens skadevirkninger. I gennemsnit besøger befolkningen den praktiserende læge én gang om året, og selv helt raske søger læge i forbindelse med attester, graviditet, vaccination mv. Konklusionen fra undersøgelser på nordisk plan (30) er, at læger mangler viden om rygestopmetoder samt kendskab til, hvortil de kan henvise patienterne. I Danmark kan der henvises både til rygestophjælp på internettet på Kræftens Bekæmpelses hjemmeside og på hjemmesiden www.DrStop.dk, samt på Stop telefonlinjen 8031 3131.

Danskernes rygevaner følges hvert år af Kræftens Bekæmpelse, Hjerteforeningen, Danmarks Lungeforening og Sundhedsstyrelsen i fællesskab gennem stikprøveundersøgelser. Resultaterne af disse offentliggøres både på internettet og i medierne. Rygeprævalensen falder fortsat og er nu på 32% rygere (http://www.tobaksskaderaadet.dk, april 2002). Som en følge heraf ses der en nedgang i incidensraten for lungecancer blandt mænd og en langsomt aftagende stigningstakt i incidensraten for lungecancer blandt kvinder. Der har i Danmark ikke været gennemført et studie som »The British Doctors Study«, som medførte en markant ændret holdning til tobak i lægeverdenen i England, men noget tyder på, at folkesundhedsprogrammets indsats for røgfri miljøer, tilbud om rygestop og færre nye rygere gennem forskellige forbud samt høje tobaksafgifter har haft god effekt. Fra refererede udenlandske undersøgelser (10) vides det, at fx en forøgelse på 10% af prisen på tobak medfører en 4% nedgang i tobakskonsumet blandt voksne og en 14% nedgang blandt teenagere.

Fysisk aktivitet, alkohol, infektioner, erhverv og sol

Fysisk aktivitet er et af de områder, som bør få større opmærksomhed i forebyggelsen af kræft fremover. Colditz et al (31) estimerer, at en øgning af det fysiske aktivitetsniveau med en halv times hurtig gang per dag vil medføre en reduktion på 15% i forekomsten af coloncancer. Danske undersøgelser har bekræftet dette fund (32), og en rapport fra Sundhedsstyrelsen og International Agency for Research on Cancer (IARC) resumerer den aktuelle litteratur (33, 34). Hvis den fysiske aktivitet anvendes på transport til og fra arbejde, vil det desuden medvirke til at forbedre miljøet.

Alkohol er bedømt af IARC i 1988 til at være et karcinogen for mennesker og er fundet relateret til cancer i mundhule, pharynx, esophagus og lever og er mistænkt for at kunne øge risikoen for mamma- og rectumcancer (35). I forbindelse med erhverv er der især beskrevet øget forekomst af lunge-, blære- og sinonasalcancer, leukæmi og mesoteliom (15). Forbedring og regulering af arbejdsmiljøet har utvivlsomt været med til at reducere antallet af arbejdsbetingede kræfttilfælde. Kræftformer, hvor infektion vides at spille en rolle, er ventrikelcancer med relation til Helicobacter pylori og cervix- og analcancer, der ses i forbindelse med humant papillomvirus (HPV) (36). Ventrikelcancerincidensen er faldet siden 1943 og falder fortsat, hvorfor en kemoprævention for Helicobacter ikke kan forventes at give den store effekt i Danmark. Screening for HPV med henblik på at kunne følge en særlig risikogruppe for cervixcancer samt vaccination vil kunne ændre den eksisterende befolkningsundersøgelse for forstadier til denne kræftform, der nu er på et historisk lavt niveau på 11/100.000 (23).

Forebyggelse af hudcancer ved at advare mod eksponering for UV-lys fra blandt andet sol, synes på basis af den hastigt stigende forekomst blandt stadigt yngre ikke at have haft succes. Advarsler og viden har tilsyneladende ikke fået befolkningen til at udsætte sig mindre for soleksponering, men til at bruge mere creme. Da solbeskyttelsescreme beskytter mod skoldning og dermed måske forlænger folks ophold i solen (37), kan det have øget risikoen for forekomsten af melanomer. Det anbefales, at man anvender solcreme med en faktor (SPF) højere end 15 og specielt sørger for god solbeskyttelse af børn. I praksis bør man bruge tøj, hat og søge skygge. IARC's evaluering konkluderer, at solcremer kan beskytte mod pladeepitelhudcancer, hvorimod man ikke ved, om de beskytter mod melanom og basalcellehudcancer, hvor det især er melanomet, som man gerne vil undgå.

Sekundær forebyggelse

Gennem de seneste 20 år har langt de fleste publikationer på dansk med nøgleordene »forebyggelse« og »cancer« drejet sig om screening og tidlig diagnose, altså sekundær forebyggelse (Tabel 2 ). Screening for forstadier til livmoderhalskræft dominerer billedet, hvilket kan skyldes, at der aldrig er foretaget randomiserede undersøgelser af effekten, men at denne udelukkende er bedømt ud fra trenden over tid korreleret til screeningsaktiviteten (38). I betragtning af, at man nu kun kan forebygge 4-5% af kræftdød ved screening (23), er prioriteringen i forebyggelsen skæv. Den primære forebyggelse koster en brøkdel af de udgifter, der skal anvendes til sekundær forebyggelse, og er langt mere kosteffektiv (39), også selv om man ofte skal vente længe, før man ser den lavere cancerincidens.

Forebyggelsens betydning og fremtid

Uden gode befolkningsdata ville vi ikke kende cancersygdommenes hyppighed og deres udvikling over tid og ville ikke kunne prioritere den forebyggende indsats. Lige så vigtigt er evidensen for, at det nytter at forebygge, og det forudsætter epidemiologiske studier. Selv om der er god dokumentation for forebyggelse, er det ikke nemt at gennemføre adfærdsændringer. Vi er traditionsbundne og kan være afhængige af det, der bør opgives, og hade det der fremmer det sunde liv, såsom frugt og grønt og daglig motion. Ofte fører forebyggelsesrådene til større social ulighed, for de opfanges først af de bedst stillede. I Finland har man vist, at cancerrisikoen i en højere socialklasse ganske nøje afspejler den risiko, der vil gælde for socialklassen under, med ca. ti års forskydning (40). Vi ved fra både tobaks- og kostområdet, at viden alene ikke er tilstrækkelig til at få ændret adfærden væsentligt. Vi ved også, at kampagner på det niveau, der hidtil har været økonomisk mulighed for i Danmark, er utilstrækkelige. I Massachusetts, USA, anvendes 44 mio. USD per år til tobaksforebyggelse i en befolkning, der svarer til Danmarks. I Danmark bruges samlet af offentlige og private højest 40 mio. kr. At få gennemført ændringer gennem regulering og lovgivning har også vist sig vanskeligt herhjemme. I både USA og Finland er der på tobaksområdet vist en markant effekt af en samlet strategi, der indeholder alle elementer - viden, opmærksomhed og regulering. En sådan strategi kan indarbejdes for alle risikofaktorer, hvis der er politisk vilje dertil. På kostområdet kan viden, tilbud i skoler, i personalekantiner og udbud i detailhandlen målrettes mod de sunde fødevarer. Lovgiverne kan hjælpe gennem fastlæggelse af tilbud i institutioner, skoler mv., og gennem afgiftsregulering der støtter tilgængeligheden i detailhandlen.

De seneste opgørelser over danskernes levevaner og sundhed (41) tyder på, at vi på flere områder er på rette vej med kræftforebyggelsen. Selv om fremskridtene er små, synes den indsats, der er gjort, at virke i sin helhed, uanset vi ikke har evidens for, at det vi i givet fald har gjort, er rigtigt.

Viden er efter vor mening en væsentlig forudsætning. Formidlingen af denne viden er kritisk. Hvis formidlingen af viden sker a