Forebyggelse af peritonitis hos patienter i peritoneal dialyse

Ved udgangen af 2004 var 4.137 danskere i behandling for kronisk nyresvigt. Der var 1.649 patienter, som havde fungerende nyretransplantat, 624 patienter, der var i peritoneal dialyse (PD), og 1.864 patienter, der var i hæmodialyse [1].

Dialyserelaterede infektiøse komplikationer i forbindelse med PD omfatter peritonitis, exit site- infektioner og tunnelinfektioner. Peritonitis er den alvorligste komplikation i forbindelse med PD og forekommer med en hyppighed på en episode pr. 18-48 patientbehandlingsmåneder [2]. Peritonitis er den hyppigste årsag til morbiditet, indlæggelser, fjernelse/omlægning af PD-kateter og ophør med PD, og det er medvirkende til PD-patienters i forvejen høje mortalitet. Peritonitis må således fortsat regnes for peritonealdialysens akilleshæl. Siden modalitetens introduktion i 1960'erne er der publiceret flere end 9.000 referencer om dialyserelateret peritonitis [2].

Potentielt vil en effektiv forebyggelse af peritonitis hos PD-patienter være en stor gevinst for den enkelte PD-patient i særdeleshed og for sundhedsøkonomien i almindelighed. Formålet for dette Cochrane-review [3] er at klarlægge evidensen for forskellige antimikrobielle interventioner for at forebygge infektiøse komplikationer hos patienter i PD.

Cochrane-analysen

Analysens formål var at evaluere fordele og ulemper af antimikrobielle interventioner for at forebygge peritonitis hos patienter i PD. Alle randomiserede, kontrollerede undersøgelser (RCT) med børn og voksne i PD indgik i analysen.

Der blev foretaget sammenligninger mellem forskellige antimikrobielle interventioner eller mellem intervention og placebo/ingen intervention. Interventioner og effektmål fremgår af Tabel 1 .

Søgestrategien bestod i elektronisk søgning i Cochranes egne registre, MEDLINE og pre-MEDLINE (1966-maj 2004), EMBASE (1988-maj 2004) og referencelister fra nefrologiske tekstbøger og oversigtsartikler. Ved den kombinerede søgning fandt man 382 artikler. Af disse blev 338 ekskluderet primært. Den hyppigste årsag til eksklusion var manglende randomisering, eller at den beskrevne intervention faldt uden for inklusionskriterierne. Af de resterende 44 artikler blev yderligere 21 ekskluderet efter evaluering af publikationernes fulde tekst. Cochrane-analysen er således gennemført på 23 publikationer, der omfattede 19 egnede studier med i alt 1.949 PD-patienter [3].

Cochrane-analysens resultater

Overordnet fandtes der ingen signifikant effekt på samlet mortalitet, mortalitet som følge af peritonitis, risiko for ophør med PD eller risiko for fjernelse/omlægning af PD-kateter. Ingen af de undersøgte interventioner resulterede i signifikante bivirkninger. Analysens resultater blev opstillet som otte forskellige sammenligninger, hvoraf de vigtigste kort refereres nedenfor.

Peroral antibiotikaprofylakse

I seks studier (315 patienter) blev patienterne randomiseret til peroral antibiotikaprofylakse eller placebo/ingen intervention. Der fandtes ingen signifikant effekt på peritonitisraten eller antallet af patienter med peritonitis, men et signifikant reduceret antal patienter med exit site- og tunnelinfektioner, selv om raten for samme ikke afveg signifikant mellem interventions- og kontrolgrupperne.

Nasal antibiotikaprofylakse

I to studier (282 patienter) blev patienterne randomiseret til nasal applikation af antibiotika eller placebo/ingen intervention. Der fandtes ingen signifikant effekt på peritonitisraten eller antallet af patienter med exit site- og tunnelinfektioner. I et studie (267 patienter med påvist S. aureus- bærertilstand i næsen) med nasal applikation af mupirocin administreret som fem dages behandling hver fjerde uge versus placebo fandtes en signifikant reduceret exit site- og tunnelinfektionsrate (men ingen reduktion i antallet af patienter med exit site- eller tunnelinfektioner) samt en signifikant reduktion af antallet af patienter med S. aureus- bærertilstand i næsen.

Præoperativ antibiotikaprofylakse

I fire studier (336 patienter) blev patienterne randomiseret til præoperativ intravenøs antibiotikaprofylakse eller til ingen intervention. Der fandtes en signifikant tidlig (< 1 måned fra PD-kateter-anlæggelse) reduktion i antallet af patienter med peritonitis, men ikke i antallet af patienter med exit site- eller tunnelinfektioner. I observationsperioden efter en måned fandtes ingen signifikant effekt på nogen effektmål.

I et studie (254 PD-kateter-anlæggelser hos 221 patienter) blev patienterne randomiseret til præoperativ intravenøs vancomycin, cefazolin eller ingen intervention. Vancomycin fandtes at være signifikant bedre end cefazolin til forebyggelse af peritonitis de første 14 dage efter kateteranlæggelse.

Lokal desinfektion

I tre studier (335 patienter) blev patienterne randomiseret til lokal desinfektion af exit site, til ingen intervention eller til behandling med vand og sæbe. Der fandtes ingen signifikant reduktion af risikoen for peritonitis eller exit site- og tunnelinfektioner.

Andre interventioner

Der fandtes ingen signifikant reduktion af infektiøse komplikationer i forbindelse med PD ved test af et mikrobedræbende system til sammenkobling af slangesæt (Baxter UV-Flash) eller ved anvendelse af en vaccine mod S. aureus. I et studie (397 patienter) fandtes en signifikant reduktion af risikoen for efterfølgende svampeperitonitis hos patienter, der var i antibiotisk behandling for bakteriel peritonitis ved anvendelse af peroral nystatin.

Cochrane-analysens diskussion

Cochrane-analysens forfattere påpeger i diskussionen korrekt, at: 1) i betragtning af den store betydning af PD-kateter-relaterede infektioner som hovedårsag til mortalitet, morbiditet, indlæggelser og ophør med PD blandt PD-patienter er der publiceret forbavsende få randomiserede kontrollerede studier om dette emne, 2) de publicerede studier er med få undtagelser af mindre god kvalitet med inklusion af få patienter fulgt over kort tid, hvilket øger risikoen for statistiske type II-fejl. I de fleste studier er der ikke redegjort for randomiseringsproceduren, blinding af interventionen eller om data blev analyseret som intention to treat og 3) der er et stort behov for veldesignede og velgennemførte studier på området.

###46454b01###

Cochrane-analysens konklusioner

Eradikation med lokal mupirocin af bærertilstand med S. aureus i næsen reducerer effektivt raten af exit site- og tunnelinfektioner - formodentlig ved at reducere risikoen for tilbagefald hos højrisikopatienter, men reducerer ikke antallet af patienter med exit site- eller tunnelinfektioner og reducerer ikke risikoen for peritonitis eller kateterfjernelse.

Præ-operativ intravenøs antibiotikaprofylakse før PD-kateter-anlæggelse forebygger effektivt tidlig (< 1 måned) postoperativ peritonitis, men ikke exit site- eller tunnelinfektioner.

Peroral nystatin til patienter i antibiotisk behandling for bakteriel peritonitis reducerer effektivt risikoen for efterfølgende svampeperitonitis.

Ingen andre interventioner (peroral antibiotikaprofylakse, lokal desinfektion, ultraviolet lys eller antistafylokokvaccine) har vist sig at være effektive til forebyggelse af infektiøse komplikationer.

Forfatternes kommentarer

Hovedparten af de 23 publikationer, der indgår i Cochrane-analysen, er publiceret for mere end ti år siden. Meget har ændret sig gennem de seneste ti år, hvilket gør det vanskeligt at overføre analysens resultater direkte til dagens kliniske praksis. For det første er forekomsten af peritonitis blandt PD-patienter faldet meget, hvilket først og fremmest tilskrives bedre sammenkoblingsteknologi (indførelse af Y-system og brugen af dobbeltposer) [4] og indførelse af automatiseret PD. For det andet er det relative antal af infektiøse komplikationer forårsaget af koagulasenegative stafylokokker og gramnegative bakterier steget, mens antallet af S. aureus- infektioner er faldet [5]. For det tredje er PD-patienternes demografiske baggrund ændret væsentligt, specielt er der kommet flere ældre patienter med mange konkurrerende sygdomme, herunder diabetes mellitus.

Der er evidens for, at præoperativ intravenøs antibiotikaprofylakse nedsætter risikoen for peritonitis i de første 2-4 uger efter anlæggelse af PD-kateter. International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) Guidelines [2] og European Best Practise Guidelines (EBPG) for Peritoneal Dialysis [6] anbefaler samstemmende, at der anvendes profylakse med et førstegenerationscefalosporin eller vancomycin. I et enkelt randomiseret studie (221 patienter) har man påvist, at vancomycin i denne sammenhæng er bedre end cephazolin. Kun på et ud af 12 danske PD-centre anvendte man antibiotikaprofylakse ved anlæggelse af PD-katetre i 2003. På baggrund af lokale analyser af årsager til og hyppighed af tidlig peritonitis efter anlæggelse af PD-kateter anbefales det derfor at overveje, om der ikke er indikation for at indføre profylaktisk vancomycin (1 g givet intravenøst) præoperativt.

Efter Cochrane-analysens afslutning er der publiceret et randomiseret, dobbeltblindet studie [7], hvori det blev påvist, at daglig lokal applikation af gentamicin omkring exit site signifikant reducerede antallet af kateterrelaterede infektioner og peritonitis forårsaget af Pseudomonas aeruginosa og andre gramnegative bakterier, og samtidig viste det sig at være lige så effektiv som daglig lokal applikation af mupirocin omkring exit site til reducering af antallet af infektioner forårsaget af S. aureus. EBPG anbefaler daglig brug af mupirocin eller gentamicin omkring exit site til alle patienter [6]. ISPD anbefaler, at man på hvert enkelt PD-center på baggrund af en løbende registrering og analyse af forekomsten og årsagerne til PD-relaterede infektioner skal indføre relevante forholdsregler [2]. Denne artikels forfattere anbefaler, at der i udvalgte tilfælde kan anvendes intranasal/lokal applikation af mupirocin eller lokal applikation af gentamicin til risikopatienter (immunsupprimerede patienter og patienter med diabetes mellitus, gentagne exit site- infektioner eller S. aureus- bærertilstand i næsen). Forebyggende lokal desinfektion anbefales ikke.

Forekomsten af sekundærsvampeperitonitis efter bakteriel peritonitis er så sjælden i Danmark, at det ikke retfærdiggør profylaktisk anvendelse af peroral nystatin under antibiotisk behandling af bakteriel peritonitis. I studiet (397 patienter) var der en påfaldende høj forekomst af sekundærsvampeperitonitis (8,5%) i kontrolarmen.

Der er fortsat et stort behov for veldesignede og velgennemførte studier på området.

Korrespondance: Johan Vestergaard Povlsen, Nyremedicinsk Afdeling C, Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, DK-8200 Århus N.
E-mail: vpj@sks.aaa.dk

Antaget: 3. april 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet