Forebyggelse af ventilatorassocieret pneumoni på en intensivafdeling

Ventilatorassocieret pneumoni (VAP) er den hyppigste årsag til død som følge af nosokomielle infektioner hos respiratorpatienter. Frekvensen af VAP varierer i forskellige undersøgelser fra 8% til 28%, og tilstanden er associeret med en selvstændig mortalitetsrisiko på 20-30% [1], øget respiratortid, indlæggelsestid og øgede omkostninger til indlæggelsesforløb. Da patientindtaget på danske intensivafdelinger er stigende, vil forebyggelse af VAP også i fremtiden være en betydende udfordring i behandlingen af den kritisk syge patient i Danmark.

Definition og afgrænsning

VAP defineres som pneumoni, hvor symptomerne opstår efter mindst to døgns respiratorbehandling. Uoverensstemmende resultater i forskellige undersøgelser af forebyggelse af VAP kan føres tilbage til vanskeligheder med at stille pneumonidiagnosen hos intensivpatienter. Faktorer, der medvirker hertil, er sløring af de kliniske symptomer på grund af respiratorbehandlingen, billeddiagnostiske lungeforandringer, som ikke skyldes infektion, mikrobiel kolonisering af luftvejene, feber og forhøjede infektionsparametre af anden årsag, anvendelse af febernedsættende lægemidler og svækket immunforsvar. I denne statusartikel beskrives forebyggende tiltag i forhold til bakteriel udløst VAP hos voksne patienter uden svær tilgrundliggende immuninsufficiens.

Ætiologi, patogenese og risikofaktorer

Den bakterielle ætiologi ved VAP er langt mere broget og mangfoldig end den, der ses ved pneumonier hos ikkeindlagte patienter, og omfatter hyppigt E. coli, andre gramnegative tarmbakterier, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa og andre pseudomonader. Mindre hyppigt ses Acinetobacter spp. og anaerob flora [1]. Legionella pneumophila er en relativt sjælden, men alvorlig årsag. Endelig kan pneumokokker, Haemophilus influenzae og Moraxella catarrhalis selvfølgelig også forekomme [1]. Candida spp. er formentlig den hyppigste ætiologi til ikkebakteriel VAP. Af andre patogener, som ikke falder inden for denne artikels rammer, skal nævnes Pneumocystis jiroveci, Aspergillus spp., Mycobacterium tuberculosis og luftvejsvirus.

VAP forårsaget af eksogent erhvervede mikroorganismer sker ofte som direkte eller indirekte smitte primært fra andre patienter via personalets hænder eller utensilier til pharynx, tube eller direkte til nedre luftveje.

Kolonisation af ventrikel, øsofagus, pharynx og trachea (det aerodigestive område) samt mikroaspiration er de vigtigste patogenetiske mekanismer ved VAP, der er forårsaget af endogent erhvervede mikroorganismer (Figur 1 ). Sekret kan sive ned langs tubens sider, og patientens naturlige hostereflekser er oftest insufficiente på grund af anvendelse af sedation og relaksation. Endelig kan patientens grundsygdom, eventuel immunsuppressiv behandling samt langt og tungt sengeleje ved respiratorbehandling være risikofaktorer for VAP.

Farmakologisk forebyggelse

Som en konsekvens af ovenstående retter de patientspecifikke forebyggende strategier sig primært mod enten at reducere mængden af bakterier i det aerodigestive område og/eller at reducere forekomsten af mikroaspiration.

Farmakologisk forebyggelse i form af antibiotika er intensivt diskuteret i litteraturen (761 træfninger på Pubmed alene på søgeordene selective digestive decontamination (SDD) or SDD), og det er også den del af forebyggelsesstrategien, hvor der hersker størst uenighed [2, 3]. Antibiotikadelen i SDD består af enteral behandling med ikkeabsorberbare antibiotika, ofte polymyxin E, tobramycin og amphotericin B, og parenteral behandling med cefuroxim eller cefotaxim. Rationalet for den lokale og systemiske antibiotika i SDD er, at suppression af de potentielt infektiøse mikroorganismer, der kan passere fra tarmsystemet til svælget hos kritisk syge patienter, kan reducere risikoen for VAP med patientens egen flora.

Det er i flere arbejder påvist, at anvendelsen af SDD har en forebyggende effekt i forhold til VAP, ligesom det er fundet associeret med en mindre reduktion i mortaliteten [2, 4]. Men da der i flere hospitalsmiljøer er set en stigning i frekvensen af multiresistente bakterie i de senere år, og da massiv brug af antibiotika er fundet at være associeret med selektion af resistente bakterier [3, 4], har anvendelsen af SDD aldrig vundet stor udbredelse, primært på grund af frygt for at introducere øget antibiotikaresistens. I et arbejde af de Jonge var resistensudviklingen dog lavere blandt gramnegative stave hos gruppen af patienter, der fik SDD, end hos kontrolgruppen, muligvis fordi anvendelsen af ceftazidim, ciprofloxacin, meropenem og imipenem (alle antibiotika med effekt på gramnegative stave) i SDD gruppen var mindre [5]. I flere kliniske retningslinjer foreslås det, at SDD ikke anvendes rutinemæssigt [3, 6, 7]. Anvendelse af SDD har aldrig været udbredt i Danmark.

Lokal applikation af antibiotika i mundhulen som oropasta bruges som et alternativ på flere intensivafdelinger, hvor man tidligere anvendte SDD. Denne intervention er i en randomiseret undersøgelse påvist at kunne reducere incidensen af VAP fra 31% til 10% [8].

Chlorhexidin anvendes ligeledes til applikation i mundhulen og er i en nyligt publiceret metaanalyse fundet at kunne reducere incidencen af VAP med 26% [9]. Der anvendes ikke rutinemæssig forebyggelse af stressulcus på danske intensiv-afdelinger, da et øget pH i ventrikelindholdet medfører øget bakterievækst i ventriklen og dermed øget risiko for VAP. Der foreligger dog ikke entydige undersøgelser af associationen mellem VAP hos kritisk syge patienter og brug af sucralfat, H2-antagonister eller antacida [7] (Tabel 1 ). Andre farmakologiske tiltag er generel optimering af patienten i forhold til cirkulation, ventilation og ernæring. Stram kontrol af blodsukkerværdier er også fundet at være associeret med en nedsat infektionsrisiko hos intensivpatienter.

Ikkefarmakologisk forebyggelse

Det anbefales at elevere patientens hovedgærde, da fladt sengeleje og samtidig sondeernæring er associeret med en øget forekomst af VAP [10]. Ingen af de foreliggende randomiserede studier giver et entydigt svar på, om den optimale elevation af hovedgærdet er 10-15°, 25-30° eller måske 45°. Implementeringen af denne strategi er endvidere forbundet med en række praktiske problemer.

Det er påvist, at især patienter med kronisk bronkitis har en mindre forekomst af VAP, hvis der anvendes noninvasiv ventilation i respiratoraftrapningen. Der er også fabrikeret forskellige endotrakealtuber med henblik på at minimere ri-sikoen for mikroaspiration (forskellige cufftyper og separate sugeadgange til området over cuffen), ligesom man i en metaanalyse har påvist, at subglottisk drænage kan reducere forekomst af VAP. Uanset type af endotrakealtube anbefales det, at cufftrykket er 20-30 cm H2 O. For at reducere forekomst af biofilm, har endotrakealtuber været forsøgt imprægneret med forskellige substanser, men ingen af disse tiltag har kunnet reducere forekomst af VAP. Indåndingsluften hos respiratorpatienter bør holdes fugtig, og hvis der anvendes aktiv opvarmning af indåndingsluften, skal dette ske med sterilt vand, og tilbageløb af kondensvand i respiratorens slangesystem til patientens nedre luftveje skal forhindres (Tabel 1).

Med de mange højt specialiserede og akutte funktioner, der præger hverdagen på en intensivafdeling, er personalemæssige parametre som uddannelse, normering og personalets motivering uundværlige grundpiller i den infektions-hygiejniske indsats mod VAP. Lokalemæssige forhold såsom moderne indretning uden støv, træk eller fugtgener, et passende antal let fremkommelige håndvaske med de nødvendige remedier (sæbe, håndsprit og engangsklude), plads omkring hver seng, så personalet kan bevæge sig omkring uden risiko for at kontaminere følsomt udstyr, anvendelse af udstyr uden smitterisiko, mulighed for patientisolering og ordentlig rengøring af udstyr og overflader er også vigtige parametre i forhold til forebyggelse af VAP. I forhold til forebyggelse af legionellapneumoni skal afdelingens varmtvandstilførsel holdes på temperaturer, der hæmmer vækst af Legionella spp. [7].

Sygehushygiejnisk audit er et redskab til at synliggøre behov for sygehushygiejniske forbedringer. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) har med Den Danske Kvalitetsmodel anbefalet måling af resultatvariable som f.eks. incidens af VAP. Dansk Selskab for Patientsikkerhed og TrygFonden har i kampagnen Operation Life anbefalet indførelsen af indsatsområder (»pakker«), hvor forebyggelse af VAP indgår i respiratorpakken. I respiratorpakken indgår måling af en række procesvariable, heriblandt elevation af hovedgærde. Systematisk overvågning af antibiotikaforbrug, VAP-incidens samt de isolerede mikroorganismer og deres resistensmønster er med til at sikre en hurtig indgriben i tilfælde af en uhensigtsmæssig udvikling. Løbende kvalitetsprojekter på afdelingen er med til at sikre implementering af ny sygehushygiejnisk viden.

Konklusion

Forebyggelse af VAP indebærer en mangesidig og konsekvent indsats, hvoraf følgende elementer kan fremhæves:

Den væsentligste patogenetiske mekanisme ved endemisk VAP er mikroaspiration af sekret fra tuben og pharynx indeholdende koloniserende mikroorganismer. Denne mekanisme kan supprimeres ved elevation af hovedgærdet, anvendelse af tuber med mindre risiko for aspiration, god hygiejne omkring tuben og anvendelse af noninvasiv ventilation, hvor det er muligt.

SDD er fundet at være associeret med en nedsat frekvens af VAP, men blandt andet på grund af risiko for bakteriel resistensudvikling anvendes SDD ikke rutinemæssigt på danske intensivafdelinger. I stedet er andre tiltag i den senere tid taget op: lokal applikation i oropharynx af chlorhexidin eller pasta indeholdende antibiotika. Disse tiltag er også fundet at være associeret med nedsat frekvens af VAP.

En høj hygiejnisk standard inklusiv anvendelse af respirationsvejsudstyr uden smitterisiko er et andet uundværligt element i forebyggelsen af VAP med eksogent erhvervede mikroorganismer. Til sikring af dette indgår personalets uddannelse og normering, ligesom de fysiske rammer skal være opdaterede i forhold til behov og arbejdsprocesser på intensivafdelingen.

Systematisk overvågning, sygehushygiejniske audit og løbende kvalitetsprocesser er alle redskaber, der kan afdække behov for korrektioner i arbejdsrutiner og sikre implementering af ny sygehushygiejnisk viden.

Ina Sleimann Petersen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Nordsjællands Hospital - Hillerød, DK-3400, Hillerød. E-mail: isp@dadlnet.dk

Antaget: 28. juni 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet