Forebyggelse og håndtering af lænderygbesvær

En samlet forebyggende indsats mod lænderygbesvær og dets følgevirkninger har tre angrebsniveauer: Det første er at undgå, at skader sker både i fritid og i arbejdsliv, herunder at beskæftigede ikke får mere besvær end normalt for alderen. Det andet er at begrænse konsekvenserne af en begyndende besværsudvikling og opnå, at beskæftigede med lænderygbesvær kan blive i jobbet. Det tredje er at få dem, der sygemeldes, hurtigt tilbage i arbejde. Denne samlede forebyggende indsats har i samfundet flere forskellige aktører, som overvejende er relateret til enten sundhedssystemet under Indenrigs- og Sundhedsministeriet eller til arbejdsmiljøsystemet under Beskæftigelsesministeriet. De to systemer er væsensforskellige, hvor f.eks. det første angrebsniveau er arbejdsmiljøaktørernes fokus, og det tredje angrebsniveau nødvendigvis involverer sundhedssystemet. Samspil mellem de forskellige aktører på alle tre niveauer skaber naturligvis de bedste løsninger. I denne artikel sættes der fokus på den forebyggende arbejdsmiljøindsats med en status over sammenstillet dokumentation. Udmøntning af indsatsen indebærer, at myndighederne skal håndtere videnskabelig usikkerhed, hvor forsigtighedsprincippet for sundheds- og miljøpolitik kan anskues som et grundlæggende moralsk princip. Hertil kommer, at reguleringer i arbejdsmiljøet helst ikke alene skal forebygge skader, men om muligt endog være sundhedsfremmende.

Evidenspuslespillet

Muskel-skelet-besvær er årsag til mere sygefravær fra arbejde end noget andet besvær [1]. Derfor findes der omfattende forskning på området og tilsvarende administrativt arbejde mht. love og bekendtgørelser m.m., der skal sikre et sundt og sikkert arbejdsmiljø. Arbejdstilsynets statistikker over anmeldelser giver oversigt over arbejdsmiljøproblemer i Danmark, og for at de skal tegne et så retvisende billede som muligt, bør praktiserende læger være opmærksomme på den lovpligtige anmeldelse af arbejdsbetinget lænderygbesvær, dvs. at de skal spørge om arbejdsmiljøeksponeringer og lave en omhyggelig arbejdsanamnese, hvis der er mistanke om en arbejdsbetinget lidelse. I næste afsnit er listet en række fysiske og psykosociale risikofaktorer. I det forebyggende arbejdsmiljøarbejde inddrages den kliniske forskning, som omfatter kontrollerede, randomiserede, dobbeltblindede undersøgelser, som det empiriske tankesæt byder, og som fokuserer på positiv behandlingseffekt af tidligere patienter. I arbejdsmiljøsammenhænge kan der dog ikke eksklusivt bygges på denne viden, og i undersøgelser må man tage hensyn til, at bl.a. virksomheder er nødvendige aktører i forskningsarbejdet. Det betyder, at fuldt kontrollerede undersøgelsesdesign ikke altid - om overhovedet - kan gennemføres i tilstrækkeligt omfang. Den samlede videnskabelige evidens må indgå, og ud over den medicinsk/ kliniske evidens omfatter den også den fysiologiske, psykologiske, psykofysiske, psykosociale, biomekaniske, genetiske, osv. evidens. I disse discipliner arbejdes der med forskelligt videnskabeligt design, hvor ikke alene det empiriske, men også det rationalistiske tankesæt anerkendes. Bestræbelserne på at identificere årsagssammenhænge mellem eksponeringer i arbejdsmiljøet og rapportering af muskel-skelet-besvær er en stor udfordring, der som oftest er udforsket monofagligt. Dette har ført til diskussion af faggrænser og af, om enkeltstående forhold alene kan forklare væsentlige dele af udviklingen af muskel-skelet-besværet. For at drage fordel af den samlede videnskabelige evidens er der i stigende grad blevet afholdt tværvidenskabelige konferencer, og der er publiceret en lang række oversigtsartikler f.eks. [1]. Særlig tyngde har i denne sammenhæng en bog, der er forestået af det amerikanske National Research Council og Institute of Medicine og udarbejdet på opfordring af National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) [2]. Dette mangfoldige syn på forskningens resultater fører i bogen til en videnskabelig evaluering, der sammensætter den omfattende viden som et puslespil brik for brik. Litteraturen er blevet konceptualiseret i bredere forstand end den stramt medicinsk/kliniske. Det traditionelle begreb preponderance of evidence, som i strikt forstand summerer store mængder af studier med mere ensartet design, er i stedet blevet udviklet til et preponderance pattern of evidence, hvori man ser på omfanget af data fra forskellige studietyper, som bidrager til at kompensere for de begrænsninger, der findes i andre studietyper. Denne dokumentation underbygger, at lænderygbesvær kan være arbejdsrelateret, og at reguleringer af fysiske eksponeringer på arbejdet kan bidrage til at forebygge et sådant besvær.

Grænser for løft

I dag er der på baggrund af ovenstående form for dokumen-tation bred enighed om, at muskel-skelet-besvær er multifaktoriel. Mange faktorer såvel på arbejdet som i fritiden spiller ind. Her er det dog interessant, at forekomst af lænderygbesvær viser en overhyppighed i visse brancher, f.eks. branchearbejdsmiljørådene social og sundhed samt industri, hvilket illustrerer betydningen af eksponeringer på arbejdet, og at det er dokumenteret, at arbejdsmiljøet i Danmark udgør en stor ætiologisk fraktion vedr. muskel-skelet-besvær, som det fremgår af informationer på Arbejdsmiljøinstituttets hjemmeside (www.ami.dk).

Arbejdspladsundersøgelser - herunder epidemiologiske observationsstudier både på tværsnitsniveau og longitudinelt niveau - har bidraget til at afdække specifikke elementer i eksponeringer. Der er begrundet mistanke om, at disse elementer udgør en risikofaktor for besværsudvikling. Efterfølgende omfattende laboratoriestudier har bidraget med især dokumentation af mekaniske risikofaktorers biologiske plausibilitet og patomekanismer [3]. I de senere år er der også publiceret undersøgelser, hvori man i forbindelse med løftearbejde dokumenterer mentale belastningers påvirkning af den motoriske kontrol, herunder muskelaktiveringen. Derved påvises biologisk plausibilitet for forøgede mekaniske belastninger ved løft udført i kombination med mental belastning [4, 5].

Studier af årsagssammenhænge inkluderer elementerne: tidsmæssig sammenhæng, konsistens, styrke, specificitet, dosisrespons og biologisk plausibilitet. Gentagne sammenstillinger af sådanne videnskabelige studier peger på omfattende evidens, der retfærdiggør identifikation af sammenhæng mellem lænderygbesvær og fysisk belastning i form af manuel håndtering (kraftmomentets størrelse ift. lænderyg), bøjning og drejning af ryggen, hårdt fysisk arbejde og vibrationer. Tilsvarende er der evidens for sammenhæng mellem lænderygbesvær og arbejdsrelaterede psykosociale faktorer såsom højt tempo, monotont arbejde, lav jobtilfredshed, lav indflydelse og jobstress [3]. Dokumentationen er således for omfattende til, at man blot kan lade stå til, og på denne baggrund er der i mange lande fastsat grænser for bl.a. løft [6]. I Danmark er sådanne grænser for løft og andre fysiske belastninger fastsat af Arbejdstilsynet i At-vejledning for arbejdets udførelse.

Ufuldstændig evidens berettiger ikke til at undlade forebyggelse

Selv om der er sammenstillet omfattende viden vedr. risikofaktorer i arbejdsmiljøet, der kan lede til muskelskeletbesvær, og hvord an et sådant besvær forbygges, er der stadig betydelige mangler i denne viden. Men absence of evidence er ikke identisk med evidence of absence. Dvs. det forhold, at der ikke er omfattende kontrollerede, randomiserede, dobbeltblindende undersøgelser på arbejdspladserne, hvori man har dokumenteret præcise eksponeringers relation til øget incidens af specifikt diagnosticerede lidelser, er ikke ensbetydende med, at eksponeringer på arbejdet ikke medfører lænderygsbesvær. Der er bl.a. gennemført et omfattende systematisk review-arbejde, der har ført til »European guidelines for prevention in low back pain« [7]. Her ses følgende blandt anbefalingerne til arbejdstagere: »There is insufficient consistent evi-dence to recommended physical ergonomics interventions alone for prevention in LBP. There is some evidence that, to be successful, a physical ergonomics programme would need an organisational dimension and involvement of the workers«. Sådanne anbefalinger opfordrer til gennemførelse af flere store interventionsstudier med tilstrækkelig styrke til at blive konklusive. Derimod kan de ikke tages til indtægt for at frafalde Arbejdstilsynets regler for begrænsninger i maksimalt tilladt løftearbejde. Hvis ufuldstændig evidens fører til, at de regelsæt, der allerede er indført på arbejdsmarkedet for at forebygge muskel-skelet-besvær, bare undlades (f.eks. grænser for løft), vil det svare til en gigantisk intervention, der kan have fatale følger.

Forebyggelse ikke kun på arbejdspladsen

Bemærkelsesværdigt er det, at dokumentation [7] også fører til følgende anbefalinger for arbejdstagere: »Physical exercise is recommended in the prevention of LBP, for prevention of recurrence of LBP, and for prevention of recurrence of sick leave due to LBP.« Desværre er det dog ikke sådan, at det fysisk tunge arbejde kan gøre det ud for det forebyggende physical exercise. Tværtimod har man i undersøgelser påvist, at personer, der har haft fysisk hårdt arbejde i mange år, har ringere kondi og muskelstyrke end personer, der ikke har fysisk hårdt arbejde [8]. Derfor kan man ikke bruge argumentet, at det fysisk tunge arbejde ikke kan være skadeligt, fordi det er godt at være fysisk aktiv. Ydermere må man være opmærksom på, at personer med fysisk tungt arbejde skifter signifikant hyppigere til siddende arbejde, hvis de har haft lænderygbesvær, end hvis de ikke har haft et sådant besvær [9]. Denne selektion af arbejdsstyrken bidrager således til en undervurdering af, hvor nedslidte mennesker kan blive af fysisk hårdt arbejde. Interessant er det, at personer, der har hårdt fysisk arbejde og jogger i fritiden, har mindre lænderygbesvær end dem, der ikke gør det [10]. Meget tyder på, at den fysiske aktivitet under rekreative former adskiller sig væsentligt fra den aktivitet, der udføres på jobbet. I dag ved vi alt for lidt om, hvad der karakteriserer den sunde fysiske aktivitet mht. forebyggelse af de mange arbejdsbetingede eller arbejdsrelaterede lidelser. I tråd med dette fremhæves det [7]: »There is insufficient evidence to recommend for or against any specific type or intensity of physical exercise« som forebyggende fysisk aktivitet. Det betyder, at der er et stort behov for forskning, der skal afdække netop de »intelligente motionsformer« for den enkelte, der er komplementære til den fysiske aktivitet eller inaktivitet i jobbet, under transport og i fritiden, således at den samlede fysiske aktivitetsprofil over dagen er sundhedsfremmende. Dette er vigtige perspektiver også set i lyset af fremtidens tilbud under initiativer som »motion på recept«.

Gisela Sjøgaard, Arbejdsmiljøinstituttet, Lersø Parkalle 105, DK-2100 Købenahvn Ø. E-mail: gs@ami.dk

Antaget: 9. maj 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet