Forekomst af decubitus på hospital

Introduktion: Universitetscenter for Sårheling, Odense Universitetshospital (OUH) har gennemført en prævalensundersøgelse for tryksår. Formålet med denne artikel er at præsentere resultaterne fra denne undersøgelse.

Materiale og metoder: Prævalensundersøgelsen omfattede alle indlagte over 15 år på OUH's somatiske afdelinger. Seks kliniske sårsygeplejersker og to læger fra Universitetscenter for Sårheling foretog undersøgelsen. Følgende blev registreret: antal indlæggelsesdøgn, køn, alder, antal og grad af tryksår. Endvidere blev aflastningen af patienterne og dokumentationen i journalerne undersøgt.

Resultater: I undersøgelsesperioden var der indlagt 591 patienter på de afdelinger, som var inkluderet. I alt 164 patienter blev ekskluderet, og 427 patienter blev undersøgt af projektgruppen. Der blev fundet en prævalens på 32,5%. Når tryksporene ikke blev regnet med, var prævalensen på 17,3%.

Konklusion: Undersøgelsen fandt en høj prævalens samt generelt mangelfuld aflastning af patienterne og manglende dokumentation i journalerne.

Tryksår er fortsat er stort problem med stor indflydelse på livskvaliteten. Patienter med tryksår har store smerter, indskrænket aktivitetsniveau, og tryksåret påvirker deres familieliv [1, 2]. Tryksår forlænger indlæggelsestiden og kræver betydelig pleje efter udskrivelsen [3]. En anden konsekvens af tryksår er død. I et svensk studie [4] rapporteres om 35% tremåneders mortalitet for patienter med tryksår. Tryksår kan kompliceres med osteomyelitis eller sepsis, og som følge af dette øges mortaliteten af anden grund end den, som førte til patientens indlæggelse. Under normale omstændigheder udvikles der ikke tryksår. Dette skyldes en naturlig reaktion på smertestimulus ved længerevarende tryk. Bringes personen ud af sin normale tilstand, f.eks. ved påvirkning af medicin, bevidstløshed eller lammelser, øges risikoen for udvikling af tryksår [9].

Tryksår er en betydelig samfundsøkonomisk byrde. Tusindvis af tryksår hos patienter på sygehuse og gamle på plejehjem koster hvert år sundhedssektoren 1,3 mia. kroner. Dette anslås af den engelske professor i økonomi, Dr. John Posnett, der i flere år har beskæftiget sig med økonomi og sårbehandling. Gennemsnitsprisen for behandlingen af et tryksår på årsbasis svinger afhængig af tryksårsgraden mellem 12.240 og 168.300 kr. [6, 7].

Mange sundhedsprofessionelle i den vestlige verden arbejder for øget fokus på tryksår. Der er udarbejdet kliniske retningslinjer med henblik på tryksårsforebyggelse af bl.a. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) [8].

På Odense Universitetshospital (OUH) er der udarbejdet retningslinjer, som først nu er indført som tværgående kliniske retningslinjer.

Før implementeringen af retningslinjerne foretog Universitetscenter for Sårheling en prævalensundersøgelse for tryksår på sygehuset for senere at kunne vurdere effekten af de tryksårsforebyggende tiltag ved at sammenligne resultatet med en gentagelse af prævalensundersøgelsen. I artiklen præsenteres resultaterne fra denne undersøgelse.

Formålet var at skabe overblik over, hvor mange af de patienter, som var indlagt på OUH, der havde tryksår. Endvidere var formålet at registrere hvilke typer aflastningsmaterialer, der anvendtes hos patienterne, og om aflastningen var den optimale, samt at registrere hvordan dokumentationen var i sygepleje- og lægejournalerne.

Materiale og metoder

Prævalensundersøgelsen omfattede alle indlagte over 15 år på OUH's somatiske afdelinger. Undersøgelsen blev anmeldt til datatilsynet og den Videnskabsetiske Komite. Patienter, der var indlagt på psykiatrisk, intensiv og børneafdelingerne, blev ekskluderet. Derudover blev voldsomt urolige demente, dem, der ikke forstod dansk, og patienter, der ikke ønskede at deltage, ekskluderet. Eksklusionskriterierne var valgt ud fra etiske overvejelser, om ikke at udsætte disse patienter for ekstra belastning.

Afdelingerne var orienteret om, at undersøgelsen blev foretaget i uge 5-6 2008, selve dagen var uoplyst.

Orientering til personalet samt informationsmateriale til patienter blev udsendt til afdelingen ugen før undersøgelsens start. En kontaktperson på de enkelte afdelinger blev bedt om at udlevere en patientoversigt og oplyse, hvilke patienter der var for urolige og demente.

Seks sårsygeplejersker og to sårlæger, der var opdelt i fire team, foretog prævalensundersøgelsen.

Afdelingerne blev fordelt mellem de enkelte team ved lodtrækning.

Følgende blev registreret: Hvilken afdeling patienten var indlagt på, indlæggelsesdøgn, køn, alder, antal og grad af tryksår. Aflastning i patientens seng, stol og hvilken type aflastning til hæle, der var valgt. Dokumentationen i læge- og sygeplejejournal blev registreret.

Følgende trykudsatte steder undersøgtes: øre, skulderblade, albuer, os sacrum, tuber ischiadicum, trochanter major, malleolerne og hælene.

Til vurdering af sårene anvendtes inddelingen, der er vist i Figur 1 [9, 13].

Resultater

I undersøgelsesperioden var der indlagt 591 patienter på de inkluderede afdelinger. I alt 164 patienter blev ekskluderet. Årsagen var hos 47 patienter, at de ikke ønskede at deltage. Adspurgt angav patienterne, at de ikke ønskede at deltage, fordi de enten ikke måtte vendes, havde det for skidt, havde kvalme, eller lige var ankommet og derfor fandt undersøgelsen irrelevant. I alt 12 patienter forstod ikke dansk, og 26 var for urolige/demente. Endvidere var 57 patienter ikke til stede på stuen, de var enten til operation eller anden undersøgelse, og 22 patienter, der var indlagt på en geriatrisk afdeling, blev ekskluderet pga. isolation for Norwalk-virus.

I alt 427 patienter blev undersøgt. Heraf var 209 kvinder og 218 mænd. De 208 var oppegående, 138 sengeliggende og 81 patienter var extra lectum in sede. I alt 282 patienter var indlagt akut, og 145 var planlagte indlæggelser.

Aldersfordelingen var fra 16 til 96 år, medianalderen 65 år. Vægtfordelingen var fra 31 til 164 kg, medianvægten 71 kg. Det mediane antal indlæggelsesdage på undersøgelsestidspunktet var fire med en spændvidde fra 0 til 60 dage. Med 0 dage menes, at patienten lige var ankommet.

Antal patienter med tryksår

I alt 192 patienter havde tryksår. Prævalensen udregnet på det samlede antal indlagte patiente r i perioden var 32,5%. Figur 2 viser fordelingen af det totale antal patienter.

I alt 90 patienter havde kun grad 0-, mens 102 patienter havde grad 1-4-tryksår. Medregnes grad 0-sårene ikke, var prævalensen 17,3%.

Antal tryksår

De 192 patienter havde i alt 356 tryksår, idet flere havde mere end et sår.

I alt blev der observeret 196 grad 0-, 92 grad 1-, 54 grad 2-, 12 grad 3- og 2 grad 4- tryksår. Hos 46 patienter blev der observeret to, hos 34 fandtes tre, hos 15 fandtes fire og hos en enkelt patient hele fem tryksår.

Sårenes lokalisation fremgår af Figur 3 .

Hvilket aflastningsmateriale der var valgt

Med hensyn til aflastningsmaterialer valgte vi kun at beskæftige os med de patienter, der havde grad 1-4-tryksår. Her var tryksåret blevet så alvorligt, at skaden var synligt manifest. I alt havde 102 patienter grad 1 eller dybere tryksår. Samlet havde disse patienter 211 tryksår, idet flere havde mere end et sår.

De to patienter med grad 4-tryksår lå på henholdsvis en standardhospitalsmadras og en tempurmadras. De havde ingen aflastning i stolen, og kun den ene patient havde lidt aflastning til hælene, idet personalet havde anvendt sengens knæ-knæk-funktion.

Hos de syv patienter med grad 3-tryksår som værste sår lå to patienter på enten en vekseltryk, top- eller helmadras. De øvrige lå enten på standardhospitalsmadras eller tempurmadras.

En enkelt af disse patienter var udstyret med en rohopude i stolen og en anden patient med en almindelig hovedpude. De resterende havde ingen aflastning i den siddende stilling. Ingen patienter med grad 3-sår havde aflastning til hælene.

Af de 39 patienter med grad 2-tryksår som værste sår lå de 21 på en standardhospitalsmadras. De øvrige 18 patienter lå på enten en tempurmadras eller en vekseltryk-, top- eller helmadras. I den siddende stilling var otte patienter aflastet med enten tempur eller rohopude. En patient sad på et lammeskind og en patient på en almindelig hovedpude. De resterende var ikke aflastet i den siddende stilling. I alt 32 patienter havde ingen aflastning til hælene.

Samlet havde 54 patienter grad 1-tryksår som værste sår. Af disse lå 32 på en standardhospitalsmadras, 19 patienter lå på en tempurmadras, en patient var lejret på en vekseltryktopmadras og to på vekseltrykhelmadras. I den siddende stilling var 49 ikke aflastet, hos fem patienter havde man anvendt aflastning med enten blødskumspude, almindelig hovedpude eller lammeskind.

Hælene i denne gruppe var ikke aflastet hos 48 patienter, hos seks var de aflastet med enten knæ-knæk-funktionen eller forsøgt aflastet med almindelig hovedpude.

Tabel 1 giver en karakteristik af de nævnte aflastningsmaterialer.

Dokumentationen med hensyn til tryksårene i sygeplejejournal og lægejournal

For dokumentationen er der set på de patienter, der havde grad 1-4-tryksår.

Vi valgte at se på, om såret var dokumenteret ved indlæggelsen enten i læge- eller sygeplejejournal, samt om såret var beskrevet de to steder inden for de seneste tre døgn.

Af de to patienter med grad 4-tryksår fandtes der ingen dokumentation for den ene. Hos den anden patient var såret registreret på begge tidspunkter i sygeplejejournalen. I alt 50% af de dybe tryksår var uden dokumentation.

Grad 3-tryksår som værste sår. Hos to var såret registreret ved indlæggelsen i lægejournalen, hos den ene også i sygeplejejournalen. Derudover var der yderligere registreret et tryksår i lægejournalen hos en tredje patient inden for de seneste tre døgn. Hos de resterende fire patienter (57%) fandtes ingen dokumentation i journalerne.

Grad 2-tryksår som værste sår. Hos to patienter var tryksåret dokumenteret ved indlæggelsen i både læge- og sygeplejejournalen. Yderligere fem patienter havde fået noteret deres tryksår i sygeplejejournalen ved indlæggelsen. Inden for de seneste tre døgn var der registreret tre tryksår i lægejournalerne, to af disse var også registreret i sygeplejejournalerne. Herudover var der registreret yderligere otte tryksår i sygeplejejournalerne inden for de seneste tre døgn. Hos 26 ud af de 39 patienter (67%) med grad 2-tryksår var der ingen dokumentation.

Hos 50 ud af de 54 patienter (93%) med grad 1-tryksår som værste sår fandtes der ingen dokumentation i journalerne. I lægejournalerne var intet noteret, mens der hos fire patienter fandtes dokumentation i sygeplejejournalen inden for de seneste tre døgn, og hos to af disse var såret også registreret ved indlæggelsen.

Diskussion

Tryksår er en almindelig komplikation til immobilisation, som kan forebygges. Opmærksomheden omkring at forebygge tryksår og at opdage de første tegn på tryk er øget gevaldigt igennem de seneste årtier. På OUH er man kun i starten af en fase med skærpet opmærksomhed omkring tryksårsforebyggelse. Igennem de seneste 20 år er der publiceret mange studier omkring tryksårsprævalens. Prævalensen svinger meget i disse studier (fra 3 til 41,5%) [10-14]. Dette kan skyldes stor variation i studiernes opbygning, hvilke patienter der inkluderes, om det er patienter i primærsektoren eller på hospitalsafdelinger. Blandt risikopatienter som plejehjemsbeboere, intensivpatienter og visse ortopædkirurgiske patientgrupper findes prævalenser på op til 45-66% [10].

I nogle tilfælde har undersøgerne selv set hver enkelt patient [12-14]. Andre er nationale undersøgelser med spørgeskemaer til alle landets hospitaler [11]. Derfor kan disse studier være svære at sammenligne.

Prævalensen i dette studie er 32,5%, når grad 0-tryksårene inkluderes. Medregnes de ikke, er den 17,3%. Umiddelbart blev en relativt stor andel i denne undersøgelse ekskluderet (27,7%). Var disse patienter også blevet undersøgt, havde vi formentlig fundet flere tryksår, og prævalensen var blevet højere. Blandt de ekskluderede var der tungt plejekrævende og immobile patienter, som ikke blev adspurgt ud fra etiske overvejelser. I andre tilsvarende studier på Bispebjerg Hospital fandt man prævalenser på 41,5% i 2005 og 33,5% i 2002 [13], mens man på Viborg Hospital fandt en prævalens på 35,4% [14].

I et svensk studie, hvor grad 0-tryksårene ikke inkluderedes, fandt man prævalenser på 23,9% på et universitetshospital, 13,2% på et almindeligt hospital og 20% på et plejehjem [12].

Umiddelbart ligger vores resultat på niveau med andre sammenlignelige studier. I betragtning af, hvor omkostningsbetonet behandlingen af tryksår er, og hvilke konsekvenser et tryksår får for den enkelte patient, så er prævalensen alt for høj.

Denne undersøgelse er gennemført umiddelbart før implementering af tværgående retningslinjer, der skal vejlede personalet i at risikovurdere patienterne og ud fra denne vurdering vælge en passende aflastende madras. Alle patienter bør screenes i løbet af indlæggelsesdøgnet, vurderes patienten at være i risiko, skal der straks anskaffes en aflastende madras. Overvejelser og tiltag skal journalføres. Hvis patienterne primært ikke skønnes i risiko, skal de løbende observeres, og risikovurderingen skal gentages hvert tredje døgn [15].

Der findes flere scoringssystemer til at risikovurdere patienter med henblik på udviklingen af tryksår. Blandt disse kan nævnes Norton-, Waterlow- og Braden-skalaen [16, 17].

Universitetscenter for Sårheling har valgt at anvende Bradenskalaen. Efter denne scores patienterne efter seks underpunkter: sensorisk perception, fugt, aktivitet, mobilitet og ernæring - der hver kan give op til fire point - mens det sidste punkt, gnidning og forskydning, kan give op til tre point. En lavere totalscore indikerer en højere risiko for at udvikle tryksår.

I flere studier berettes om fald i både prævalensen og incidensen af tryksår, hvis der indføres regelret risikovurdering af alle indlagte patienter, samtidig med at de patienter, der vurderes at være i risiko, straks lægges på passende aflastende madras [18].

Undersøgelsen på OUH gav indtryk af stor tilfældighed i afdelingernes madrasvalg til de enkelte patienter. Af de 102 patienter med grad 1-tryksår eller dybere sår var kun 42 patienter korrekt aflastet i den liggende stilling, hvilket giver en andel på 41%. Værst så det ud for patienterne med grad 4-tryksår, af disse var ingen aflastet korrekt.

Med hensyn til den siddende stilling var aflastningen endnu dårligere. Her var kun 11 ud af de 102 patienter (11%) aflastet korrekt. Generelt gælder, at har man først et tryksår, så er man risikopatient og bør aflastes såvel i sengen som i stolen - også selv om såret sidder på hælen.

I undersøgelsen fandt vi, at korrekt hælaflastning stort set ikke eksisterede på OUH, heller ikke hos de patienter, der havde deres tryksår på hælen. Dybe tryksår på hælen kan være katastrofalt for patienten og kan i værste fald føre til amputation af benet. Såret er vanskeligt at behandle og kræver enorme resurser, samt belaster patienterne i mange måneder fremover.

Dokumentationen var langt fra fyldestgørende. Hos 81 (79%) ud af de 102 patienter med grad 1-tryksår eller dybere sår fandtes ingen dokumentation i journalerne. Patientklagenævnet har givet erstatning til patienter, der har pådraget sig et tryksår under indlæggelse. Det er derfor vigtigt, at afdelingerne er bevidste om at dokumentere tryksår samt om at dokumentere deres handlinger og tiltag i forhold til aflastning.

Konklusion

Undersøgelsen fandt en høj prævalens på 32,5%. En generelt mangelfuld dokumentation af tryksårene i journalerne samt manglende relevant aflastning af patienterne. Der er derfor et klart behov for at forbedre kvaliteten af den tryksårsforebyggende indsats på Odense Universitetshospital. Dette bør ske gennem implementering af kliniske retningslinjer med scoringssystemer, der risikovurderer alle patienterne i indlæggelsesdøgnet og som følge af dette valg af den korrekte aflastning i både den liggende og siddende stilling, samt markant øget fokus på hælaflastning. Alle overvejelser skal journalføres.

Karin Marion Dorsche, Odense Universitetshospital, Universitetscenter for Sårheling/Plastikkirurgisk Afdeling, DK-5000 Odense. E-mail: harnow@mail.dk

Antaget: 25. juni 2009

Interessekonflikter: Ingen