Skip to main content
Originalartikel - resume

Forekomst og diagnostik af infektiøs endokardit i Frederiksborg Amt 1990-2000

Læge Jakob Foghsgaard, læge Sune Ammentorp Pedersen & overlæge Jeppe Launbjerg Hillerød Sygehus, Medicinsk Afdeling B

4. nov. 2005
12 min.

Introduktion: I undersøgelsen beskrives incidensen af infektiøs endokardit (IE), og det vurderes, om Dukes kriterier for diagnosen var opfyldt.

Materiale og metoder: Kliniske data fra 135 patienter blev indhentet fra journaler. Dataene omfatter patienter i Frederiksborg Amt i en tiårsperiode. Ved retrograd applicering af Dukes diagnostiske kriterier blev patienterne defineret som havende sikker, mulig eller forkastet IE.

Resultater: Forekomsten blev beregnet til 3,5/100.000/år i overensstemmelse med tidligere studier. På baggrund heraf estimeredes incidensen i Danmark til at være 182 tilfælde årligt. IE er hyppigst forekommende i aldersgruppen 70-80 år. 50% havde diagnosen sikker IE, og 50% havde mulig IE. Ingen af de 135 IE-diagnoser kunne afkræftes i henhold til diagnosekriterierne. Hele 20% havde dyrkningsnegativ IE (DNE), og ingen i denne patientgruppe kunne klassificeres som havende en sikker IE. I patientgruppen med kunstige hjerteklapper (PVE) som prædisponerende sygdom, der burde lette den diagnostiske proces, fandtes kun 14% med sikre ekkokardiografiske fund, og blot 55% blev defineret som havende sikker IE. To af de diagnostiske bikriterier, som repræsenterer henholdsvis vaskulære og immunologiske manifestationer, blev kun registreret hos 17% af patienterne.

Diskussion: De diagnostiske hovedkriterier og til dels bikriterierne baseres på fund ved bloddyrkning og ekkokardiografi. Andelen af DNE er stigende, og patienter med PVE er svære at diagnosticere ekkokardiografisk. Dette og den manglende fokusering på to diagnostiske bikriterier og hyppigere forekomst blandt den ældre del af befolkningen samt et ændret spektrum af prædisponerende faktorer end tidligere observeret taler for en mere systematisk anvendelse af standardiserede diagnosekriterier og øget brug af transøsofageal ekkokardiografi.

Diagnosen infektiøs endokardit (IE) er vanskelig at stille. Dels er sygdommen sjælden og debuterer ofte med udramatiske og uspecifikke symptomer, og dels har de diagnostiske hjælpemidler og kriterier været mindre gode frem til udbredelsen af den ekkokardiografiske undersøgelsesteknik.

Først efter definering af Dukes diagnostiske kriterier i 1994 [1] med de efterfølgende modifikationer [2, 3] og senest med formuleringen af egentlige diagnostiske retningslinjer [4] har man kunnet anvende en standardiseret og relativ enkel, ekkokardiografibaseret diagnostisk metode til IE.

Der foreligger kun yderst sparsom information i litteraturen om forekomst af IE. Der er fra Danmark kun publiceret tal fra meget små retrospektive serier fra midten af 1980'erne. Der foreligger imidlertid ingen beskrivelse af incidensen, hvor diagnosen er baseret på Dukes kriterier. Formålet med denne undersøgelse er derfor at beskrive incidensen af IE i en større veldefineret region i Danmark i perioden 1990-2000 og at vurdere, om Dukes kriterier for diagnosen var opfyldt.

Materiale og metoder

Undersøgelsen er retrospektiv og inkluderer alle patienter, der har fået en IE-diagnose i Frederiksborg Amt i perioden fra januar 1990 til december 2000. Patienterne er fundet via registersøgninger i Det grønne system (GS)-åben-systemet, idet der i de lokale patientregistre er søgt på alle endokarditrelaterede diagnoser. Det drejer sig om 421.00, 421.01, 421.08, 421.09, 421.99 og 391.19 (Sundhedsstyrelsens klassifikationsSystem (SKS) i perioden før 1994) samt A01.0, A18.8, A52.0, I33.0, I33.9, B37.6, I01.1, I09.1, I38.9, I39.0, I39.1, I39.2 og I39.8 (WHO, ICD-10, i perioden fra 1994 til 2000).

Journalerne fra alle patienter, der blev identificeret ved søgningen, blev gennemgået, og følgende patientkategorier blev efterfølgende ekskluderet af undersøgelsen:

  1. Patienter, hvor et antibiotikaregimen var påbegyndt på mistanke om IE, men som senere fik afkræftet diagnosen (eksempelvis ved hjælp af ekkokardiografi, kirurgi eller obduktion).

  2. Patienter, der fejlagtigt havde fået en IE-relateret diagnosekode, men slet ikke var blevet behandlet for IE.

  3. Patienter, hvor journalen var forsvundet eller var så mangelfuld, at en rimelig dataindsamling via journalen ikke kunne gennemføres.

De epidemiologiske, kliniske og diagnostiske data blev registreret i forbindelse med gennemgangen af patientjournalerne. Efterfølgende appliceredes Dukes diagnostiske kriterier (Figur 1 ) på hvert enkelt patientforløb, og patienterne blev, afhængig af de registrerede hoved- og bikriterier, klassificeret som havende en sikker, mulig eller forkastet IE-diagnose.

Ved søgning i de lokale patientregistersystemer fandtes der i alt 228 patienter med IE (Figur 2 ). Af disse blev 94 ekskluderet. Ved gennemlæsning af yderligere 170 journaler fra patienter, hos hvem man havde fundet et positivt resultat ved bloddyrkning med IE-typiske entero- og/eller streptokokker, men som ikke var registreret med en IE-relateret diagnose, fandt man yderligere en patient med IE. Det endelige materiale kom således til at omfatte 135 patienter.

Ved søgning i Landspatientregistret (LPR) fandtes 230 personer med IE-diagnosen.

Ekkokardiografi

Transtorakal ekkokardiografi (TTE) blev udført på alle sygehusene i undersøgelsesperioden. Siden 1992 har man i forbindelse med overflytning til Rigshospitalet i en række tilfælde fået foretaget transøsofageal ekkokardiografi (TEE). På Hillerød Sygehus har det desuden været muligt at foretage TEE i eget regi fra januar 1997, ligesom TEE er blevet udført på Helsingør Sygehus fra januar 2000. På baggrund af den ekkokardiografiske beskrivelse er det i dette studie blevet vurderet, hvorvidt den enkelte patient har haft en sikker ekskrescens på klapapparatet, en mulig ekskrescens eller ingen ekskrescens.

Bloddyrkninger

Siden 1990 har man i Frederiksborg Amt udtaget blod til dyrkning i fire kolber (to aerobe og to anaerobe) a 10 ml. I de tilfælde, hvor man i det f ørste bloddyrkningssæt har fundet en bakterie typisk for IE, har man sjældent foretaget yderligere bloddyrkninger. Denne metode har fra et klinisk synspunkt vist sig at være fordelagtig, da kun en enkelt venepunktur er nødvendig, før antibiotisk behandling kan påbegyndes [5]. Positiv bloddyrkning med en for IE forenelig mikroorganisme fra et sæt dyrkningskolber med 40 ml blod er i denne undersøgelse blevet registreret som et positivt hovedkriterium 1.1.

Statistisk bearbejdning

Til analyse af proportioner og middelværdier i to populationer, er der anvendt approksimativ normalfordelingstest (U-test). En p-værdi ≤ 0,05 blev anset for at være signifikant.

Resultater
Incidens

Undersøgelsen inkluderede i alt 135 tilfælde af IE. Ingen patienter havde i den pågældende periode mere end en IE-episode. Incidensen blev beregnet til 3,5 tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år i Frederiksborg Amt. På baggrund heraf estimeres incidensen af IE I Danmark til at være 182 tilfælde årligt.

Fordelingen af patienter i de enkelte aldersgrupper viste en aldersfordeling af bimodal type med et lille toppunkt bestående af patienter i aldersgruppen 30-40 år og et større toppunkt bestående af patienter i aldersgruppen 70-80 år (Figur 3 ).

Diagnostik

Patienterne blev inddelt i grupper med native klapper (native valve endocarditis, NVE), proteseklapendokardit (prosthetic valve endocarditis, PVE) og intravenøst stofmisbrug (intravenous drug use, IVDU). Forekomsten af de enkelte Dukes hoved- og bikriterier (Figur 1) i disse grupper er vist i Tabel 1 . Denne vurdering viste, at 68 (50%) havde diagnosen sikker IE, og 67 (50%) havde diagnosen mulig IE. Ingen af de 135 IE-diagnoser kunne afkræftes ved den retrograde applicering af Dukes kriterier. Blandt de 27 patienter (20%) med dyrkningsnegativ endokardit (DNE) var der ingen episoder med diagnosen sikker IE (p = 0,00001). I gruppen med PVE havde 55% sikker IE.

Blandt patienter med NVE, som havde fået foretaget en ekkokardiografisk undersøgelse, fandt man hos 64 (65%) sikre ekkokardiografiske tegn på IE (hovedkriterium 2.1, 2.2). Hos patienter med PVE fandtes sikre ekkokardiografiske tegn hos tre (14%) (p = 0,0002). I gruppen med NVE var der ni (9%) uden ekkokardiografiske fund, mens der var ni (43%) blandt patienter med PVE (p = 0,00008).

Bikriterierne 3 og 4, som henholdsvis repræsenterer positive fund af vaskulære og immunologiske manifestationer, blev registreret hos 23 (17%) af patienterne.

Prædisponerende hjertesygdom eller intravenøst misbrug (bikriterium 1) blev registreret hos 49 (36%) af patienterne. De forskellige prædisponerende faktorer er vist i Tabel 2 .

Diskussion

Resultaterne fra tidligere studier, som alle beskriver patientmaterialer fra 1980 til 1992, viser, at der er stor spredning i de beregnede IE-incidenser. I tre prospektive studier fra Frankrig, Holland og Sverige fandtes en incidens på henholdsvis 2,3, 1,9 og 6,2 pr. 100.000 indbyggere [6-8]. Fra Danmark foreligger der hidtil kun sparsomme meddelelser om incidensen af IE. De foreliggende danske undersøgelser er alle retrospektive og beskriver relativt små, selekterede patientmaterialer [9-12]. Incidensen af IE i disse undersøgelser svinger fra 1,4 til 6,2 pr. 100.000 indbyggere. LPR beregner en incidens i Frederiksborg Amt i perioden 1990-2000 på 5,9/100.000/år og en incidens i Danmark på 6,3/100.000/år, hvilket svarer til 330 tilfælde årligt i Danmark.

LPR havde i perioden 230 tilfælde registreret, hvilket ligger tæt op ad de 228, der blev fundet ved søgning i Frederiksborg Amts register. Dette understreger en komplet søgning i det lokale register.

I denne undersøgelse fandtes en årlig incidens på 3,5 pr. 100.000 indbyggere i Frederiksborg Amt. Imidlertid er patienter, som på trods af indlæggelse ikke fik stillet IE-diagnosen og patienter med IE, som ikke er blevet indlagt og eventuelt døde i hjemmet uden obduktion, samt patienter, som blev behandlet uden for amtet, ikke blevet registreret i denne undersøgelse. Endelig kunne ingen af de 135 registrerede IE-forløb forkastes ved den retrospektive applicering af Dukes kriterierne. Alle disse forhold medfører, at den beregnede incidens må anses for at være en minimumsværdi.

Alder viste en bimodal fordeling med en yngre gruppe bestående af IVDU-patienter og patienter med kongenitte hjertesygdomme samt en ældre gruppe. Denne fordeling er kendt fra tidligere studier [8].

Dette arbejde inkluderede 27 patienter (20%) med dyrkningsnegativ endokardit (DNE). I andre undersøgelser [6-8, 13, 14] sås en lavere forekomst af DNE (mellem 4% og 11%). I et enkelt svensk retrospektivt studie sås imidlertid en forekomst af DNE på 21% [15]. Den øgede forekomst af DNE i dette studie er formentlig en konsekvens af, at udbredelsen af den ekkokardiografiske diagnostik i de seneste ti år er tiltaget væsentligt og i dag indgår som en integreret del af Duke-klassifikationen til forskel fra de tidligere anvendte diagnostiske kriterier. Diagnosen IE er ikke længere afhængig af en positiv bloddyrkning. Dette afspejles også i, at ingen af episoderne med DNE i denne undersøgelse opnåede kategorien sikker IE ved retrograd applicering af Dukes kriterier, da et af nøglekriterierne for IE, positiv bloddyrkning (hovedkriterium 1.1, 1.2 og bikriterium 5), ikke blev opfyldt.

Som gældende for gruppen med DNE, registreredes en stor andel af mulig IE (45%) blandt gruppen med PVE. Dette på trods af, at samtlige diagnosticerede i denne patientgruppe har et positivt bikriterium 1. Blandt de 21 PVE-patienter, som fik udført ekkoundersøgelse, kunne man kun finde en sikker eller mulig vegetation ved ekkokardiografi hos 12. Den prostestiske klap er i sig selv meget ekkorig, og det vanskeliggør synliggørelsen af eventuelle vegetationer på klapapparatet. Denne patientgruppe opnåede derfor sjældent et positivt hovedkriterium 2.

Øget brug af TEE hos denne patientgruppe ville formentlig kunne øge påvisningen af ekskrescenser hos PVE-patienter.

I denne undersøgelse registreredes en mangelfuld fokusering på be- eller afkræftelse af bikriterier 3 og 4, som kun var journalregistreret hos 17%. I et andet retrospektivt studie, som inkluderede 135 IE-episoder, var der påvist positiv reumafaktor (bikriterium 4) i 23% af de 56 tilfælde, hvor reumafaktor var monitoreret. Samme studie registrerede embolitilfælde (bikriterium 3) i 40% af samtlige tilfælde [13]. I det prospektive franske studie beskrives en forekomst af embolitilfælde på 32% [6]. På samme måde fandtes vores andel af patienter med prædisponerende hjertesygdom at være lav i sammenligning med andelen i øvrige studier. I de pågældende studier fandt man, at andelen af patienter, som blev indlagt uden kendt prædisponerende faktorer, blev reduceret væsentligt, når der blev undersøgt systematisk herfor [7, 16].

Ovennævnte forhold taler for en mere systematisk anvendelse af standardiserede diagnosekriterier for IE i det daglige kliniske arbejde. Duke-kriterierne er veletablerede og er allerede omsat til diagnostiske retningslinjer fra det amerikanske kardiologiske selskab [4]. Det ville kunne styrke den diagnostiske proces og dermed de behandlingsmæssige resultater, hvis man også i Danmark havde fælles retningslinjer på dette område, ligesom en landsdækkende registrering f.eks. i forbindelse med hjerteregistret ville kunne optimere d en fortsatte terapeutiske indsats over for IE.


Jakob Foghsgaard, Kong Georgs Vej 11, 1., DK-2000 Frederiksberg. E-mail: jakobfoghsgaard@get2net.dk

Antaget: 9. oktober 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Flemming Pedersen, Medicinsk Afdeling B, Hillerød Sygehus, lægesekretær Ketty Rhode, Medicinsk Afdeling B, Hillerød Sygehus, Tage Justesen, Mikrobiologisk Afdeling, Hillerød Sygehus, Jan Kyst Madsen, Kardiologisk Laboratorium, H:S Rigshospitalet, samt Murermester Laurits Peter Christensen og hustru Kirsten Sigrid Christensens Fond.


 Litteratur





Summary

Summary Incidence and diagnosis of infectious endocarditis in Frederiksborg County, 1990-2000 Ugeskr Læger 2004;166:2446-2450 Introduction: Our aim was to estimate the incidence of infectious endocarditis (IE) and to evaluate Duke's diagnostic criteria as a diagnostic tool. Materials and methods: Clinical data were retrospectively obtained from 135 consecutive case records with a clinical diagnosis of IE in the period 1990-2000 in a specified region of Denmark. The Duke diagnostic criteria were applied in each case, and the patients were classified according to Duke as having definite, possible or rejected IE. Results: The incidence of IE was 3.5/100.000 per year, which was in accordance with previous studies. A higher incidence was observed among elderly patients. In none of the cases was the diagnosis of IE rejected following the retrospective analysis with Duke's criteria. 50% were diagnosed as definite IE, 50% as possible IE. In the group with prosthetic valve IE (PVE), only 55% were defined as definite IE despite the fact that prosthetic valves are thought to facilitate the diagnostic process in general. Significant echocardiographic findings were observed among only 14% of patients with PVE. 20% had culture-negative IE (CNE), and none of the patients in this group was classified as having definite IE. The two minor criteria concerning vascular and immunological manifestations were observed in only 17% of the cases. Discussion: The increase in diagnosed CNE and PVE and the absence of focus on minor diagnostic criteria emphasize the importance of well-defined, systematic use of diagnostic guidelines and the necessity of liberal use of trans-esophageal echocardiography in the diagnostic process.

Referencer

  1. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. Duke Endocarditis Services. New criteria for diagnoses of IE. Am J Med 1994;96: 200-9.
  2. Jennifer SL, Sexton DJ, Mick N et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000;30: 633-8.
  3. Nettles RE, McCarty DE, Corey GR et al. An evaluation of the Duke criteria. Clin Infect Dis 1997;25:1401-3.
  4. Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA et al. Diagnosis and management of IE and its complications. Circulation 1998;98:2936-48.
  5. Arendrup M, Jensen IP, Justesen T. Diagnosing bacteremia at a Danish hospital using one early large blood volume for culture. Scand J Infect Dis 1996; 28:609-14.
  6. Delahaye F, Goulet V, Lacassin F et al. Characteristics of infective endocarditis in France 1991. Europ Heart J 1995;16: 394-401.
  7. Meer J, Thompson J, Valkenburg H et al. Epidemiology of bacterial endocarditis in the Netherlands, 1. Arch Intern Med 1992;152:1863-73.
  8. Hogevik H, Olaison L, Andersson R et al. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population. Medicine 1995;74:324-39.
  9. Nolsøe C, Jensen LT, Hartzner K et al. Incidensen af IE i Danmark. Ugeskr Læger 1987;149:3458-9.
  10. Nissen H, Nielsen PF, Frederiksen M et al. Native valve infective endocarditis in the general population: a 10-year survey of the clinical picture during the 1980s. Europ Heart J 1992;13:872-7.
  11. Røder BL, Wandall DA, Frimodt-Møller N et al. Staphylococcus aureus endocarditis i Danmark 1982-1991. Ugeskr Læger 2000;162:345-9.
  12. Seibæk MB, Olsen E, Høier-Madsen Knud et al. Bakteriel endokardit på en landsdelsafdeling, 1983-1992. Ugeskr Læger 1994;156:6028-32.
  13. Sandre RM, Shafran SD. Infective endocarditis: review of 135 cases over 9 years. Clin Infect Dis 1996;22:276-86.
  14. Watanakunakorn C, Burkert T. IE at a large community teaching hospital, 1980-1990. Medicine 1993;72: 91-102.
  15. Kurland S, Enghoff E, Landelius J et al. A 10-year retrospective study of infective endocarditis at a university hospital with special regard to timing of surgical evaluation in S. viridans endocarditis. Scand J Infect Dis 1999;31: 87-91.
  16. Alestig K, Hogevik H, Olaison L. Infective endocarditis: a diagnostic and therapeutic challenge for the new millennium. Scand J Infect Dis 2000;32: 343-56.