Forekomst og prognostisk betydning af patologisk glukosemetabolisme ved akut myokardieinfarkt

Prævalensen af type 2-diabetes i Danmark er ukendt. I alt 160.000 personer har erkendt diabetes, og et tilsvarende antal anslås at have uopdaget diabetes. Diabetes er forbundet med øget risiko for makrovaskulær sygdom, og akut myokardieinfarkt (AMI) er en hyppig årsag til mortalitet og morbiditet hos disse patienter. Grænserne mellem normal og diabetisk glukosemetabolisme er imidlertid fastlagt ud fra tærskelværdier, og ved værdier over disse øges risikoen for mikrovaskulære komplikationer. Sammenhængen mellem kronisk hyperglyk-æmi og risiko for AMI er derfor ikke nødvendigvis begrænset til patienter med diabetes defineret ved de nuværende diagnostiske kriterier. Hos patienter uden karakteristiske symptomer på diabetes kræver diagnosen enten målinger af fasteplasmaglukose (FPG) eller oral glukosetoleranstest (OGTT), hvor plasmaglukose måles, mens patienten faster og to timer efter indtag af en glukoseopløsning. OGTT bidrager i modsætning til FPG med information om postprandiel hyperglyk-æmi, hvorved patienter med nedsat glukosetolerans (IGT) og diabetes med normalt fasteglukose kan identificeres.

Mens erkendt diabetes, der oftest er påvist ud fra FPG, ved AMI er velundersøgt, har man kun i nyere studier i de seneste fem år belyst prævalens og prognostisk betydning af nyopdaget diabetes og IGT ved OGTT.

Denne statusartikel har til formål at opsummere viden om prævalens og prognostisk betydning af patologisk glukosemetabolisme ved AMI med vægt på to aktuelle studier, hvor OGTT indgår.

Prævalens af kendt diabetes ved akut myokardieinfarkt

I mange ældre studier angiver man prævalensen af a priori erkendt diabetes hos AMI-patienter til at være 10-24% afhængigt af design og geografisk placering. I en europæisk multicenterundersøgelse [1] havde 664 ud af 2.107 patienter, der var indlagt med akut koronart syndrom, kendt diabetes, der var således en prævalens på 31%.

Prævalens af nyopdaget diabetes og nedsat glukosetolerans ved akut myokardieinfarkt baseret på oral glukosetoleranstest

I GAMI-studiet undersøgte man antallet af patienter med nyopdaget diabetes og IGT i en AMI-kohorte ved brug af OGTT [2]. Undersøgelsen baseredes på 181 patienter, der havde haft AMI og ikke havde kendt diabetes. OGTT blev udført på samtlige inden udskrivelsen. Nyopdaget diabetes og IGT defineredes efter WHO's diagnostiske kriterier for diabetes: diabetisk P-glukosekoncentration ved OGTT: > 11,1 mmol/l, og for IGT: 7,8 mmol/l < P-glukose < 11,1 mmol/l. 25% havde nyopdaget diabetes, og 41% havde IGT. Således havde kun en tredjedel normal glukosemetabolisme trods eksklusion af patienter med kendt diabetes. Sammenlignet med en alders- og kønsmatchet baggrundspopulation uden diabetes og kardiovaskulær sygdom var patologisk glukose-metabolisme næsten dobbelt så hyppig ved AMI [3]. The Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart (EHS) udførte en multicenterundersøgelse med 110 centre fordelt på 25 fortrinsvis europæiske lande [2]. Studiets formål var at fastlægge prævalensen af kendt og nyopdaget diabetes samt IGT hos såvel akut som elektivt indlagte patienter med koronarkarssygdom. Blandt 932 akutte patienter, ikke havde kendt diabetes og var indlagt med akut koronart syndrom, havde 32% IGT og 22% nyopdaget diabetes. Sammenholdes dette med prævalensen af kendt diabetes ved AMI, vil der i en given AMI-population findes mindst to tredjedele, der har IGT eller diabetes vurderet ved OGTT.

Diagnosticering af diabetes og nedsat glukosetolerans: fasteplasmaglukose kontra oral glukosetoleranstest

Ifølge WHO-kriterierne diagnosticeres diabetes ud fra patologisk forhøjet FPG eller to timers-plasmaglukose ved OGTT. Som udgangspunkt anbefales måling af FPG med udførelse af supplerende OGTT i de tilfælde, hvor FPG grænser til diabetes. I klinisk praksis er FPG blevet foretrukket grundet færre omkostninger, mindre tidsforbrug og større reproducerbarhed end med OGTT. FPG-måling alene har dog vist sig at være utilstrækkelig til diagnosticering af patologisk glukose-metabolisme ved AMI, da 43-69% af de OGTT-diagnosticerede diabetikere og per definition alle med IGT vil forblive uopdagede [2, 4]. Yderligere kan infarktfremkaldt stressmetabolisme påvirke resultatet [5]. I modsætning hertil viste GAMI-studiet, at OGTT-resultater under indlæggelse kan reproduceres ved opfølgningsundersøgelse efter tre måneder: Den samlede andel, der havde patologisk glukosemetabolisme var 65% mod 66% under indlæggelse. 40% havde IGT, og 25% havde nyopdaget diabetes. Der blev ikke publiceret data om den enkelte patient, hvorfor den intraindividuelle variation ikke kan fastslås. Studiet er samtidig af begrænset størrelse, men p.t. det eneste, hvori man sammenholder OGTT umiddelbart efter AMI med OGTT i stabil fase, hvor stress-hyperglykæmi må formodes ikke at influere på resultatet.

Glukosemetabolismens prognostiske betydning ved akut myokardieinfarkt: kendt diabetes ved akut myokardieinfarkt

Den prognostiske betydning af kendt diabetes på tidspunktet for indlæggelse grundet AMI er undersøgt i adskillelige studier, og der er fundet en betydelig øget mortalitet efter AMI. Dette gælder også for diabetikere, der har AMI og er blevet behandlet med perkutan koronarintervention (PCI). Mulige forklaringer er hyppigere forekomst af flerkarssygdom og hjerteinsufficiens hos diabetikere. Det ser dog ud til, at den prognoseforbedrende effekt af PCI-behandling ved ST-elevations-AMI også gælder for patienter med diabetes. I en noninvasivt behandlet infarktpopulation var mortalitetsrisikoen gennem fem års opfølgning efter AMI af samme størrelsesorden for patienter med kendt diabetes uden tidligere infarkt som for nondiabetiske patienter med verificeret tidligere AMI: Den justerede risikoforøgelse for patienter med kendt diabetes var 1,5 sammenlignet med 1,7 for patienter med tidligere AMI, begge sammenlignet med nondiabetiske patienter med førstegangs-AMI [6]. I andre studier genfinder man ved diabetes en mortalitetsrisiko, der er øget 1,5-2 gange både under indlæggelse og ved opfølgning [7].

Glukosemetabolismens prognostiske betydning ved akut myokardieinfarkt: Nydiagnosticeret diabetes og nedsat glukosetolerans

I betragtning af den høje forekomst af nyopdaget patologisk glukosemetabolisme hos patienter med AMI er forskel i mortalitet og morbiditet hos disse patienter sammenholdt med AMI-patienter uden patologisk glukosemetabolisme af betydning for individuel risikoanalyse og et muligt fremtidigt mål for intervention. Antallet af studier, der har til formål at belyse prognosen efter AMI for OGTT-definerede grupperinger af glukosemetabolisme (normal glukosetolerans, IGT og nyopdaget diabetes), er imidlertid begrænset. Patienterne, der blev inkluderet i GAMI-studiet, er blevet fulgt med henblik på den prognostiske betydning af den glukom etaboliske profil [8]. Grupperne med IGT og nyopdaget diabetes blev under et sammenlignet med grupperne med normal glukosetolerans. Effektmålet for prognose var »større kardiovaskulære hændelser« (kardiovaskulær død, nonfatal reinfarcering, nonfatal apopleksi og svær hjerteinsufficiens). Efter 36 måneders opfølgning havde patienter med patologisk glukosemetabolisme en justeret relativ risiko for større kardiovaskulære begivenheder på 4,2 (spændvidde: 1,26-13,84; p = 0,019) i forhold til patienter med normal glukosemetabolisme. Dette skal sammenlignes med den justerede relative risiko ved forekomsten af tidligere AMI: Her fandtes risikoen for større kardiovaskulære begivenheder at være øget til 3,3. Den OGTT-vurderede glukometaboliske status var altså i højere grad prædiktiv for den fremtidige forekomst af større kardiovaskulære begivenheder end tilstedeværelsen af et tidligere infarkt hos patienter, der var indlagt med AMI. Publicerede data fra etårsopfølgningen i det større EHS-studie [9] muliggør ikke differentiering mellem populationerne med akut koronarkarssygdom og stabil koronarkarssygdom. Mortaliteten for populationen som helhed var for NGT 2,2%, for IGT 2,7%, for nyopdaget diabetes 5,5% og for kendt diabetes 7,7%.

I forhold til NGT var mortalitetsrisikoen i IGT-gruppen ikke signifikant forskellig herfra (realtiv risiko (RR): 1,06), mens risikoen ved nyopdaget diabetes (RR: 2,02) var intermediær og ved kendt diabetes (RR: 2,4) størst. Også ved det kombinerede endepunkt (død, reinfarkt eller apopleksi) fandtes IGT og nyopdaget diabetes at være af henholdsvis ingen og intermediær prognostisk betydning i forhold til normal glukosetolerans.

Perspektiver

I GAMI- og EHS-studierne har man påvist en høj forekomst af nyopdaget diabetes og IGT ved AMI. Såfremt man undlader at foretage OGTT, vil langt den største andel af disse glukometaboliske forstyrrelser forblive uopdagede. Den foreliggende evidens er sparsom, men tyder på en prognostisk betydning af nyopdaget diabetes, mens IGT formentlig ikke i sig selv indebærer en dårligere prognose, men derimod en risiko for progression til diabetes. Der savnes flere studier med længere tids opfølgning og undersøgelser om betydningen af specifik intervention over for patienter med patologisk glukosemetabolisme. Indtil videre anbefales OGTT indført som screening ved AMI med henblik på regelret behandling af nyopdaget diabetes med diæt, perorale antidiabetika eller insulin samt livsstilsmodifikationer (fysisk aktivitet og diætistvejledning) for at undgå eller udskyde progression til diabetes. Dette er i overensstemmelser med nye retningslinjer anbefalet af en arbejdsgruppe under det europæiske kardiologiske selskab [10]. Begge grupper bør ligesom normoglykæmiske AMI-patienter behandles aggressivt med hensyn til øvrige risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom.

Kenneth Egstrup , Medicinsk Forskningsafdeling, Sygehus Fyn Svendborg/Nyborg, DK-5700 Svendborg. E-mail: keeg@shf.fyns-amt.dk

Antaget: 31. maj 2007

Interessekonflikter: Ingen