Forekomsten af hiv/aids i Danmark i perioden 1990-2005

Introduktion: Aids blev defineret i 1981, og hiv blev i 1983 påvist som årsag til aids. I Danmark er hovedparten af aids-patienterne mænd, der har sex med mænd (MSM). Ved indførelsen af de nye kombinationsbehandlinger i midten af 1990'erne faldt aids-incidensen markant, og overvågningen af hiv fik dermed en central betydning i monitoreringen af smittespredning. I artiklen gøres der status over hiv- og aids-epidemiologien i Danmark primo 2005.

Materiale og metoder: Der blev benyttet data fra de nationale overvågningssystemer for henholdsvis aids, der har været anmeldelsespligtig siden 1983, og hiv, der har været anmeldelsespligtig siden august 1990.

Resultater: I perioden fra den 1. august 1990 til den 31. december 2004 fik 4.254 personer påvist hiv-infektion; 3.076 (72%) mænd og 1.178 (28%) kvinder. MSM udgjorde 39% af de anmeldte, 50% blandt danskfødte og 14% blandt indvandrere. Heteroseksuelt smittede udgjorde 45%, 32% blandt danskfødte og 73% blandt indvandrere. Stofmisbrugere udgjorde 9% af de anmeldte. I 2004 var 65% af de 190 anmeldte danskfødte MSM. Af de i alt 2.530 aids-anmeldte var 1.935 døde i 2004. Det årlige antal anmeldelser faldt støt fra midten af 1990'erne. I 2004 blev der anmeldt 51 tilfælde og 31 personer døde af aids.

Konklusion: Skønnet lever der godt 5.000 hiv-positive personer i Danmark, heraf ca. 550 med aids. Aids-incidensen og -mortaliteten er faldet, men dette fald er ikke ledsaget af et fald i antallet af hiv-anmeldelser. Gennem de seneste år er der set en stigning i det årlige antal anmeldte MSM, en stigning, der blandt andet kan skyldes en øget forekomst af usikker sex, der delvist er betinget af opfattelsen af hiv som en behandlelig, kronisk sygdom. Der er fortsat behov for en hiv-forebyggende indsats, især rettet mod MSM.

Erhvervet immundefektsyndrom (aids) blev defineret i 1981 og hiv blev i 1983 påvist som årsag til aids. Siden da er sygdommen blevet spredt globalt og udgør et af verdens største sundhedsproblemer. Også i Danmark steg antallet af aids-tilfælde år for år fra 1980 til midten af 1990'erne. Langt hovedparten af de danske aids-patienter var mænd, der har sex med mænd (MSM) [1].

Ved indførelsen af nye kombinationsbehandlinger (highly active anti retroviral therapy (HAART)) i 1996 faldt aids-incidensen markant. Det var derfor ikke længere muligt at beregne hiv-incidensen ud fra antallet af aids-tilfælde ved hjælp af såkaldte back calculations [2]. Dermed har hiv-overvågningen fået en større betydning for monitoreringen af epidemien. I det følgende gøres der status over hiv og aids i Danmark primo 2005 ud fra antallet af anmeldte tilfælde.

Materiale og metoder

Der er anvendt data fra de nationale overvågningssystemer for henholdsvis aids og hiv. Aids har været anmeldelsespligtig siden 1983. Ved anmeldelse oplyses bl.a. om patientens navn, CPR-nummer, formodet smittemåde, dato for første positive hiv-test samt indvandrerstatus. To gange årligt indhentes der dødsdatoer på de anmeldte via Det Centrale Personregister. Data fra diagnosticerede aids-patienter i perioden 1980 til og med den 31. december 2004 er inkluderet i denne undersøgelse, hvis anmeldelsen er modtaget senest den 1. februar 2005.

Påvist hiv-infektion har været anmeldelsespligtig siden august 1990. Ved anmeldelsen, som er anonym, oplyses om patientens køn, fødeår, indvandrerstatus, tidligere hiv-tester og formodet smittemåde. Data fra førstegangs hiv-positive personer i perioden fra den 1. august 1990 til og med den 31. december 2004 er inkluderet i denne undersøgelse, hvis anmeldelsen er modtaget senest den 1. februar 2005.

Til estimater af den årlige aids-incidens og den aktuelle hiv-prævalens er der anvendt befolkningstal fra Danmarks Statistik for de enkelte år. Til estimater af forekomst i subpopulationer antages det, at der i Danmark er ca. 50.000 mænd, der har sex med mænd, da det er anslået, at ca. 2,5% af mænd i alderen 15-70 år har samleje med andre mænd [3]. På baggrund af tal fra Sundhedsstyrelsen estimeres det, at der er ca. 16.000 intravenøse stofmisbrugere (IDU) i Danmark. Aldersfordelingen i begge grupper er ukendt.

Statistik

Analyser af trend over tid er udført med Poisson-regression. Til bestemmelse af forskel i proportioner er der anvendt χ2 -test. Tilfælde af hiv anmeldt før 1991 er ikke medtaget i trendanalyser, da der kun er registreret data fra den 1. august 1990. Til trendanalyser af aids er anmeldte tilfælde før 1983 ikke medtaget, da der kun har været anmeldelsespligt fra den 1. januar 1983, og der er meget få anmeldte tilfælde i årene 1980-1982. Signifikansniveauet er sat til 0,05. Til analyserne er der anvendt STATA version 8.

Resultater
Anmeldte hiv-infektioner

I perioden fra den 1. august 1990 til den 31. december 2004 blev der påvist hiv-infektion hos 4.254 personer, 3.076 (72%) mænd og 1.178 (28%) kvinder. Figur 1 viser fordelingen på smittemåder. Det gennemsnitlige antal anmeldelser var 295 pr. år, kun i 1992 og 1998 afveg antallet signifikant herfra, med hhv. flere anmeldte i 1992 og færre i 1998 (Figur 2 ).

I alt 1.308 (31%) var indvandrere, og 2.838 (67%) var danskfødte. For 108 personer (2%), forelå denne information ikke. Fordelingen på køn og risikogruppe for hhv. danskfødte og indvandrere fremgår af Tabel 1 .

Medianalderen var 37 år for mænd og 30 år for kvinder. I 2004 var medianalderen for mænd 38 år og for kvinder 33 år. Medianalderen for MSM var 37 år. For heteroseksuelt smittede danskere var medianalderen 40 år (42 år for mænd og 32 år for kvinder), mens den var 31 år for heteroseksuelt smittede indvandrere (34 år for mænd og 30 år for kvinder).

MSM udgjorde 38% af samtlige anmeldte. Blandt MSM var 87% danskfødte, og blandt danskfødte anmeldt med hiv udgjorde MSM 50% for alle årene og 65% i 2 004.

Blandt MSM faldt det årlige antal anmeldelser fra 1991 til 1999 med 7% om året (p < 0,001 for trend, konfidensinterval (KI): 5-9%). Fra 2000 har der været en stigning på 15% pr. år (p < 0,001 for trend, KI: 8-22%) I 2004 var antallet af anmeldte oppe på samme niveau som i 1992 (Figur 2).

Antallet af heteroseksuelt smittede danskere faldt med 6% årligt i perioden 1991-1998 (p= 0,002 for trend, KI: 2-9%). Fra 1999 til 2004 var der ingen signifikant variation i det årlige antal. Gruppen udgjorde 21% af anmeldelserne. Blandt danskfødte udgjorde gruppen 32% (Tabel 1).

Blandt heteroseksuelt smittede danskfødte var 34% smittet i udlandet. Dette gjaldt for 41% af mændene og 19% af kvinderne (p < 0,0001). De fleste af dem var smittet i et land i Afrika syd for Sahara (56%) eller i Thailand (18%).

Antallet af indvandrere, der blev anmeldt som hiv-smittede, steg gennem hele perioden med 3% om året (p < 0,001 for trend, KI: 1-4%). Indvandrernes andel af de anmeldte er steget fra 28% i perioden 1990-1999 til 37% i perioden 2000-2004. Blandt indvandrere udgjorde heteroseksuelt smittede 73%, hvilket ikke har varieret signifikant gennem årene. I alt 74% af de heteroseksuelt smittede indvandrere var smittet i udlandet, hovedsagelig i oprindelseslandet. Dette gjaldt for 72% af mændene og 75% af kvinderne.

I hele perioden blev der anmeldt i alt 403 IDU. Af disse var 346 danskfødte, 42 var indvandrere, og 15 havde ukendt indvandrerstatus. Denne gruppe udgør 9% af de anmeldte; en andel, der ikke har varieret signifikant før 2004, hvor der blev anmeldt 13 IDU, hvilket udgør 4% af anmeldelserne (p < 0,0001).

Børn under 15 år udgjorde en ganske lille del af de hiv-positive, nemlig 69 i hele opgørelsesperioden, heraf 21 danskfødte. Også hiv-smittede via blodtransfusion eller blodprodukter er en lille gruppe, nemlig 27 indvandrere og 11 danskfødte. Siden 1987 er ingen blevet smittet via blodtransfusion i Danmark.

For 233 (5%) af de hiv-positive var smittemåden ukendt.

For alle risikogrupper gælder det, at der var flest anmeldelser fra Københavnsområdet (Københavns Kommune, Frederiksberg Kommune og Københavns Amt), idet 52% af anmeldelserne kom herfra. Imidlertid er der en vis variation i risikogruppernes geografiske spredning, idet 68% af de anmeldte hiv-positive MSM, 67% af de anmeldte IDU og 37% af de anmeldte heteroseksuelle kom fra Københavnsområdet.

Den aktuelle årlige hiv-smittespredning i Danmark skønnes på baggrund af anmeldte tilfælde at være i størrelsesordenen to pr. 103 MSM og en pr. 105 heteroseksuelle voksne.

Anmeldte aids-tilfælde

Der var pr. 31. december 2004 konstateret aids hos i alt 2.530 personer i Danmark, 2.199 (87%) mænd og 331 (13%) kvinder. Blandt de anmeldte var 351 (14%) indvandrere, primært heteroseksuelt smittede. MSM udgjorde 1.589 (63%) af de anmeldte, heteroseksuelt smittede udgjorde 551 (22%), og IDU udgjorde 217 (9%). I perioden 1983-1990 steg det årlige antal anmeldelser med 42% om året (p < 0,001, KI: 36-47%). I perioden 1991-1994 var der ingen signifikant variation, men i perioden 1995-1998 faldt det årlige antal med 29% (p < 0,001, KI: 24-35%). Herefter har der været et årligt fald på 10% (p < 0,001, KI: 5-16%). Den årlige aids-incidens er således faldet fra 4,5 pr. 105 i 1993 til 1,0 pr. 105 i 2004, hvor der blev anmeldt 51 patienter (Figur 3 ).

Efter at have ligget på omkring 230 pr. år midt i 1990'erne er antallet af aids-dødsfald ligeledes faldet støt, idet 150 personer døde af aids i 1996, 39 i 1999 og 15 i 2004 (p < 0,0001). Antallet af levende, anmeldte aids-patienter er for tiden det højeste nogensinde, nemlig 553.

Blandt anmeldte aids-patienter var der givet oplysning om dato for den første positive hiv-test hos 2.391 (95%) patienter. Af disse havde 832 (33%) fået konstateret aids i forbindelse med, at de blev testet hiv-positiv for første gang (mindre end 124 dage mellem disse to diagnoser). Denne andel var på 27% for årene op til 1996. Herefter steg andelen til 43% i perioden 1997-1999 og 63% i perioden 2000-2004 (p < 0,0001). I perioden 2000-2004 var 70% af de heteroseksuelt smittede personer, der var anmeldt med aids, fundet hiv-positive for første gang samtidig med aids-diagnosen, en andel, der var 55% blandt MSM (46% blandt homoseksuelle og 89% blandt biseksuelle).

Fra 1995 (hvor oplysning om aids-status blev medtaget på hiv-anmeldelserne) til 2004 blev 14% af alle, der blev konstateret hiv-positive for første gang, samtidig diagnosticeret med aids. Blandt IDU udgjorde denne andel 9%, blandt MSM udgjorde den 13%, og blandt heteroseksuelt smittede udgjorde den 15%.

Diskussion

I de fleste rige lande har hiv-smittede fået adgang til den medicinske behandling, der udskyder udviklingen af aids og dermed døden. I Danmark er såvel det årlige antal aids-anmeldelser som antallet af aids-dødsfald således blevet reduceret med over 80%. Aids afspejler således ikke længere tidligere års hiv-smittespredning, men nærmere svigt i behandling eller manglende adgang til behandling, f.eks. pga. manglende hiv-testning. I de seneste fem år blev kun 37% af anmeldte aids-tilfælde diagnosticeret blandt patienter med kendt hiv-smitte.

Skønt aids-incidensen er faldet meget, er det årlige antal hiv-anmeldelser forblevet på det samme niveau. En hiv-smittet kan blive testet positiv for første gang på et hvilket som helst tidspunkt i forløbet af hiv-infektionen, hvorfor det årlige antal anmeldte ikke siger noget om, hvor mange der blev smittet med hiv det pågældende år. Antallet af anmeldte har dog været stabilt gennem hele perioden, hvorfor det kan antages, at hiv-incidensen må være relativt stabil.

Den generelle stabile udvikling dækker over forskellige tendenser i risikogrupperne, idet såvel MSM som indvandrere udgør en stigende andel, hvilket modsvares af en faldende tendens blandt heteroseksuelt smittede danskfødte. Det er interessant, at der i Sverige i 2004 ikke er påvist en lignende betydelig stigning af nypåvist hiv blandt MSM, som der er i flere andre lande omkring os [4]. Som konsekvens af effekten af HAART lever der i Danmark et større antal hiv-smittede end tidligere. Disse har desuden en bedre livskvalitet og således mulighed for at være mere seksuelt aktive [5]. Såfremt HAART ikke havde nogen effekt på transmissionsraten (nye årlige tilfælde/prævalente cases) måtte incidensen alt andet lige stige. I Taiwan, hvor der har været lav hiv-prævalens, høj behandlingsdækning og uændret risikosex (antaget på baggrund af uændret gonoré- og syfilisincidens), er transmissionsraten faldet [6]. Undersøgelser tyder da også på, at hiv-positive i behandling er mindre smitsomme end ubehandlede [5]. Modelberegninger har imidlertid vist, at selv en betydelig reduktion af smitsomheden hos de HAART-behandlede kan modvirkes af en moderat øget forekomst af usikker sex [7]. Det fald i hyppigheden af risikosex, der blev dokumenteret blandt MSM fra sidst i 1980'erne til begyndelsen af 1990'erne [8], er blevet afløst af en øget forekomst af usikker sex (dvs. ubeskyttet analt samleje) blandt MSM såvel i USA som i Europa [9, 10]. Blandt MSM i Danmark er det ikke mangel på viden, der fører til usikker sex. Man har i flere undersøgelser påvist et højt niveau af viden om hiv, både hvad angår smittemåder, forebyggelse og behandling [11, 12].

Forekomsten af gonoré og syfilis har i mange år været lav i Danmark. I de seneste år er der set en stigning i begge disse infektioner [13, 14]. En lignende udvikling er set i flere vestlige lande, herunder Sverige, hvor der også er konstateret stigning i de to infektioner. I 2003 blev der blandt MSM konstateret et udbrud af syfilis, som strakte sig ind i 2004. Dette udbrud understregede vurderingen af, at disse stigninger kan være udtryk for ændret sexadfærd i retning af mere usikker sex, muligvis dog kun blandt en mindre gruppe af MSM. Opgørelserne har også vist, at en del af disse danske MSM med nykonstateret syfilis og gonoré faktisk er smittet med hiv.

Dalende bekymring på baggrund af HAART og manglende lyst til at følge budskaberne om sikker sex har været blandt de foreslåede forklaringer på stigningen i risikosex [15]. Undersøgelser fra USA og Europa tyder på, at patienter i HAART-behandling ikke har mere risikosex end ikkebehandlede [16, 17], men at der i begge grupper findes undergrupper af MSM med megen risikoadfærd [18]. Det er muligt, at en stor del af transmissionerne finder sted i disse grupper, måske især blandt nysmittede [5, 19].

Effekten af kampagner i det forebyggende arbejde har ofte været diskuteret [20]. I Danmark var der i slutningen af 1980'erne og lidt ind i 1990'erne store offentlige kampagner med budskaber om f.eks. »Kondom hver gang«. I de seneste ti år har strategien været en mere målrettet indsats rettet mod primært MSM, hiv-smittede og etniske minoriteter (Sundhedsstyrelsens rammeplan 2002-2005). Hvorvidt de manglende store synlige kampagner i gade- og mediebilledet spiller en rolle for den nuværende smittespredning er tvivlsomt, idet der ikke er tegn på, at der sker spredning til de yngre grupper eller den bredere del af den heteroseksuelle befolkning.

I Danmark ønsker hovedparten af de adspurgte MSM principielt at dyrke sikker sex [11, 12]. Imidlertid afviger flertallet (sjældent eller ofte) fra denne norm, uden at der er tale om planlagte valg [12]. I Danmark angiver 27% af adspurgte MSM at have haft ubeskyttet analsex med en partner med modsat eller ukendt hiv-status mindst en gang inden for de seneste 12 måneder [11]. Der er således også basis for smittespredning i den store gruppe af MSM, som oftest - men ikke altid - dyrker sikker sex. Endelig er der formentlig en ikke ubetydelig gruppe MSM, der ikke ønsker, at deres homo-/biseksualitet bliver kendt. De lader sig ikke hiv-teste og fravælger muligheden for behandling. Denne antagelse understøttes af, at samtlige seks biseksuelle MSM, der blev anmeldt med hiv i 2004, samtidig blev anmeldt med aids, og 89% af de biseksuelle mænd med diagnosticeret aids i 2000-2004 fik samtidig påvist hiv for første gang.

Indvandrerne udgør i dag over halvdelen af de anmeldte heteroseksuelt hiv-smittede. De fleste er blevet smittet i deres oprindelsesland, og forebyggelsesindsatsen i dansk regi har ikke spillet nogen rolle. Både antallet af indvandrere og danskfødte, der er smittet i Danmark af indvandrere fra højendemiske områder er lavt, hvilket ikke tyder på nogen væsentlig smittespredning fra hiv-positive indvandrere.

Alle anførte data er behæftet med en vis usikkerhed, da de hviler på anmeldte tilfælde. På baggrund af laboratoriedata estimeres det, at 5-10% af de positive hiv-prøver forbliver uanmeldte. Da en stor del af disse formodes at være gentagne tester, modsvarer de manglende data knap nok den overrapportering på 5%, der ved tidligere undersøgelser er fundet i den nationale hiv-overvågning (upublicerede data).

På baggrund af back calculations til og med 1995 og herefter antagelsen, at hiv-incidensen er nogenlunde konstant, findes det, at der i Danmark siden 1980 formentlig er smittet godt 7.000 personer med hiv; heraf er ca. 2.000 døde af aids. Det betyder, at ca. 5.000 mennesker i Danmark lever med en hiv-infektion, og af disse har nogle - i størrelsesorden 1.000 - ikke fået infektionen påvist ved en hiv-test. Disse beregninger viser også, at ca. 50% af de hiv-positive er MSM, hvilket svarer til en estimeret prævalens på ca. 5% blandt MSM. Der er formentlig stor variation i prævalensen i forskellige områder, da både hiv-incidensen og MSM-populationen er uensartet fordelt over landet.

Prævalensen af hiv i indvandrergrupperne er knyttet til prævalensen i herkomstlandet, hvilket for de afrikanske lande syd for Sahara vil sige 1-40%.

Skønt de danske tal ikke syner af meget sammenlignet med den globale hiv-epidemi, er det bekymrende, at der fortsat registreres knap 300 nye hiv-smittede i Danmark pr. år. Særligt det stigende antal påvist smittede MSM er en udfordring for det forebyggende arbejde, men også rådgivningen af de mange smittede - og specielt de smittede indvandrere - er en vigtig opgave.

Susan A. Cowan , Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut, DK-2300 København S. E-mail: sco@ssi.dk

Antaget: 25. september 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Tak til statistiker Jan Wohlfahrt , Afdeling for Epidemiologisk Forskning, Statens Serum Institut, for statistisk bearbejdning af data

1. Smith E. Status over HIV/AIDS-situationen i Danmark ved udgangen af 1995. Ugeskr Læger 1997;159:585-90.
2. Rosenberg PS, Gail MH, Carroll RJ. Estimating HIV prevalence and projecting AIDS incidence in the United States: a mode