Forekomsten af reversibel demens hos 145 patienter henvist til demensudredning

Introduktion: Udredning af patienter med mulig demens foretages blandt andet for at opspore patienter med reversibel demens og for at finde frem til de patienter, der kan profitere af medicinsk behandling. Formålet med undersøgelsen har været at opgøre resultatet af et sådant udredningsarbejde, specielt med henblik på forekomsten af såkaldt reversibel demens.

Materiale og metoder: Retrospektiv gennemgang af journaler for 145 færdigundersøgte patienter.

Resultater: I alt 92 patienter (63%) fandtes at være demente, og af disse fandtes 4% at have en potentielt reversibel demens: tre patienter med subnormalt B 12 og en patient med normaltrykshydrocephalus. Klinisk var ingen af disse dog reversible. I gruppen af ikkedemente fandtes en patient med et nyopdaget meningeom. Den hyppigste »anden« diagnose i begge patientgrupper var depression. Der er ikke lavet efterundersøgelse af patienterne.

Diskussion: Antallet af patienter med potentielt reversibel demens fandtes at være overraskende lille. Dette er formentlig udtryk for, at patienterne er identificerede og behandlede i almen praksis før henvisning til demensudredning i neurologisk regi.

Interessen for demens har i de senere år været stærkt stigende, og specialklinikker for demensudredning opbygges flere steder i Danmark. Dette skyldes blandt andet udviklingen af medikamenter, som i randomiserede forsøg har vist sig at kunne forhale demensudviklingen. Muligheden for at opspore patienter med kognitiv dysfunktion på baggrund af potentielt reversible sygdomme har også været med til at stimulere interessen. I det danske referenceprogram for demensudredning (1) anføres således, at hos op mod 10% af de demente kan der påvises en hel eller partiel årsag til symptomerne.

Det er endnu for tidligt at udtale sig om værdien af disse specialklinikkers virksomhed, da offentliggjorte opgørelser herfra er få og stammer fra selekterede populationer. Vi har fundet det af værdi at opgøre resultatet af 145 konsekutive patienter, der var henvist til udredning for demens, specielt med henblik på forekomsten af potentielt reversible årsager til kognitiv dysfunktion i en grad, der opfylder demenskriterierne i henhold til International classification of diseases (ICD) 10 (såkaldt reversibel demens).

Materiale og metoder

En retrospektiv gennemgang af journaler fra 145 konsekutive patienter, der var henvist i perioden marts 1995 til november 1998. Alle var henvist til neurologisk afdeling på mistanke om demens. For at udelukke potentielt behandlelige årsager til demens gennemgik alle patienter (1, 2) en klinisk neurologisk undersøgelse, CT af cerebrum, ekg og et standardiseret blodprøvebatteri. Alle patienter fik tilbud om bistand af en socialrådgiver. På henvisningstidspunktet var en psykiater ikke fast tilknyttet demensudredningen.

Det standardiserede blodprøvebatteri omfattede måling af hæmoglobin, erytrocytvolumenfraktion, erytrocytfolat, kobalamin, leukocytter, trombocytter, kreatinin, kalium, natrium, Ca++ -ion, glukose, TSH, basisk fosfatase, ASAT, LDH, bilirubin og C-reaktivt protein. ICD 10-klassifikationen blev benyttet til at klassificere patienterne i grupperne demente og ikkedemente og til yderligere opdeling af de demente i grupperne vaskulær demens og Alzheimers demens. Demensdiagnosen blev stillet på den samlede kliniske fremtoning suppleret med de pårørendes oplysninger.

Følgende tilstande blev opfattet som potentielt reversible og blev derfor registreret specifikt: medicin- og alkoholforbrug, endokrine og metaboliske forstyrrelser, medicinske sygdomme (specielt lever- og nyreinsufficiens), infektioner, normaltrykshydrocephalus (NPH), hjernetumorer og kronisk subduralt hæmatom. En specifik registrering af psykiatriske sygdomme er ikke foretaget, da en systematisk psykiatrisk speciallægevurdering ikke er foretaget. Kroniske psykiatriske sygdomme er derfor medtaget i gruppen med anden betydende sygdom. Denne gruppe omfatter desuden andre kroniske medicinske og kirurgiske lidelser.

Der var blevet foretaget CT af 108 patienter på Amtssygehuset i Gentofte, og disse scanninger blev af en trænet observatør (TSO) vurderet blindt med hensyn til forekomsten af leukoaraiosis. Der blev benyttet følgende gradering: ingen, let, moderat eller svær leukoaraiosis (3).

Til at bedømme forskelle mellem demens- og ikkedemensgruppen blev der benyttet χ2 -test, og til sammenligning af alder blev der benyttet ikkeparret t-test. I begge test blev benyttet et signifikansniveau på 5%. Ikkesignifikant er i det følgende betegnet ns.

Resultater

Gennemsnitsalderen for de 145 henviste patienter var 68,7 år. Der var 68 kvinder og 77 mænd. I alt 92 patienter (63%) blev på baggrund af ICD 10-klassifikationen vurderet at være demente, mens 53 (37%) fandtes ikkedemente.

Patienter med demens var signifikant ældre (73,4 7,7 år) end patienter, der ikke var demente (62,1 12,9 år) (p<0,001). Andelen af demente patienter steg med stigende alder: ≤ 60 år (33 patienter) 21%, 60-70 år (31 patienter) 61%, 70-75 år (32 patienter) 78% og ≥ 75 år (49 patienter) 84%. I gruppen af demente var 51% kvinder; i gruppen af ikkedemente var 38% kvinder (ns).

Patienter, som ikke havde demens, havde ledsagende eller tidligere sygdomme i samme omfang som patienter med demens (Tabel 1 ). Patienter, der var vurderet som demente, havde et lavere mini mental state examination (MMSE)-score (gennemsnit 20,4± 5,7) end patienter uden demens (gennemsnit 27,9± 2,9) (p<0,001).

Af de 92 patienter med demens blev 82% klassificeret som havende Alzheimers demens, 5% vaskulær demens, 1% frontal demens og 9% demens af blandet type.

Der blev foretaget CT af 140 patienter. Af 89 patienter, der var klassificerede som værende demente, viste CT cerebrale infarkter hos ni patienter; en patient havde en arachnoideacyste, en patient havde et subduralt hæmatom/hygrom og hos en patient gav fundet af et sto rt ventrikelsystem mistanke om NPH. Tilstedeværelsen af dette subdurale hæmatom/hygrom var kendt gennem to år forud for henvisningen til demensudredning og ansås ikke for at være årsag til patientens demenstilstand. Fundet af et stort ventrikelsystem og patientens symptomer førte til undersøgelse på neurokirurgisk afdeling og efterfølgende anlæggelse af shunt. Der fandtes leukoaraiosis (let, moderat, svær) hos 48% af de demente patienter.

Blandt 51 patienter, som ikke fandtes demente, viste CT infarkter hos fire patienter, en patient havde en vaskulær malformation, en patient havde en occipital agenesia, en patient havde en temporal agenesia, og en patient havde et meningeom. Hos patienten med meningeomet førte påvisningen til operation. Herudover fik fundene ved CT ikke terapeutiske konsekvenser. Der fandtes leukoaraiosis (let, moderat, svær) hos 26% af de ikkedemente.

På henvisningstidspunktet fik 37% af de demente og 32% af de ikkedemente psykofarmaka af typen antidepressiva, anxiolytika og neuroleptika. Nitten (21%) demente fik antidepressiva, ni (10%) fik anxiolytika og seks (7%) fik neuroleptika. Blandt de ikkedemente var det henholdsvis 17%, 13% og 2% (ns). Hos seks demente og fire ikkedemente blev antidepressiva seponeret i forbindelse med første konsultation, mens en patient i demensgruppen og to patienter i ikkedemensgruppen fik ordineret antidepressiva. Der blev ikke rapporteret om klinisk bedring af disse tre patienter i journalerne. Hos fem ikkedemente blev anxiolytika seponeret, og neuroleptika blev seponeret hos tre demente personer. Hos dem, som allerede på henvisningstidspunktet fik medicin, medførte konsultationen således, at medicinforbruget ændredes/ophørte hos 25% af de demente og 53% af de ikkedemente. I gruppen af demente blev der i journalerne ikke rapporteret om væsentlige kliniske forandringer efter seponering af psykofarmaka. I gruppen af ikkedemente blev der ikke lavet længerevarende ambulant opfølgning. Da behandling med antidepressiva hos hovedparten blev startet inden undersøgelsen på hospital, kendes den nøjagtige indikation ikke, og forekomsten af depression kan derfor ikke angives nøjagtigt.

Af de 92 patienter med demens blev 49 (53%) sat i behandling med acetylkolinesterasehæmmer.

Blandt de 92 demente patienter fandt vi en potentiel reversibel årsag til demenstilstanden hos tre patienter med subnormalt B12 , hvorfor der blev startet substitutionsbehandling. Hos ingen af patienterne medførte substitutionsbehandlingen påviselig klinisk bedring. Substitutionsbehandling blev ligeledes startet hos en i gruppen af ikkedemente, som også havde subnormalt B12 . Hos en patient i demensgruppen fandtes NPH, som medførte anlæggelse af shunt. Dette bedrede dog ikke patientens demenstilstand.

En patient (i gruppen af ikkedemente) havde et meningeom, som blev opereret, hvorefter der blev konstateret en klinisk bedring. Patienten, en 70-årig kvinde, havde gennem flere år været i behandling for epilepsi, uden at man dog havde foretaget CT. Den neurologiske undersøgelse hos denne patient viste normale forhold fraset tilstedeværelse af Babinskis tåfænomen på den relevante side.

Diskussion

I en konsekutiv patientgruppe, der var henvist på mistanke om demens, fandt vi, at 63% opfyldte ICD 10-kriterierne for demens. Dette svarer til, hvad andre har fundet i et lignende materiale (4), mens en undersøgelse fra Århus Kommunehospital fandt en lidt lavere demenshyppighed (5). De forskellige patientpopulationer er i øvrigt vanskeligt sammenlignelige, da de er hospitalsbaserede, og sammensætningen utvivlsomt er influeret af lokal henvisningspraksis, interesse for demenssygdommen og forventningerne til resultatet af en mulig behandling. Vores materiale er således også et selekteret materiale.

Fordelingen mellem Alzheimers, vaskulær eller frontal demens kendes ikke nøjagtig. Det er dog sikkert, at Alzheimers sygdom er den hyppigst forekommende. I vores materiale vurderedes 82% som havende Alzheimers demens. Alzheimer-diagnosen er givetvis overrepræsenteret, men det er ikke overraskende, da flere patienter formentlig er henvist med tanke på mulig medicinsk antidemensbehandling.

Opsporing af potentielt reversible demensformer er et vigtigt mål for udredning af patienter med symptomer på demens. I det danske referenceprogram anføres, at der hos op mod 10% af de demente kan påvises en helt eller delvis reversibel årsag til symptomerne. I vor undersøgelse fandt vi imidlertid ingen patienter med reelt reversibel demens. I nyere, udenlandske undersøgelser findes ligeledes meget lav forekomst af reversibel demens. I en metaanalyse af 16 studier, der er publiceret mellem 1972 og 1994, konkluderer Weytingh et al, at hyppigheden af reversibel demens har været stærkt faldende i de senere år, og at forekomsten har været mindre end 1% i de seneste fire publicerede serier (6). I en australsk undersøgelse (7) af 100 patienter fandt man ikke tilfælde af reversibel demens, i en canadisk undersøgelse (8) af 196 patienter fandt man reversibel demens hos 3,6% af patienterne, og i en hollandsk serie på 200 patienter var hyppigheden 1% (9). De hyppigste årsager til reversibel demens er depression, medicin(over)forbrug og metaboliske sygdomme (10, 11). Mange af vore patienter var inden henvisningen blevet undersøgt og behandlet for sådanne tilstande af egen læge. Det er formentlig årsagen til det lave antal patienter med potentielt reversibel demens i vort materiale. Samme forhold forklarer det lave antal tilfælde af reversibel demens, som der rapporteres om i litteraturen i disse år.

Ved undersøgelse for eventuel demens er det væsentligt at se på patientens medicinforbrug. Konsultationen hos os medførte seponering af psykofarmaka hos ca. en tredjedel af de demente og halvdelen af de ikkedemente, som i forvejen indtog medicin. Vi har primært fokuseret på psykofarmaka, men grundig anamnese specielt med henblik på bivirkninger kunne muligvis også reducere forbruget af anden medicin. I vort materiale fandtes et subnormalt B12 hos tre procent i gruppen af demente. Disse blev sat i substitutionsbehandling, men der kunne ikke påvises nogen behandlingseffekt på demenstilstanden. I litteraturen er demente patienter med subnormalt B12 også blevet substitutionsbehandlet (12, 13). I ingen af tilfældene gav B12 -substitutionen anledning til nogen påviselig ændring af demenstilstanden, og Teunisse et al konkluderer, at subnormalt B12 ikke bør anses for en vigtig årsag til reversibel demens (13).

Ikkedemente patienter havde et signifikant højere MMSE-score end patienter, der var vurderet som demente. I denne undersøgelse anvendes MMSE som et supplement til den kliniske vurdering, men ikke som et diagnostisk redskab. MMSE er afhængig af alder, køn og uddannelsesniveau, hvorfor denne undersøgelse ikke kan stå alene (14). I en klaringsrapport (2) foreslås, at patienten efter blodprøvetagning kan afsluttes, hvis MMSE-score er over 27, og lægen ikke har mistanke om demens.

Leukoaraiosis, som angives at være særligt hyppigt forekommende hos demente patienter (15), var i vores undersøgelse næsten dobbelt så hyppigt forekommende hos de demente patienter som hos de ikkedemente (48% vs. 26%). Nogen valid sammenlignende analyse er imidlertid ikke mulig, da leukoaraiosis er stærkt aldersafhængig, og vort materiale er for lille til en multivariatanalyse.

Den hyppigste »anden« diagnose i både demens- og ikkedemensgruppen var depression. Henholdsvis 21% og 17% var i behandling med antidepressiva på henvisningstidspunktet. Kun en patient i demensgruppen og to i ikkedemensgruppen fik ordineret antidepressiv i vores regi. Det relativt store antal patienter, som var i behand ling, skyldes formentlig, at de praktiserende læger er opmærksomme på, at en depression kan være baggrunden for en potentiel reversibel demenstilstand. I vor patientgruppe fandt vi ikke ubehandlet depression som årsag til faktisk reversibel demens. En systematisk psykiatrisk speciallægevurdering af patienterne mangler dog.

Vores undersøgelse er naturligt begrænset af at være en retrospektiv undersøgelse. Der er ikke lavet systematisk efterundersøgelse af patienterne. Patienter, der er i behandling med farmaka mod demens, følges løbende.

Den større fokus på demenssygdommen både her i landet og i udlandet har blandt andet været båret oppe af forventningen om at opspore patienter med potentielt reversibel demens. Vor undersøgelse og de seneste års resultater fra udenlandske demensklinikker viser imidlertid, at stadig færre patienter med potentielt reversibel demens henvises til demensklinikkerne. Disse patienter er måske allerede fundet og behandlet af den praktiserende læge. Det er en udvikling, som må forventes at fortsætte i de kommende år, hvor adgangen til CT via den praktiserende læge må forventes at blive tilgængelig.

Henvisningen af de mange ikkedemente giver behov for ressourcevenlige diagnostiske strategier. Den praktiserende læge har en central rolle i den tidlige opsporing, hvor den basale udredning med udelukkelse af de mest almindelige potentielt reversible årsager til demens også bør foregå.

Demensklinikker har også betydning som videncentre, idet man her udvikler specialviden om grænsetilfælde og vanskeligt diagnosticerbare demensformer. Dertil kommer, at de er centre for initiering og afprøvning af nye behandlingsformer, før disse tages i anvendelse.

Pia Würtzen Norup, neurologisk afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-post: pia.norup@dadlnet.dk

Antaget den 3. maj 2002.

Amtssygehuset i Gentofte, neurologisk afdeling.