Forhøjet alaninaminotransferase hos en fireårig pige som tidligt tegn på autoimmun hepatitis

Hos børn findes der ofte forekomst af forhøjet alaninaminotransferase (ALAT)-niveau uden tilgrundliggende leversygdom. Kronisk leversygdom hos børn er sjælden, og udredningen kan være omfattende. En trinvis tilgang til udredningen er rationel, således at børn, der har stigning i ALAT-niveauet under banale infektioner, ikke overbehandles, men at man samtidig identificerer de enkelte børn, der har kronisk lever-

sygdom, hvilket illustreres ved nedenstående sygehistorie.

SYGEHISTORIE

En fire år gammel pige blev henvist til en børneafdeling på grund af en uge varende øm 2 × 2 cm stor knude i nakkeregionen. Man fandt forstørrede lymfeknuder submandibulært og langs m. sternocleidomastoideus. Paraklinisk fandt man forhøjet ALAT-niveau på 216 E/l (referenceinterval: 10-45 E/l), normal hæmatologi, normalt C-reaktivt protein-niveau, normalt immunglobulin (Ig) G-niveau og ingen tegn på viral hepatitis. Glatmuskelantistofniveauet var svagt positivt. Røntgen af thorax og ultralydskanning af abdomen viste normale forhold. De forstørrede lymfeknuder fortog sig, og det blev konkluderet, at pigen formentlig havde haft en virusinfektion som årsag til kirtelhævelsen på halsen og leverpåvirkningen. To måneder senere blev hun genindlagt pga. intermitterende opkastninger og fortsat forhøjet ALAT-niveau, træthed og abdominalsmerter. Leverbiopsi blev overvejet, men undladt. En måned senere var pigen i velbefindende, og behandlingen blev afsluttet på trods af et ALAT-niveau på 371 E/l. Forældrene blev opfordret til kontrol af pigen hos egen læge, men der blev aldrig taget kontrolblodprøver.

Elleve år senere sås pigen af en hudlæge efter henvisning til laserbehandling af spider-naevi. ALAT-niveauet var da på 1.200 E/l, og hun blev henvist til en børneafdeling, hvor man planlagde kontrolblodprøver og ultralydskanning af abdomen en måned senere. Pigen blev herefter henvist til Hepatologisk Afdeling på Rigshospitalet, hvor hun blev indlagt. ALAT-niveauet blev målt til 1.100 E/l , IgG-niveauet til 28 g/l (referenceværdi: 7,4-15,6 g/l) og koagulationsfaktor II-VII-X 0,41 (> 0,60 arbitrære enheder/l). Pigen havde cirrose stigmata med ultralydverificeret ekkotæt lever, splenomegali og retvendt flow i vena portae med lav flowhastighed (15 cm/s). En planlagt leverbiopsi næste dag måtte aflyses pga. faldende koagulationsfaktor. På mistanke om autoimmun hepatitis (forhøjet IgG-niveau og tidligere svagt positiv glatmuskelcelleantistofniveau) påbegyndte man behandling med prednisolon 40 mg dagligt. Tolv dage senere var ALAT-niveauet på 229 E/l, og hun blev udskrevet. En leverbiopsi taget tre måneder senere viste cirrose og kronisk aktiv hepatitis (Figur 1). Efter 11 måneders behandling havde hun normal koagulationsfaktor II-VII-X 0,61, ALAT-niveau på 58 E/l og IgG-niveau på 9,1 g/l. Hun blev derefter behandlet med 10 mg prednisolon og 125 mg azathioprin dagligt.

DISKUSSION

Sygehistorien illustrerer, hvor betydningsfuld en tilbundsgående undersøgelse af børn med stigning i ALAT-niveauet er, således at risikoen for cirroseudvikling og evt. levertransplantation begrænses mest muligt. Det er usikkert, hvor mange raske børn der har intermitterende forhøjelse af ALAT-niveauet uden klinisk betydning. I en nyligt publiceret dansk undersøgelse af børn og unge med autoimmun hepatitis havde 75% cirrose på debuttidspunktet [1], hvilket tyder på længere tids sygdom. Hos voksne er det påvist, at korrekt behandling af autoimmun sygdom kan nedsætte graden af fibrose fundet ved leverbiopsi [2]. Stigning i ALAT-niveauet i barnealderen kan derfor have stor betydning og bør udredes hos alle børn og unge. Der er ikke evidensbaserede undersøgelser, hvor man har fulgt børn med påvist stigning i ALAT-niveauet. Vores anbefaling bygger på en algoritme, som vi har fundet klinisk brugbar (Tabel 1).

Vi anbefaler, at børn og unge med ALAT-niveau på 45-100 E/l observeres og udredes, hvis stigningen i ALAT-niveauet har varet over 1-2 måneder. Børn med ALAT-niveau over 100 E/l bør udredes, hvis gentagne målinger viser forhøjelse af ALAT-niveauet. En trinvis udredning af børn med forhøjelse af ALAT-niveau bør tage udgangspunkt i barnets alder og kliniske symptomer. Vores anbefaling gælder også overvægtige børn og unge med stigning i ALAT-niveauet og non-alcoholic fatty liver disease, hvilket stemmer overens med de nyeste anbefalinger fra European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition [3].Årsager til stigning i ALAT-niveauet hos børn og unge kan inddeles i følgende hovedkatagorier: infektiøse årsager, autoimmune sygdomme, anatomiske anomalier, onkologiske diagnoser, endokrinologiske sygdomme, overvægt, toksisitet samt arvelige og metaboliske sygdomme. Behandling af hovedparten af leversygdommene hos børn og unge er en højtspecialiseret funktion, hvorfor man ved behov for udredning længere end trin 3 skal kontakte en pædiatrisk afdeling med højtspecialiseret funktion i leversygdomme.

Korrespondance: Marianne Hørby Jørgensen, BørneUngeKlinikken 4072,

Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: mari@dadlnet.dk

Antaget: 10. juli 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. september 2013

Interessekonflikter: