Fornemmelse for affektiv lidelse?

Befolkningsundersøgelser udført sidst i 1980'erne og først i 1990'erne pegede på en høj om end geografisk varierende forekomst af depression og affektiv lidelse (1). I nyere studier har man bekræftet de høje prævalensestimater (2-4), og der er stigende enighed om, at fundene ikke kan forklares ud fra metodemæssige problemer (4). Således har man i WHO i prognoser beregnet, at med de nuværende diagnostiske kriterier vil tilbagevendende depressiv lidelse (unipolar major depression) i år 2020 næst efter iskæmisk hjertesygdom være den vigtigste årsag til sygdomsbelastning og årsag til for tidlig død og invaliditet (disability-adjusted life year [DALY]) (5). Samtidig må det erkendes, at indførelsen af ICD-10 og DSM-IV ikke har ført til afgørende konsistente neurobiologiske fund ved depression og affektiv lidelse (6). De høje prævalensestimater og de manglende neurobiologiske korrelater giver anledning til overvejelser af erkendelsesmæssig og nosologisk art omkring det affektive begreb og den affektive diagnose.

Udvikling og nuværende status
Syv nosologiske problemer
1. Diagnostisk afgrænsning i forhold til normaltilstande

Det er afgørende for et diagnostisk system, at man med det er i stand til at skelne psykopatologi fra normal adfærd og behandlingskrævende kliniske tilstande fra mildere forbigående ikkepatologiske fænomener (1). I nyere studier har man søgt at skelne mellem forekomsten af depressive symptomer og forekomsten af depression ved at definere begrebet »klinisk signifikant« som symptomer, der som minimum fører til ambulant behandling eller betydelig interferens med aktiviteter i dagligdagen. Med sådanne kriterier reduceres 12-måneders-prævalensen af depression fra 10,1% til 6,4% (7). Det diagnostiske dilemma består i, at en øget tærskel for at stille diagnosen medfører en øget forekomst af syge, som ikke bliver diagnosticeret (flere falsk negative), og som anført af Wakefield & Spitzer (8) medfører det problemer med tidlig diagnostik og præventiv intervention.

2. Klinisk fornemmelse eller diagnostisk system

Den grundlæggende forstyrrelse ved de affektive lidelser antages at være forandringer i stemningslejet, og en vurdering heraf indgår i diagnosen for affektiv lidelse (International Classification of Diseases 10th ed, ICD-10 (9); Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, DSM-IV (10)). Der er imidlertid to grundlæggende problemer knyttet hertil. Dels kan diagnosen for en affektiv lidelse godt stilles, uden at stemningslejet er ændret, og dels lægger såvel ICD-10 som DSM-IV op til en klinisk tolkning af begrebet stemningsleje. Det er således anført i DSM-IV, at patienten godt kan have ændret stemningsleje, selv om vedkommende: 1) selv benægter at føle sig nedtrykt eller opstemt, 2) angiver ikke at have nogen følelser (følelsesløshed/følelsestomhed), 3) snarere angiver at føle sig angst, 4) snarere angiver somatiske klager (ubehag, smerte m.m.) og 5) snarere fremtræder irritabel.

3. Kategorisk eller dimensionel klassifikation

I epidemiologiske studier peger man på, at det symptomatiske forløb er dynamisk og skiftende i et kontinuum af forskellige depressive tilstande. Efter en initial depressiv episode synes den enkelte patient over en længere årrække i størstedelen af tiden at veksle mellem forskellige depressive tilstande: depressive symptomer, som ikke opfylder kriterierne for en depressiv episode (subsyndromale depressive symptomer), dystymi, let depression og moderat til svær depression (11, 12). Det er derfor foreslået, at det nuværende kategoriske system for affektiv lidelse ændres til et dimensionelt diagnostisk system, som ikke indeholder afgrænsede diagnostiske undergrupper, men definerer spektrumlidelser på baggrund af antal symptomer og disses varighed og frekvens (12, 13). Fordelene ved dimensionelle kriterier er, at de er mere reliable, mere informative og bedre beskriver det longitudinelle forløb. Ulemperne er, at de kan være vanskelige at anvende i klinikken, og at der ikke er enighed om en definition endsige en guldstandard (10).

4. Hierarkisk eller ikkehierarkisk diagnostisk system

Kraepelin argumenterede for det væsentlige i at anskue det longitudinelle forløb snarere end de aktuelle symptomer i definitionen af en sygdom (14). Diagnoserne i ICD-10 og DSM-IV bygger på dette kraepelinske princip og er således defineret i henhold til et hierarkisk system, hvor en diagnose højere i hierarkiet udelukker en lavere diagnose (hvis en patient fx lider af skizofreni, kan han ikke også have en affektiv lidelse). Nye studier peger på, at hvis det hierarkiske system ophæves i diagnosticeringen, findes der en betydelig genetisk/familiær association mellem skizofreni og bipolar lidelse (15). Det er behov for yderligere forskning, herunder genetisk forskning, hvor resultaterne analyseres med og uden et hierarkisk system (14).

5. Endogen eller eksogen depression

Med indførelsen af DSM-III (og senere systemer) og ICD-10 forlod de diagnostiske systemer den binære model med inddeling i endogene og eksogene (reaktive) tilstande. Siden er der fra flere sider argumenteret for at genoptage det gamle system (6), men nyere neurobiologisk forståelse af betydningen af samspillet mellem gener og miljø (16) taler sammen med tidligere kliniske og epidemiologiske studier imod. Således har den kliniske beskrivelse ikke sikkert kunne adskille de to tilstande (17), og i followupstudier har man peget på, at en stor del af de patienter, som diagnosticeres med eksogen depression senere udvikler symptomer, der er forenelige med endogen depression (18, 19). Der findes ingen konsistente parakliniske fund og ingen familie- og genetiske studier, som adskiller de to tilstande, og endelig findes der ingen sikker forskel i respons på behandling.

6. Tilbagevendende depression (unipolar lidelse) og bipolar lidelse - to sygdomme?

Familie- og genetiske studier (20) tyder sammen med followupstudier (21, 22) på, at unipolar og bipolar lidelse udgør to adskilte sygdomme. Der er kun udført få studier, hvor man har sammenlignet fundene af billeddannende teknikker (brain imaging ) og neurohormonelle forandringer for de to tilstande, og i behandlingsstudier antyder man fælles patofysiologi (fx synes lithium at forebygge begge tilstande (23)).

Det er problematisk, at de affektive lidelser er defineret iht. tid (en patient har en depressiv lidelse (unipolar), så længe patienten ikke har haft en mani eller hypomani, derefter har patienten en bipolar lidelse og ikke længere en unipolar lidelse). Der er tre problemer forbundet hermed: 1) Kan en biologisk funderet og genetisk betinget sygdom skifte præsentation til en anden sygdom (fænotype)? Der findes, forfatteren bekendt, ingen oplagte medicinske eksempler herpå. 2) Lider patienter med tilbagevendende depressioner (unipolar lidelse), som senere udvikler mani, af unipolar eller bipolar lidelse fra begyndelsen af sygdommen? Undersøgelser peger på, at sådanne patienter med tilbagevendende depressioner, som senere udvi kler mani, fra begyndelsen af deres sygdom ligner patienter med bipolar lidelse, idet de har tidlig sygdomsdebut (24, 25), hyppige depressioner fra første episode (24, 25) og en familieanamnese med mani (21). 3) Lider patienter med tilbagevendende depressioner (unipolar lidelse), som udvikler hypomaniske episoder af unipolar eller bipolar lidelse? I ICD-10 kategoriseres sådanne patienter som lidende af bipolar lidelse og i DSM-IV som lidende af bipolar lidelse, type II. I den kliniske virkelighed diagnosticeres disse patienter imidlertid oftest som lidende af unipolar lidelse, idet hypomaniske episoder sjældent leder til behandlingskontakt og er vanskelige at diagnosticere. Således har 30-50% af de patienter, der er blevet diagnosticeret med tilbagevendende depressioner i almen praksis og i psykiatrisk regi, frembudt uerkendte symptomer på hypomani (26). Det er endvidere uafklaret, hvorvidt såkaldte sekundære hypomaniske episoder, der er udviklet i forbindelse med psykiatrisk behandling (antidepressiv medicin eller ECT), anden medicinsk behandling (eksempelvis prednison), stofindtagelse eller somatisk lidelse, adskiller sig fra anden hypomani.

Det er foreslået at definere den bipolare lidelse som en spektrumlidelse, der omfatter det hypertyme og cyklotyme temperament, den hypertyme og cyklotyme personlighedsforstyrrelse, hypomani inklusive sekundær hypomani, bipolar lidelse type I og II og skizoaffektiv lidelse med maniske symptomer (26). Tilsvarende er det foreslået at definere den unipolare lidelse som en spektrumlidelse, der omfatter det depressive temperament, depressiv personlighedsforstyrrelse, dystymi, mild depressiv episode, moderat og svær depressiv episode og skizoaffektiv lidelse med depressive symptomer (27).

7. Afgrænsning over for andre psykiatriske lidelser

Den diagnostiske afgrænsning af de affektive lidelser kompliceres af tre forhold: 1) Der er en betydelig komorbiditet mellem affektiv lidelse og andre psykiatriske lidelser såsom demens, misbrug, angst (herunder obsessive-kompulsive tilstande), personlighedsforstyrrelser og spiseforstyrrelser. 2) Det er i praksis som i teorien vanskeligt at afgøre, om den affektive lidelse er primær eller sekundær.

3) Kurver over prævalensestimater har ikke vist puklet forekomst af de enkelte sygdomme med sjælden forekomst af grænsetilstande, men glidende overgange mellem sygdommene. Det er usikkert, i hvor høj grad der er nosologisk forskel mellem en affektiv lidelse med og uden anden komorbid lidelse.

Perspektiver

Epidemiologiske studier taler for, at de affektive lidelser er spektrumlidelser snarere end enkeltstående afgrænsede sygdomsenheder. Den enkelte patients sygdom veksler med tiden med forskellig symptompræsentation inden for dette spektrum. Spørgsmålet er, om der er tale om én affektiv spektrumlidelse eller snarere to adskilte (den unipolare og den bipolare spektrumlidelse). Ole Rafaelsen havde det på fornemmelsen, da han i 1972 holdt sin tiltrædelsesforelæsning som professor ved psykiatrisk afdeling på Rigshospitalet. Han hævdede dengang, at det er mere hensigtsmæssigt at karakterisere tilstanden ud fra et reaktionsmønster, et grundlæggende »manisk-melankolsk modus«, end ud fra den aktuelle præsentation af maniske eller depressive symptomer (28). I igangværende højrisikostudier af raske personer, som er disponeret for affektiv sygdom, søger man i dag at identificere denne modus eller trait for affektiv lidelse.

De epidemiologiske fund taler for, at det nuværende kategoriske diagnostiske system afløses af et dimensionelt system, men der mangler fortsat forskning, som belyser det hensigtsmæssige heri.

Det kan konkluderes, at med indførelsen af ICD-10 og DSM-III (og nyere versioner) med de fænomenologiske og i princippet ikkeætiologiske anskuelser er der skabt mulighed for, ikke mindst gennem epidemiologisk forskning, nærmere at afgrænse og definere de affektive lidelser. Der er fortsat for mange uklare forhold til, at det er rimeligt at genindføre et biologisk funderet kausalt diagnostisk system, men kommende biologisk og genetisk forskning kombineret med epidemiologiske studier vil vise, om det er hensigtsmæssigt i fremtiden. Vi har fortsat blot en »fornemmelse« for affektiv lidelse.

Reprints: Lars Vedel Kessing , psykiatrisk klinik, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: lars.kessing@rh.dk

Antaget den 17. juli 2002.

H:S Rigshospitalet, psykiatrisk klinik.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 28 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatteren.

Artiklen er skrevet på basis af forfatterens professortiltrædelsesforelæsning for at belyse aktive frontlinjeforskningsområder i Danmark.

1. Regier DA, Kaelber CT, Rae DS, Farmer ME, Knauper B, Kessler RC et al. Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 109-15.
2. Lépine J-P, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A, on behalf of the DEPRES Steering Committee. Depression in the community: the first pan-European study DEPRES (Depression Research in the European Society). Int Clin Psychopharmacology 1997; 12: 19-29.
3. Ayuso-Mateos JL, Vázquez-Barquero JL, Dowrick C, Lehtinen V, Dalgard OS, Casey P et al and the ODIN group. Depressive disorders in Europe: figures from the ODIN study. Br J Psychiatry 2001; 179: 308-16.
4. Kessing LV. Er prævalensen af depression overvurderet? Ugeskr Læger 2001; 163: 1983-4.
5. Lépine J-P. Epidemiology, burden and disability in depression and anxiety. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 13): 4-10.
6. Parker G. Classifying depression: should paradigms lost be regained? Am J Psychiatry 2000; 157: 1195-203.
7. Narrow WE, Rae DS, Robins LN, Regier DA. Revised prevalence estimates of mental disorders in the United States. Arch gen Psychiatry 2002; 59: 115-23.
8. Wakefield JC, Spitzer RL. Lowered estimates - but of what? Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 129-30.
9. World Health Organisation. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Genève: World Health Organisation, 1992.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
11. Judd LL, Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W et al. A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive episodes in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 694-700.
12. Angst J, Merikangas KR. Multi-dimensional criteria for the diagnosis of depression. J Affect Disord 2001; 62: 7-15.
13. Solomon A, Haaga DA, Arnow BA. Is clinical depression distinct from sutreshold depressive symptoms? J Nerv Ment Dis 2001; 189: 498-506.
14. Kendler KS. Hierarchy and heritability: the role of diagnosis and modelling in psychiatric genetics. Am J Psychiatry 2002; 159: 515-8.
15. Cardno AG, Rijsdijk FV, Sham PC, Murray RM, McGuffin P. A twin study of genetic relationship between psychotic symptoms. Am J Psychiatry 2002; 159: 539-45.
16. Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155: 457- 69.
17. Klerman GL, Endicott J, Spitzer R, Hirscfeld RMA. Neurotic depression: a systematic analysis of multiple criteria and meanings. Am J Psychiatry 1979; 136: 57-61.
18. Akiskal HS, Bitar AH, Puzantian VR, Rosenthal TL, Walker PW. The nosological status of neurotic depression. Am J Psychiatry 1978; 35: 756-66.
19. Bronisch T, Wittchen H-U, Krieg C, Rupp H-U, von Zessen D. Depressive neurosis. Acta psychiatry Scand 1985; 71: 237-48.
20. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness. Oxford: University Press, 1990.
21. Coryell W, Endicott J, Maser JD, Keller MB, Leon AC, Akiskal HS. Long-term stability of polarity distinctions in the affective disorders. Am J Psychiatry 1995; 152: 385-90.
22. Kessing LV, Andersen PK, Mortensen PB, Bolwig TG. Recurrence in affective disorder I - a case register study. Br J Psychiatry 1998; 172: 23-8.
23. Burgess S, Geddes J, Hawton K, Townsend E, Jamison K, Goodwin G. Lithium for maintenance treatment of mood disorders (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2002.
24. Winokur G, Tsuang MT. The natural history of mania, depression, and schizophrenia. Washington DC: American Psychiatric Press, 1996.
25. Kessing LV. The effect of the first manic episode in affective disorder - a case register study. J Affect Disord 1999; 53: 233-9.
26. Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Möller H-J, Hirschfeld R. Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J Affect Disord 2000; 59: S5-30.
27. Angst J, Marneros A. Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth. J Affect Disord 2001; 67: 3-19.
28. Rafaelsen OJ. Manic-depressive psychosis or manic-melancholic mode. Dan Med Bull 1974; 21: 81-7.