Forskningstræning for alle læger - også uden for universitetssygehusene

Introduktion: Praktiserende læger er ofte interesseret i at forske, men hæmmes af mangel på tid og uddannelse. Lægerne har også problemer med at tolke andres forskningsresultater. Derfor oprettedes der i Sverige i 1989 et kursus i grundlæggende forskningsmetodologi for praktiserende læger, hvor målgruppen efterhånden blev udvidet til også at omfatte sygehuslæger. Kurserne afholdes decentralt og for tiden seks forskellige steder i det sydlige Sverige samt i Hillerød i Danmark. Formålet med undersøgelsen er at evaluere kurserne som led i et aktionsforskningsprojekt, hvor kurserne tilrettes efter kursusevalueringen.

Materiale og metoder: Kurset består af teori (forelæsninger/øvelser) og praksis (projektarbejde) og forløber over 18 måneder med teoriundervisning ca. seks timer hver måned. Kursusevalueringsskemaerne blev sendt til de 112 læger, som med start i 1997 og 1999 gennemførte kurset. Svarprocenten var 85. Der blev spurgt, om de forskellige målsætninger med kurset var relevante samt om kursisterne mente, at de havde opnået de respektive mål.

Resultater: De oftest oplyste motiver for at gå på kurset var ønsket om at lære kritisk gennemlæsning af videnskabelige studier og at lære at gennemføre egne studier. To af tre kursusdeltagere syntes, at de teoretiske forelæsninger og projektarbejdet havde kompletteret hinanden godt. Deltagerne mente, at målene var yderst relevante, men målopfyldelsen var mindre - mellem 57% og 77%.

Diskussion: Kurset udgør et vigtigt erfaringsmateriale i forbindelse med indførelsen af den nye speciallægeuddannelse i Danmark, hvor alle læger skal gennemføre en specialespecifik forskningstræning svarende til 60 dage indeholdende forskningsmetodologi og projektarbejde under vejledning. Almen medicin har udarbejdet sit forslag til forskningstræning ud fra erfaringerne med disse kurser, og forslaget indgår i målbeskrivelsen i Almen Medicin vedrørende akademikerrollen [1].

Praktiserende læger er ofte interesseret i at forske. De hæmmes først og fremmest af mangel på tid, men også af mangel på uddannelse. Lægerne har problemer med at gennemføre egne forskningsprojekter [2], men også med at tolke andres forskningsrapporter. Hvis større forskningsaktivitet blandt praktiserende læger skal opnås, kræves forbedret videnskabelig træning med personlig vejledning under projektarbejdet og tillige støtte fra universitetsmiljøerne [3]. Også hos de amtsligt ansatte sygehuslæger er behovet for grundlæggende videnskabelig uddannelse stort [4, 5].

Med det formål at give læger inden for primærsektoren
en basal videnskabelig skoling oprettede vi i 1989 et kursus i grundlæggende forskningsmetodologi for alment praktiserende læger i den sydlige sundhedstjenesteregion i Sverige
[6-11, Tabel 1 ]. Efterhånden blev målgruppen udvidet til også at omfatte sygehuslæger og til en vis grad andre erhvervskategorier inden for sundhedssektoren. Indtil 1999 har ca. 340 læger gennemført kurset. Kurserne holdes for tiden seks forskellige steder i det sydlige Sverige, nemlig i Halmstad, Helsingborg, Karlskrona, Kristianstad, Malmö og Växjö, men også i Hillerød i Danmark. Kurset afholdes af den samfundsmedicinske institution i Malmö og strækker sig over tre semestre. Kurset giver 20 universitetspoint, hvoraf halvdelen opnås ved forelæsninger og litteraturstudier og resten ved eget projektarbejde.

Kurserne i Danmark bliver udført med en kursusledelse fra den samfundsmedicinske institution i Malmø ved Lunds Universitet og fra netværkssamarbejdet mellem den decentrale forskningsenhed for almen praksis i Frederiksborg Amt, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet, og Central forskningsenhed for almen praksis, København. Kurset udgør et vigtigt erfaringsmateriale i forbindelse med indførelsen af den nye speciallægeuddannelse i Danmark, hvor alle læger skal gennemføre en specialespecifik forskningstræning svarende til 60 dage indeholdende forskningsmetodologi og projektarbejde under vejledning [12, 13]. Almen medicin har udarbejdet sit forslag til forskningstræning ud fra erfaringerne med disse kurser, og forslaget indgår i målbeskrivelsen i Almen Medicin vedrørende akademikerrollen [1].

Ved årsskiftet 1995-1996 gennemførtes der en enquete blandt de læger, som indtil da havde deltaget i kurserne [7]. Det viste sig, at en tredjedel ville gå videre mod en ph.d.-grad, og at yderligere en tredjedel var interesseret i en videnskabelig grad på mellemniveau. Vi har nu gennemført yderligere to hele kursusforløb, begyndende i hhv. 1997 og 1999.

Det er vigtigt at finde ud af, om den uddannelse, man giver, rent faktisk virker og opfylder de behov, som ikkeforskningstrænede læger har. Formålet med denne undersøgelse er at evaluere kurserne som led i et aktionsforskningsprojekt, hvor kurserne tilrettes efter kursusevalueringen.

Materiale og metoder

Kurset [10] forløber over 18 måneder med teoretisk undervisning ca. seks timer månedlig, heraf 68 timer med forelæsninger og 44 timer med gruppeøvelser/projektseminarer/eksamen. Parallelt hermed forløber eget projektarbejde under vejledning, således at de teoretiske kundskaber umiddelbart tillempes i det praktiske projektarbejde [14].

For at evaluere kurset valgte vi at sende et nykonstrueret kursusevalueringsskema hjem til kursusdeltagerne.

Studiepopulationen var alle de 112 læger, som med start i hhv. 1997 og 1999 gennemførte kurset i grundlæggende forskningsmetodologi. Deltagere fra andre erhvervskategorier ekskluderedes.

I undersøgelsen spurgte vi, ud over om baggrundsoplysninger som alder, køn og speciale, også om motiver for at deltage i kurset. Hver kursusdeltager blev bedt om at angive, om de forskellige målsætninger med kurset var relevante, samt om han/hun mente at have opnået de respektive mål. Vi spurgte også om, og i bekræftende fald, hvor de havde fået publiceret deres projektarbejder, samt om de havde planer om at fortsætte med en formel forskeruddannelse. Der var også mulighed for i et åbent spørgsmål at formulere, hvad man havde oplevet som kursets styrker og svagheder.

Evalueringsskemaerne blev sendt ud i foråret 2002. Svarkuverterne var nummer erede for at kunne afkrydses efterhånden som de kom tilbage, men selve besvarelserne var anonyme. To rykkere blev udsendt med to ugers mellemrum.

Vi fik to skemaer retur på grund af mangelfuld adressering, og den endelige studiepopulation blev 110 læger. Af disse svarede 94, hvilket giver en svarprocent på 85. Det eksterne bortfald bestod af ti mænd og seks kvinder med en gennemsnitsalder på 41 år. Ingen af kursusstederne havde et bortfald, der var større end 25%. Det interne bortfald var for tre fjerdedele af spørgsmålenes vedkommende 0-2 personer per spørgsmål, og det største bortfald på et enkelt spørgsmål var otte personer.

Resultater

Kursusdeltagernes gennemsnitsalder var ved kursusstart 38 år (varierende fra 27 til 56 år). Et flertal af deltagerne (59%) havde gået på kurset under deres speciallægeuddannelse, og de specialeuddannede læger havde i gennemsnit arbejdet ni år som specialister. Halvdelen kom fra specialet almen medicin, mens en fjerdedel var intern medicinere eller kirurger/ortopæder, og en fjerdedel kom fra øvrige specialer.

Det almindeligst givne motiv for at gå på kurset var ønsket om at lære kritisk gennemlæsning af videnskabelige studier respektive at lære at gennemføre egne studier (Tabel 2 ).

Kurset består af en kombination af teori (forelæsninger) og praksis (projektarbejde). Man skal direkte kunne omsætte de teoretiske kundskaber i praksis under projektarbejdet [10]. To af tre kursusdeltagere syntes, at de to dele supplerede hinanden godt.

Det store flertal (92%) havde helt eller delvis kunnet gå til forelæsningerne i deres arbejdstid. Derimod havde halvdelen måttet udføre deres projektarbejde helt uden for arbejdstid, 45% til en vis grad eller i høj grad i arbejdstiden, og kun 3% havde kunnet gøre det helt i arbejdstiden.

Omkring to tredjedele (71%) havde haft en og 23% havde haft flere vejledere. Dog havde 6% af kursusdeltagerne måttet gennemføre projektet på egen hånd. Næsten alle (92%) havde haft post doc.-vejledere, der havde skrevet ph.d. eller disputats, og 62% syntes, at den individuelle vejledning havde fungeret godt.

Videnskontrollen sker dels i form af skriftlig eksamen og dels i form af mundtlige projektseminarer. Tre af fire kursusdeltagere syntes, at den førstnævnte var relevant, mens ni af ti syntes, at de sidstnævnte var relevante.

I et spørgsmål præsenterede vi kursusmålene fra kursusplanen og spurgte, om de havde været relevante, og om man havde opnået dem. Målene er opstillet efter rækkefølgen i forskningsprocessen og begynder således med litteratursøgning og slutter med mundtlig opposition. Deltagerne mente i almindelighed, at målene var yderst relevante, men de mente ikke i samme udstrækning, at de havde opnået målene
(Tabel 3 ).

Af kursusdeltagerne troede 81% (32% helt og 49% delvist), at kurset ville komme dem til nytte i deres kliniske arbejde, mens 47% (23% helt og 24% delvist) troede, at deres chef mente, at kurset ville komme til at være til nytte i det daglige arbejde.

Sammenlagt havde 48 kursusdeltagere (51%) fået publiceret deres projektarbejder, 35 (heraf 14 praktiserende læger) i et internationalt tidsskrift og 13 i et nationalt. Ni kursusdeltagere (fem mænd og fire kvinder) havde indskrevet sig som ph.d.-studerende, og yderligere 17 (11 mænd og seks kvinder) havde planer om at gøre dette. Af disse i alt 26 læger var ni almenmedicinere.

Kursets styrker

Her havde 77 kursusdeltagere valgt at udtale sig med i alt 170 kommentarer. Knap en tredjedel vedrørte forelæsningerne; de havde haft en god bredde, forelæserne havde været engagerede, og man satte pris på, at forelæsningerne havde ligget i arbejdstiden. En fjerdedel af kommentarerne kunne henføres til projektarbejdet; man havde fået kompetent vejledning, man satte pris på kombinationen af teori og praksis, og projektseminarerne havde været en god arbejdsform. Endvidere fremgik det, at kurset havde været en god hjælp i specialeuddannelsens projektarbejde, og at det havde stimuleret til lokal forskning.

Kursets svagheder

Her havde 67 kursusdeltagere valgt at udtale sig med i alt 127 kommentarer. Også her vedrørte en tredjedel af kommentarerne forelæsningerne; man syntes de havde været af svingende kvalitet, og at først og fremmest statistikdelen havde været svær. En fjerdedel af kommentarerne vedrørte tiden; man havde haft svært ved at møde op i arbejdstiden, og projektarbejdet var i for høj grad indrettet på at foregå i fritiden. I øvrigt fremgik det, at man havde haft svært ved at finde engagerede vejledere, og at kvaliteten af vejledningen havde været svingende.

Diskussion

Forskningsinteresserede kolleger findes overalt, ikke kun i universiteternes umiddelbare nærhed [4, 5]. At afholde kurser decentralt giver også disse læger mulighed for at skaffe sig grundlæggende kundskaber i forskningsmetodologi. Nogle kommer herefter til at gå videre med en videregående forskeruddannelse, hvilket dette studie klart viser. Hver tiende kursusdeltager havde indskrevet sig som ph.d.-studerende, og yderligere dobbelt så mange overvejede at gøre det. Disse fund stemmer overens med vore evalueringer af tidligere kursusforløb [7, 11].

For majoriteten af kursusdeltagerne er en ph.d.-uddannelse naturligvis ikke det primære formål med kurset. Ni af ti angav, at de ville lære kritisk læsning af videnskabelige artikler, og måske er dette noget, som bør tilbydes enhver læge i løbet af speciallægeuddannelsen i Sverige [10]; det er et af formålene med forskningstræningen i den nye speciallægeuddannelse i Danmark [12, 13].

Antagelig kræves der bedre kundskaber i videnskabelig metode, for at kvalitetsarbejdet skal fungere i den medicinske hverdag [4], og otte af ti troede, at kurset ville komme dem til nytte i deres kliniske arbejde. At tilstrækkelig tid er en vigtig forudsætning for at kunne udføre forskningsprojekter er tydeligt fremgået, både i denne og tidligere undersøgelser [7, 11, 15].

Hovedformålet med studiet var at finde ud af, hvor godt vore kurser i forskningsmetodologi opfyldte de mål, der var sat for kurset. Generelt kan man drage den slutning, at de opfyldte dem godt. Imidlertid kan man konstatere en vis diskrepans mellem, hvor relevante kursusdeltagerne oplevede visse af de opstillede kompetencemål, og hvor godt de følte, at de havde opnået disse mål i løbet af kurset. Måske ligger det i sagens natur, at man ikke kan nå helt frem i løbet af et relativt kort kursus i netop grundlæggende forskningsmetodologi, men vi bør nok lægge yderligere vægt på de kompetencemål, hvor diskrepansen mellem relevans og målopfyldelse opleves som størst.

Det kompetencemål, som viste størst difference mellem relevans og målopfyldelse var »at læse en artikel kritisk« (31%). Derfor har vi i Danmark udviklet et firedageskursus i kritisk litteraturlæsning, som tilbydes alle praktiserende læger som supplement til kurset i grundlæggende forskningsmetodologi (Tabel 4 ).

Den vigtigste nøgle til fremskridt er og vil fremdeles være, hvor godt det lykkes os at støtte kursusdeltagernes i deres egne projektarbejder. På dette punkt har vi udviklet kurserne gennem årene. I dag kan vi næsten garantere hver kursusdeltager en videnskabeligt skolet vejleder. Desuden følger vi projekternes fremskridt gennem regelmæssigt gentagne gruppeseminarer.

Vi har fortløbende også forsøgt at udvikle forelæsningerne og deres indhold. Blandt andet har vi i det kursusforløb, som startede i 2001, i samarbejde mellem svenske og danske lærere udvide t undervisningen i spørgeskemametode og i kvalitativ forskningsmetode.

Svagheden ved evalueringsskemaerne er, at man ikke sikkert ved, hvor repræsentative de svarende er for alle kursusdeltagerne. Blandt de svarende kan der findes en overvægt af personer, som har en mere positiv indstilling til kurset, som er mere interesserede i forskning, eller som har publiceret i større udstrækning. Den høje svarprocent gør dog, at bortfaldet rimeligvis ikke har kunnet påvirke resultatet i noget nævneværdigt omfang. Vi har i dette studium ikke henvendt os til dem, der af forskellige årsager har forladt kurset før tiden, men det ville naturligvis være interessant også at få oplyst deres synspunkter.

I vort materiale fandt vi ingen signifikante forskelle mellem mænd og kvinder og heller ikke mellem alment praktiserende læger og sygehuslæger, hvilket kan skyldes studiepopulationens begrænsede størrelse. Det er imidlertid planen, at evalueringsskemaet skal anvendes som kursusevaluering i det igangværende og i kommende kursusforløb, hvorfor studiepopulationen efterhånden vil blive større.

Anders Håkansson, Samhällsmedicinska institutionen,
Universitetssjukhuset MAS, S-205 02 Malmö, Sverige.
E-mail: anders.hakansson@smi.mas.lu.se

Antaget den 28. juli 2003.

Universitetssjukhuset MAS, Malmö, Sverige, Lunds Universitet, Samhällsmedicinska Institutionen, Avdelningen för Allmännmedicin,

Almen Medicinsk Forskningsenhed i Frederiksborg Amt, og

Københavns Universitet, Central forskningsenhed for almen praksis og afdeling for almen medicin.