Forvekslinger af lægemidler

Ifølge internationale opgørelser skyldes 8-25% af rapporterede medicineringsfejl forvekslinger mellem lægemidler [1, 2]. Fire procent af de overvågede dispenseringer i Danmark er fejlbehæftede, og heraf kan op til 60% skyldes forvekslinger [3]. Forvekslinger af lægemidler deles op i forvekslinger af lægemiddelnavne og forvekslinger af lægemiddelemballager [2]. Navneforvekslingerne opstår pga. lighed mellem generiske navne eller handelsnavne. Ligheden kan være ortografisk og/eller fonetisk [2]. Ortografisk lighed betyder lighed ved håndskrift, maskinskrift og/eller computertekst. Fonetiske navneforvekslinger sker, fordi to navne lyder ens. Dette er en risiko ved mundtlige ordinationer og ved diktat til båndoptager. Emballageforvekslingerne opstår pga. visuel lighed mellem inderemballager (som ampuller, blisterpakninger og hætteglas), yderemballager (som den æske, inderemballagen ligger i), omhældt medicin (løse plastposer) og ophældt medicin (optrukne sprøjter, væskeblandinger, løse tabletter, dosispakker).

Forvekslinger af lægemidler søges forebygget i godkendelsesprocessen af nye lægemidler.

Handelsnavne på nye lægemidler skal godkendes af sundhedsmyndighederne. For at undgå navneforvekslinger sammenlignes det generiske navn og salgsnavnet med navne på præparater, der allerede er på markedet, hvad enten lægemidler skal godkendes til det danske (gennem Lægemiddelstyrelsen) eller til det europæiske marked gennem den europæiske lægemiddelstyrelse (EMEA). EMEA har en guideline for godkendelse af nye lægemiddelnavne [4].

Lægemiddelpakninger bliver ikke godkendt af myndighederne på samme måde som lægemiddelnavne, men emballagen må ifølge lovgivningen ikke kunne give anledning til forveksling. Efter implementering af patientsikkerhed i Danmark har flere producenter fået pålæg om at ændre emballage [5].

Efter godkendelse af et lægemiddel kan eventuelle problemer med forvekslinger rapporteres i Danmark, i enkelte andre EU-lande og i Nordamerika. Rapporterne danner i Nordamerika grundlag for advarselslister [6]. Lignende lister findes aktuelt ikke i EU. Der findes enkelte eksempler fra USA på ændring af navne som følge af forvekslinger, men ingen fra EU [7].

Formålet med denne artikel er at undersøge omfang, art og følger af lægemiddelforvekslinger, der blev rapporteret på et hospital i Danmark.

Materiale og metoder

Medicineringsfejl, der var rapporteret på Hvidovre Hospital fra 1. januar 2003 til 31. marts 2008, blev gennemlæst, og forvekslingerne blev isoleret. Rapporterne blev kategoriseret som hændelse (fejlen nåede patienten), nærhændelse (fejlen blev opdaget, inden den nående patienten) eller risikoområde (problem som ikke vedrørte en konkret patient).

For at vurdere skade på patienten blev hændelserne kategoriseret som minimal skade (ingen skade), moderat skade (behov for ekstra observation, kan observeres på egen afdeling), betydende skade (behov for intensiv overvågning, akut livreddende behandling el.lign.) eller katastrofal skade (død eller mengrad over 15). Rapporterne blev herefter opdelt i emballageforvekslinger (EF) og navneforvekslinger (NF). EF blev opdelt efter lægemidler, samt hvorvidt der var tale om forkert tilbagelægning, forveksling af lægemidler i originalpakning eller lægemiddel optrukket i sprøjte. NF blev opdelt i fonetiske forvekslinger, ortografiske forvekslinger og kognitive forvekslinger. Kognitive forvekslinger er forvekslinger uden større bogstavlighed, men hvor hjernen snydes - f.eks. fordi det ene navn er markant hyppigere end det andet [2].

Resultater

Vi gennemlæste i alt 1.554 medicineringsfejl og isolerede 115 lægemiddelforvekslinger (Tabel 1 og Tabel 2 ), hvilket svarer til 7% af medicineringsfejlene.

De 115 rapporter vedrører 83 hændelser (72%), 24 nærhændelser (21%) og syv risikoområder (6%).

Rapporterne omfatter 80 EF (70%), 25 NF (22%) og ti forvekslinger, som ikke kunne kategoriseres (8%).

Blandt EF er den største gruppe forvekslinger af insulinpenne (16 rapporter), herefter forveksling af lægemidler, der var trukket op i sprøjte (13 rapporter). I 12 tilfælde blev der taget fejl af emballagen, fordi medicinen var lagt forkert tilbage sammen med andre typer af præparater. Dispenseringsfejlene skyldes primært forkert afkodning af farvekoder og labels såvel ved infusionsvæsker (NaCl- NaK-glukose) som ved lægemidler (insuliner, adrenalin - atropin, adrenalin - lidokain, suxametonium - lidokain). Ved en enkelt hændelse med forveksling mellem insulin og heparin var der stor forskel mellem emballagerne, men lyset i lokalet var nedsat.

Blandt NF er der tre rapporter, som med sikkerhed beskriver fonetisk forveksling (Orap - Orabet, Phenergan - Fenemal og Plendil - Panodil). Forvekslingen mellem Orap og Orabet skete i kommunikationen med patienten, forvekslingen mellem Phenergan og Fenemal skete ved mundtlig overdragelse af information, og forvekslingen mellem Plendil og Panodil skete ved ordination til diktafon/aflytning af bånd. Der er herudover 15 rapporter, hvor der er stor bogstavlighed, og hvor rapporten overvejende tyder på ortografisk forveksling. I fire af disse rapporter er det beskrevet, at der var brugt håndskrift (Imovane - Marevan, Diclodan - Diflucan, Spensatex - Spektramox og Depomedrol - Sulomedrol). For flere af de øvrige rapporter er det karakteristisk, at begge navne eller det ene navn indeholder mere end et ord (Centyl m Kalium - Centyl Mite, Cozaar - Cozaar Comp, Furix - Furix Retard). To rapporter vedrører tvetydige forkortelser: cykloV ment som cyklocapron blev misforstået for cyklofosfamid, og Centyl m Kalium, hvor »m« står for mite eller med. Tre rapporter vedrører kognitive fejl, dvs. fejl hvor man uden markant visuel lighed forveksler to navne: Corodil - Cardil, HUSK - Movicol og Marcumar - Marevan. Materialet indeholdt ingen fejl som følge af forveksling af næste ens generiske navne.

Ingen af rapporterne indeholder katastrofal faktuel patientskade, og kun fem (4%) betydende skade. Disse omhandler: Panodil - Plendil, Innohep - Actrapid, lidokain - adrenalin, suxametonium - lidokain og Risolid - Revia. I den førstnævnte rapport fik en patient ordineret Panodil på et diktatbånd, men sekretæren hører det som - og skriver - Plendil, som ordineres til patienten i ca. halvandet år. I det andet tilfælde forveksledes to hætteglas med Innohep og Actrapid, således at der blev givet Actrapid. Begge hætteglas har gult låg, men ligner i øvrigt ikke hinanden. Hændelsen medførte oveflytning til observation og forebyggende behandling mod hypoglykæmi på intensivafdeling. Tredje rapport er en forveksling mellem adrenalin og lidokain. Adrenalin blev givet subkutant, og patienten måtte efterfølgende overvåges på intensivafdeling. Forvekslingen mellem suxametonium og lidokain medførte, at patienten, som befandt sig på anæstesiafdelingen, kortvarigt måtte respiratorbehandles. Den sidste rapport omhandler indgift af Revia som injektion i stedet for Risolid. Patienten udviklede kulderystelser, øjenflåd og mavesmerter. Patienten behandledes symptomatisk.

Diskussion

Vi fandt 115 lægemiddelforvekslinger, hvilket svarer til 7% af medicineringsfejlene (1.554 i alt). Der er ikke tilstrækkeligt med erfaring til at udtrykke, hvor stor en frekvens forvekslinger normalt udgør i offentlige rapporteringssystemer som det danske. Tidligere studier har opgivet frekvenser på 8-25% i rapporteringssystemer, som alene er målrettet medicineringsfejl [1, 2]. Vores tal ligger dermed relativt lavt. Dette kan forklares ved, at personalet har fokus på andre typer af medicineringsfejl end forvekslinger. Yderligere kan det tænkes, at eksempelvis den lave forekomst af forvekslinger af infusionsposer skyldes, at personalet kun rapporterer samme problem en gang i en afdeling. Endelig kan den relativt lave forekomst skyldes fejlregistrering ved kategorisering af medicineringsfejl. Under alle omstændigheder er fire procent af overvågede dispenseringer behæftede med fejl, og heraf kan op mod 60% skyldes forvekslinger [3].

Materialet er desværre ikke stort nok til at afklare, om der er sket en ændring i mønstret af rapporterede forvekslinger over tid. Projektet indeholder data fra tre år, og der kan naturligvis være sket ændringer i forvekslingerne i denne periode.

Fire procent af forvekslingerne medførte betydende faktuel skade. Alvoren knytter sig til risikoen ved at få en enkelt eller flere doser af det forkert indgivne lægemiddel f.eks. adrenalin eller suxametonium. Seks procent af alle rapporterede medicineringsfejl på hospitalet medførte i 2007 betydende skade.

Navneforvekslinger bør forebygges inden godkendelsen af lægemidler [4]. Mundtlig kommunikation om lægemidler bør begrænses mest muligt, og der bør benyttes gentagelse af ordinationen, dosis og patientidentifikation. [1]. Navneforvekslinger pga. misforstået skrift forebygges ved læselig håndskrift og ved brug af læsevenlige skærmbilleder [1].

De fleste emballageforvekslinger var i vores materiale opstået ved rutinemæssig dispensering. Dette forebygges bedst ved brug af et elektronisk medicinordinationssystem, der er koblet til stregkodekontrol [1]. De forvekslinger, som havde betydende konsekvens for patienten, og som opstod i dispenseringsleddet, skete dog ikke i rutinesammenhæng, men ved akut patientbehandling.

For lægemidler, der skal bruges til akutte situationer, og som ved forkert indgift i små doser kan medføre alvorlig skade, er det derfor stadig vigtigt at have et design af lægemiddelemballagen, som sigter på at forebygge forveksling. Lægemiddelvirksomheden SAD (Amgros I/S, København Ø) har i samarbejde med Dansk selskab for Patientsikkerhed, og designbureauet e-Types udviklet et sådan design [8]. En undersøgelse har vist, at man kan øge hastigheden i afkodningen af ord ved at øge den visuelle forskel mellem bogstavkombinationer i form af intermitterende brug af store bogstaver, dette princip er udnyttet i det nye design fra SAD [8] ligesom andre grafiske forvekslingsforebyggende metoder.

Men også med dette design kan der forekomme forvekslinger. Designet er udviklet, så det har fokus på de mest alvorlige forvekslinger, og man accepterer dermed en vis risiko for forvekslinger af f.eks. infusionsposer uden tilsat lægemiddel. Blandt de fire mest skadelige emballageforvekslinger i vores materiale var to, som efterfølgende har fået nyt design i SAD.

Indkøbspolitikken på hospitalerne er et vigtigt signal til forebyggelse af dispenseringsfejl. Man kan tilstræbe indkøb af enkeltstykpakninger i stedet for 10-dosis-æsker (for at undgå forkert tilbagelægning - effekten af dette er dog ikke afprøvet i større undersøgelser). Hvis forskellige styrker af lægemidler fra samme producent ligner hinanden, kan man tilstræbe at skifte forhandler for den ene styrke, og man kan tilstræbe at købe lægemidler med stregkoder på inderemballagen. Fravalg af nye lægemidler, der har navnelighed med eksisterende lægemidler, kan bruges til at reducere risikoen for navneforvekslinger. Den enkelte institution har naturligvis også et ansvar for at sikre lys og ro i dispenseringsrummet, politikker for tilbagelægning af lægemidler, for mærkning og placering af optrukne sprøjter, og for indkøb af elektroniske medicinmoduler, som er brugervenlige.

Der findes kun mindre danske beskrivelser af navne- og emballageforvekslinger [9], og der foreligger ingen samlet liste over kendte forvekslingsproblemer. Lægemiddelstyrelsen har i 2008 offentliggjort konklusionerne fra en undersøgelse af forvekslinger [10]. Man beskriver her kort, at samme start, slutning og bogstavhøjde kan give anledning til navneforvekslinger. Der nævnes kun en konkret forveksling nemlig: Cardil og Corodil. Lægemiddelstyrelsens offentliggørelse af sine analyser må ses som et vigtigt skridt på vejen til at få øget medicinalindustriens fokus på området.

Alvoren ved forvekslingerne knytter sig til risikoen ved lægemiddlet f.eks. adrenalin eller suxametonium. Der findes på nuværende tidspunkt ikke en samlende og fyldestgørende optegnelse over lægemidler med særlig risiko for forveksling, der kan få alvorlige konsekvenser i Danmark. Offentligt tilgængelige optegnelser over forvekslinger og detaljerede analyser, der viser, hvorfor pakninger og navne giver anledning til forvekslinger, er et nødvendigt skridt mod øget forebyggelse af medicinforvekslinger.

Annemarie Hellebek, Administrationen, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: annemarie.hellebek@dadlnet.dk

Antaget: 27. januar 2009

Interessekonflikter: Ingen

1. Cohen M (Ed). Medication Errors. Washington, DC: American Pharmacists Association, 2nd Edition, 2007.
2. Lambert BL, Lin SJ, Tan H. Designing safe drug names. Drug Saf 2005;28:495-512.
3. Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Errors in the medication process - frequency, type and potential. Int J Qual Saf Health care 2005;17:15-22.
4. Guideline on the acceptability of invented names. Revision 5 2007. www.emea.europa.eu/pdfs/human/regaffair/032898en.pdf (9. februar 2009).
5. Dansk Patientsikkerhedsdatabase, årsrapport 2007 DPSD.
6. Tips for using USP's similar names list. Practitioners reporting news, 31 August 2004. www.usp.org/hqi/practitionerPrograms/newsletters/practitionerReportingN… (9. februar 2009).
7. SAD præparaterne får nye etiketter. www.amgros.dk/Sider/Design.aspx (9 . februar 2009).
8. Filik R, Purdy K, Gale A et al. Labeling of medicines and patient safety: evaluating methods of reducing drug name confusion. Hum Fac Ergo Soc 48;1:39-47.
9. Knudsen P, Herborg H, Knudsen M et al. Apotekernes forebyggelse af fejl - Kortlægning og aggregerede Kerneårsagsanalyser. Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 2005. www.apotekerforeningen.dk/pdf/forebyggelse/tekniskrapport_col.pdf (9. februar 2009).
10. Fokus på patientsikkerhed og forebyggelse af medicineringsfejl. Lægemiddelstyrelsen, 2008. www.laegemiddelstyrelsen.dk/1024/visLSArtikel.asp?artikelID=13062 (9. februar 2009).