Forvekslingsindgreb: forekomst og forebyggelse

Introduktion: I artiklen illustreres, hvorledes rapporter om utilsigtede hændelser kan medføre konkrete ændringer i en organisation. Med udgangspunkt i rapporter om forvekslingskirurgi beskrives en metode til forebyggelse og dens implementering i H:S.

Materiale og metoder: H:S' database for rapportering af utilsigtede hændelser, Patientforsikringen og internationale kilder blev afsøgt for at estimere omfanget af forvekslingskirurgi. En amerikansk udviklet metode til forebyggelse af forvekslingskirurgi blev under betegnelsen De fem Trin bearbejdet til danske forhold og pilottestet i H:S. I maj 2005 blev den sammen med en oplysningskampagne introduceret i organisationen.

Resultater: Forvekslingsindgreb er sjældne hændelser: Rapporter om utilsigtede hændelser viser, at forvekslingskirurgi i H:S forekommer ved ca. 1:32.500 kirurgiske indgreb. Internationalt estimeres forvekslingsindgreb at finde sted ved mellem 1:30.000 og 1:15.000 indgreb. Der blev i H:S gennemført kerneårsagsanalyse på syv hændelser. Analyserne afdækkede et behov for bl.a. kirurgens medvirken til identifikation af patienten inden operation og en generelt mere struktureret kommunikation mellem medlemmer af operationshold. Det skønnes, at brugen af De fem Trin vil kunne afhjælpe disse problemer.

Konklusion: Ingen af trinene i De fem Trin er i sig selv nye eller epokegørende. Det afgørende er systematiseringen af identifikationsprocessen og af kommunikationen i operationsholdet. Proceduren er ikke forbundet med et øget resurseforbrug, men er udtryk for en ændring i kultur og tænkemåde. Metoden kan implementeres bredt på hospitaler i Danmark. Forvekslingsindgreb er sjældne, men alvorlige hændelser. I artiklen gennemgås resultater af kerneårsagsanalyser efter rapporter om forvekslingsindgreb i H:S. Analyserne viser behov for forbedret og struktureret kommunikation og identifikation af patienter i forbindelse med operative indgreb. En metode til forebyggelse af forvekslinger gennemgås, og det beskrives, hvordan den er implementeret i H:S.

I Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) indførte man i 2002 »Handlingsplan for håndtering af utilsigtede hændelser«. Den indeholdt bl.a. obligatorisk rapportering af utilsigtede hændelser. Formålet med denne artikel er at illustrere, hvorledes disse rapporter blev anvendt til at gennemføre ændringer i organisationen. Med udgangspunkt i rapporter om forvekslingskirurgi og -indgreb samt yderligere data, der belyser forekomsten heraf, gennemgås årsager og en forebyggelsesmetode, som den er anvendt i H:S.

Forekomst

Forvekslingsindgreb (Tabel 1 ) er sjældne, men tilbagevendende hændelser, der kan være traumatiserende for både den patient, der udsættes for det, og den kirurg, der udfører indgrebet. Det er vanskeligt nøjagtigt at opgøre incidensen af forvekslingsindgreb. Hyppigheden hvormed forvekslingskirurgi rapporteres til forskellige rapporteringssystemer, kendes derfor ikke med sikkerhed, men det skønnes at være fra færre end 5% [1] til 20-30% af hændelserne [2]. De følgende angivelser er derfor sandsynligvis et udtryk for minimumsincidenser.

I perioden fra januar 2002 til december 2004 indkom der i H:S 12 rapporter om forvekslingsindgreb. Heraf blev fem forhindret inden incision, men efter afdækning eller anæstesi. Der udføres årligt ca. 130.000 indgreb i H:S. Det giver en incidens af rapporterede forvekslinger på ca. 1:32.500. Der blev gennemført kerneårsagsanalyse (Tabel 2 ) på syv af de 12 forløb. Resultaterne heraf er vist i Tabel 3 .

Siden den 1. januar 2004 har lov om patientsikkerhed forpligtet sundhedspersonale til at rapportere om utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (www. dpsd. dk), og der blev i 2004 hertil rapporteret om ni tilfælde af forvekslingskirurgi [3] ud over de hændelser, der blev rapporteret i H:S.

En anden måde at estimere forekomsten af forvekslingsindgreb i Danmark på, er at sætte antallet af sager om forvekslingsindgreb anmeldt til Patientforsikringen i relation til antallet af operative indgreb rapporteret til Landspatientregisteret. Også her er der sandsynligvis tale om et underestimat, da ikke alle patienter, der oplever forvekslingsindgreb vælger at anmelde indgrebet til Patientforsikringen. Patientforsikringen har registreret 127 sager om operation på »forkert side eller forkert niveau« fra 1997 til 2003. Idet niveauforveksling er en anden type forveksling end forveksling af patient, side eller indgreb, og disse således må forebygges med andre midler, kan der ekskluderes 70 tilfælde, der omhandler forveksling af niveau ved indgreb på columna, rygmarv eller nerverødder [4, 5]. Der resterer herefter 57 sager, der omhandler forveksling af patient, side eller indgreb. Inddeles disse efter kirurgisk speciale eller anatomisk lokalisation, ses der en fordeling som i Figur 1 og Figur 2 . Da mange af forvekslingsindgrebene blot er forekommet en gang i perioden, er det ikke muligt meningsfuldt at estimere incidensen af forskellige forvekslingstyper. For diagnostiske og terapeutiske artroskopier findes der dog data om ni forvekslinger. Sættes dette tal i forhold til Landspatientregisterets data om antallet af operative indgreb på knæ (110.627), fås en incidens af forvekslingsindgreb på 1:12.292. Vælger man at sætte det samlede antal ortopædkirurgiske forvekslinger i relation til alle ortopædkirurgiske indgreb (fraset indgreb på columna), bliver incidensen 1:41.379. Ser man på tallet for neurokirurgiske operationer (fraset operationer på nerverødder og rygmarv) blev der i perioden foretaget 72.151 indgreb med i alt ni tilfælde af forveksling, hvilket svarer til en samlet incidens af forvekslingsindgreb ved neurokirurgiske indgreb på 1:8017.

Der findes også udenlandske kilder, der kan anvendes til at anslå omfanget af forvekslinger: I en spørgeskemaundersøgelse blandt amerikanske håndkirurger [6] påviste man, at 21% mindst en gang i deres karriere havde udført et forvekslingsindgreb, og at andre 16% havde haft en nærhændelse. Resultaterne af undersøgelsen estimerede incidensen af forvekslingsindgreb til ca. 1:30.000. En arbejdsgruppe under de amerikanske ortopædkirurgers videnskabelige selskab anslog ud fra ekstrapolering af forsikringsoplysninger, at en ortopædkirurg i løbet af en 35-årig karriere har en risiko på 25% for at foretage et forvekslingsindgreb [7]. Der er ikke fundet danske data på området.

Årsager

Af de 12 rapporter om forvekslingskirurgiske indgreb, der er indkommet i H:S, blev der gennemført kerneårsagsanalyse [8] af de syv. Kerneårsagernes forekomst i de syv analyser ses i Tabel 3. Ved samtlige kerneårsagsanalyser blev der som handlingsplan foreslået en forbedret identifikation og markering af operationsstedet forud for operationen.

Forebyggelse
Metode

På baggrund af rapporterne og kerneårsagsanalyserne besluttede man i H:S Enhed for Patientsikkerhed at afprøve en allerede kendt metode til forebyggelse af forvekslingskirurgi udviklet af den amerikanske hospitalskæde Veterans Affairs (VA) kaldet mark the right site. Data fra VA's egne 70 kerneårsagsanalyser har vist, at mindst 85% af forvekslingerne kunne være undgået ved gennemførelse af 4-5 trin, mens kun omkring 20% kunne forhindres ved gennemførelse af et trin alene [9, 10]. Metoden bygger på allerede kendte rutiner, der integreres til en sammenhæng (Tabel 4 ):

• En aktiv verifikation af patient, indgrebstype og -sted

• Markering af det rette operationssted

• Timeout umiddelbart før proceduren

En vigtig del af processen er, at både operationsholdet og så vidt muligt også patienten eller pårørende deltager aktivt.

H:S Enhed for Patientsikkerhed tilpassede proceduren til danske forhold. På dansk kom proceduren til at hedde De fem Trin.

Efter en pilottest, der involverede fem kirurgiske og anæstesiologiske afdelinger på tre H:S-hospitaler (Tabel 5 ) indførte man på hospitalerne i H:S De fem Trin som obligatorisk element ved alle operationer fra den 1. maj 2005. Indførelsen af proceduren blev markeret med en kampagne (Tabel 6 ). For at monitorere effekten af kampagnen, blev der forudgående udsendt et elektronisk spørgeskema til 65 kirurger, anæstesiologer og ledende sygeplejersker i operationsafsnittene. Formålet var at opsamle information dels om kendskab til og anvendelse af De fem Trin, dels om kendskab til forvekslingsindgreb og eventuelle problemer med anvendelse af metoden. Resultaterne vil blive sammenholdt med resultaterne fra en identisk undersøgelse, der foretages efter et år. I alt har 41 (63%) besvaret spørgeskemaet: Samtlige angiver at kende metoden. 3% oplyser, at De fem Trin inden kampagnen altid er blevet anvendt på deres afdeling eller operationsgang. 75% angiver, at metoden anvendes nogle gange, mens 22% angiver, at metoden sjældent eller aldrig anvendes.

Otte deltagere angav at have kendskab til eller at have hørt om forvekslingsindgreb inden for det seneste år. Seks havde kendskab til nærhændelser, dvs. hændelser, der blev afværget i sidste øjeblik. Heraf angav fire, at de fandt det sandsynligt, at brugen af De fem Trin afværgede hændelsen.

Der blev fundet to tilfælde af forvekslingskirurgi, som ikke tidligere var kendt via rapporteringssystemet. Kampagnen vil endvidere blive monitoreret ved at følge antallet af rapporter af forvekslingskirurgiske indgreb i H:S rapporteringssystem.

Diskussion

Nationale og internationale data bekræfter, at forvekslingskirurgi er et sjældent forekommende, men tilbagevendende problem. Data fra Patientforsikringen må betragtes med det betydelige forbehold, at patientens opfattelse af forvekslingen har indflydelse på, hvorvidt forvekslingen rapporteres. Man kan således forestille sig, at den højere estimerede incidens af forvekslinger inden for det neurokirurgiske speciale skyldes, at patienterne betragter dette som mere uacceptabelt end forveksling i ortopædkirurgien. Der er dog ikke tvivl om, at de estimerede incidenser af forvekslingsindgreb er minimumstal, da ikke alle tilfælde fører til anmeldelse og ansøgning om erstatning.

Overføres incidensen af forvekslingsindgreb i H:S til nationale forhold, hvor der årligt gennemføres ca. 755.000 operationer (2002) [11], kan det estimeres, at der årligt forekommer minimum 25 forvekslingsindgreb i Danmark.

Artiklen indeholder et eksempel på de ændringer i en organisation, som rapporter af utilsigtede hændelser kan medføre. Syv af 12 rapporter medførte kerneårsagsanalyser, der afdækkede de væsentligste problemstillinger i de forløb, der førte til forvekslingsindgreb. Kerneårsagerne afslørede et behov for koordination i operationsholdet. Derfor besluttede man i H:S at afprøve en metode til forebyggelse af forvekslingskirurgi, mark the right site - på dansk De fem Trin, der på en enkel måde standardiserer allerede kendte sikkerhedsprocedurer, hvorved forvekslinger undgås. Ingen af trinene er i sig selv nye eller epokegørende, men systematiseringen af identifikationsprocessen og kommunikationen i operationsteamet kan styrke sikkerheden. Behovet herfor kan illustreres af følgende eksempel: Personalet på en gennemsnitlig dansk operationsgang med ti kirurger, ti anæstesiologer, ti operationssygeplejersker, ti anæstesisygeplejersker og ti operationsassistenter kan teoretisk sammensættes i operationshold a fem på 100.000 forskellige måder.

Pilottesten af De fem Trin viste, at særligt det femte trin, time out, har karakter af en præoperativ briefing og bidrager til at give operationspersonalet gensidig indsigt og holdånd. Procedurens sikkerhed (forebyggelse af mindst 85% af forvekslingsindgrebene) og de ved pilottesten indhøstede erfaringer om, at De fem Trin ikke er forbundet med et væsentligt øget tids- eller resurseforbrug, men i højere grad er et udtryk for indførelse af en tænkemåde og en sikkerhedskultur, førte til, at H:S Direktionen besluttede at indføre proceduren i hele H:S. Indførelsen af De fem Trin i H:S blev markeret med en kampagne. De fem Trin erstatter ikke afdelingernes allerede indarbejdede sikkerhedsprocedurer. Metoden kan uden de store ændringer indføres på hospitaler i resten af landet. Nye procedurer medfører ofte en umiddelbar skepsis eller modstand. Dette gælder også indførelsen af De fem Trin. Modstanden har været udtalt på to områder. Dels fandt man på nogle afdelinger, at der ikke var behov for en ny procedure, dels fandt nogle kirurger det kunstigt at lave et egentligt timeout- tegn. Omvendt har der været stor ledelsesopbakning bag den tv ærgående vejledning, og samtidig har de indrapporterede hændelser og analyser bidraget til forståelsen af, at denne type hændelse under bestemte omstændigheder kan indtræffe på alle afdelinger.

Konklusion

Forvekslingsindgreb er sjældne utilsigtede hændelser. Kerneårsagsanalyser af forvekslingsindgreb i H:S afslørede et behov for koordination i operationsteamet. Artiklen gennemgår en procedure, De fem Trin, der systematiserer allerede kendte sikkerhedsrutiner og med et begrænset tids- og resurseforbrug kan forhindre hovedparten af alle forvekslingsindgreb. En pilotafprøvning af De fem Trin i H:S viste, at patienter og personale var tilfredse med proceduren. H:S har fra den 1. maj 2005 indført De fem Trin som standard ved alle invasive indgreb.

Beth Lilja Pedersen, H:S Enhed for Patientsikkerhed, Afsnit 423, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: beth.lilja@hh.hosp.dk

Antaget: 9. januar 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet